可即时监测压力式双腔气管导管在老年开胸手术患者围术期应用的临床观查

张秋雷，刘琦然，周升柱，张　奇，岳　静，刘国梁，路　畅，王泽平，刘铁成*

(1.吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041；2.延边大学医疗系2012级，吉林 延吉133000；

3.吉林省肿瘤医院 麻醉科，吉林 长春130012)



可即时监测压力式双腔气管导管在老年开胸手术患者围术期应用的临床观查

张秋雷1，刘琦然2，周升柱1，张奇3，岳静1，刘国梁1，路畅1，王泽平1，刘铁成1*

(1.吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041；2.延边大学医疗系2012级，吉林 延吉133000；

3.吉林省肿瘤医院 麻醉科，吉林 长春130012)

摘要：目的探讨可即时监测压力式双腔气管导管在老年开胸手术患者围术期的应用是否具有优越性。方法选择拟于全身麻醉下行双腔气管导管插管的开胸手术的老年病人60例，ASA Ⅱ-Ⅲ 级，采用随机数字表法分为可即时监测压力式双腔气管导管组( 实验组，A组)和普通双腔管组(对照组，B组)，每组30例。结果两组患者一般资料的比较中差异无统计学意义(P>0.05)； T2及T6两时点B组患者MAP升高的幅度明显高于A组(P<0.05)，T6时点B组HR升高较A组明显(P<0.05)，两组患者T1-T6时点的SpO2、PetCO2值与T0时点比较无显著统计学意义(P>0.05)；B组术中发生气道峰压 >30 cmH20的患者例数显著高于A组 (P<0.05)；麻醉后24 h B组与A组比较气管内径较麻醉前变小更显著(P<0.05)；B组发生声带麻痹的患者例数明显多于A组(P<0.05)。结论可即时监测压力式双腔气管导管可以安全、有效地应用于行开胸手术的老年患者，术中无发生气管破裂者，术后气管狭窄等并发症少见。

关键词：可即时监测压力式气管导管；开胸手术；气道峰压

(ChinJLabDiagn,2016,20:0231)

随着全身麻醉气管插管术在外科手术领域的应用增多，全身麻醉俨然已成为当今更安全、更稳定的麻醉方法之一。但因行气管导管插管操作，随之而来的气道并发症也逐渐增多[1]，尤其是需要行双腔气管导管插管术的开胸手术病人，严重者甚至发生气管狭窄、气管破裂[2]，严重危害医疗安全。因此，研发一种能够及时、有效监测充气套囊对气道压力的装置，有助于减少插管期间气道并发症的发生，既保障患者围术期安全，又为双腔气管插管术操作提供科学的技术支持。

1材料与方法

1.1一般资料选择拟行开胸手术的65-80岁老年患者60例。ASAⅡ-Ⅲ级，随机分为2组,实验组(A组)：应用可即时监测压力式双腔气管导管，对照组(B组)：应用普通双腔气管导管组(Covidien IIc)，每组30例。皆为经口明视插管，气管导管套囊均为高容低压型。所选试验对象均为手术时间超过5小时者，术前与患者充分告知该实验相关步骤，取得患者理解与同意，并签署知情同意书。病例入选标准：①术前阅读患者后前位X线胸片，头颈部及气管解剖形态无异常者②术前评估改良Mallampati气道分级为Ⅰ-Ⅱ级者③患者一般状态尚可，术前常规检查肝肾功能无异常，无严重心脏疾病④无药物过敏史⑤无异常手术麻醉史者。麻醉机为Drager Primus，监护仪为PHILIPS MP70。

1.2麻醉方法

患者入室即开通静脉通路，连接监护仪监测平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度等。行有创动脉穿刺及测压，两组患者均采取相同的麻醉诱导和维持方案。麻醉诱导:静注咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、芬太尼3-4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。经口明视下气管插管，经纤维支气管镜(OLYMPUS)调整双腔气管导管至恰当位置后行机械通气，常规行中心静脉穿刺。术中持续输注丙泊酚和瑞芬太尼作为麻醉维持用药，并间断追加芬太尼和肌松药。在诱导后、翻身摆体位后、插管后1 h、插管后3 h、插管后5 h分别校正导管气囊内压力：A组以压力达到两压力指示区域之间为宜，B组通过临床经验以指感法判断气囊压力，套囊内注入以通气过程中不漏气时的最小气量为标准。所有患者在术毕均苏醒完全后拔管，且拔管前常规给予阿托品、新斯的明以拮抗残余肌松药的作用，给予氟马西尼拮抗苯二氮卓类药物的残余作用。

1.3观察指标

(1)诱导前(T0)、插管后5 min(T1)、翻身侧卧位(T2)、插管后1 h(T3)、插管后3 h(T4)、插管后5 h(T5)、翻身仰卧位(T6)，分别测定两组患者在以上不同时间点的MAP、 HR、SpO2及PetCO2。

(2)记录术中呛咳、喉痉挛、气道漏气、气道峰压Paw>30 cmH20等并发症的发生情况。

(3)分别于麻醉前及麻醉后24小时查看患者后前位X线胸片，平锁骨水平即声门下测定气管内径，以判断有无气管黏膜压迫致气管狭窄者。

(4)记录术后6 h、12 h、24 h、48 h患者发生咽喉痛、声音嘶哑、声带麻痹等不良反应的情况。

2结果

2.1两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间、失血量的比较中差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

±s)

2.2两组患者于T0-T6时点MAP、HR、SpO2、PetCO2的变化 (详见图1-3。)插管后5 min(T1)两组患者MAP均较诱导前(T0)明显降低，翻身侧卧位后(T2)及翻身仰卧位(T6)两个时点两组患者MAP均有升高，且B组升高的幅度明显高于A组(P<0.05)见图1。

T1时刻HR与T0时刻比较明显降低，T2时刻B组患者HR较T1时刻升高显著，T6时刻与A组比较，B组患者的HR升高明显(见图2)。

两组患者在T1-T6时点的SpO2及PetCO2值与T0比较无显著统计学差异(P>0.05)。见图3。

2.3两组患者术中并发症的发生情况见表2。

B组术中发生呛咳、喉痉挛及气道漏气者多于A组，且B组术中发生气道峰压 >30 cmH20的患者例数显著高于A组 (P<0.05)。

图1　两组患者T0-T6时点MAP的变化

图2　两组患者T0-T6时点HR的变化

图3　两组患者T0-T6时点SpO2、PetCO2的变化

组别例数呛咳喉痉挛气道漏气Paw>30cmH20A组302(6.7%)003(10%)B组304(13.3%)2(6.7%)3(10%)7(23.3%)

2.4两组患者于麻醉前及麻醉后24 h声门下气管内径的变化见图4。

麻醉前两组患者声门下气管内径的测量无显著的统计学差异(P>0.05)。麻醉后24 h两组患者的气管内径较麻醉前均有变小，B组较A组变化更显著(P<0.05)。

2.5两组在术后发生咽喉痛、声音嘶哑、声带麻痹的患者例数的比较见表3。

两组术后发生咽喉痛的患者均为3例，发生声音嘶哑者B组多于A组。B组发生声带麻痹的患者例数明显多于A组(P<0.05)。

图4　麻醉前及麻醉后24小时声门下气管内径的测定结果

时间点咽喉痛A组B组声音嘶哑A组B组声带麻痹A组B组术后6h332402术后12h121201术后24h110001术后48h010000

3讨论

近年来随着工业化的快速发展，人们的生活环境面临着日益严峻的考验，在我国以肺部肿瘤为首的呼吸系统疾病对人类健康造成诸多困扰，治疗以肿瘤切除术为主。随着胸腔手术的发展，要求术中将两肺分隔从而能够进行单肺通气，而双腔气管插管术是大多数胸科手术病人首选的肺分隔技术。全麻下气管插管机械通气期间，导管套囊有助于气道的封闭、固定导管提高气道密闭性、避免口咽腔内分泌物以及因反流误吸产生的胃内容物等进入气管及下级气道，能够保证良好的肺通气并降低呼吸道并发症的发生率[3]。而对导管套囊内压力进行监测的方法经历了多年的演变，包括(1)指感法 凭经验用手指感觉导管外压力指示小气囊以判断套囊压力[4](2)最小封闭压力法 在套囊内注入最小量的气体以求达到最佳的气道封闭 (3)气囊测压表法 利用专用测压表测定气囊内压力 (4)可即时监测压力式气管导管。本研究中比较了新近研发的可即时监测压力式双腔气管导管和传统指感法校正套囊内压力在临床研究中的应用。

本试验研究结果显示两组患者的年龄、性别、身高、体重、手术时间、失血量的比较无显著的统计学差异(P>0.05)。由此可以排除因个体差异、尤其是手术时间过长导致的气管导管对气管黏膜的影响。 插管后5 min两组患者MAP、HR均较诱导前明显降低，说明全麻后达到一定麻醉深度，循环稳定。Vyas D等人建议临床上应该以经常性监测套囊压力为宜。而且套囊内压力受到多因素的影响，其中包括导管类型及型号、注气量、患者体位的改变、导管留置时间等[5]。在翻身摆体位即T2、T6两时点两组患者MAP、HR均有升高，且B组升高的幅度明显高于A组，说明体位的变化会影响气管导管气囊内压力，甚至改变气管导管在支气管及主气道的位置，从而造成对循环的影响。Efrati S1[6]等通过体外模拟实验研究证实：持续的气囊压力监测有助于判断吸气峰压上升和气管导管梗阻发生的情况和原因的分析，从而有助于避免导管梗阻的发生。T1-T6时点两组患者的SpO2、PetCO2值与T0比较无显著统计学差异(P>0.05)，说明术中两组患者在诱导后、翻身摆体位后、插管后1 h、插管后3 h、插管后5 h分别通过不同方式校正导管气囊内压力可以确保患者的通气和氧合，无气道梗阻发生，确保了手术的顺利进行。长期带管或长时间手术者，随时间延长套囊内压力会逐渐降低，因此做到套囊内压力的即时监测，使套囊内压力维持最佳水平可防止术中导管漏气的发生，对长时间留置导管者意义重大。Morris LG1等人通过比较两种不同的气囊压力监测方法，强调了长期带管者进行导管气囊压力监测的重要性[7]，同时Guyton[8]等人证实即使套囊充盈良好、压力适中，但吸气峰压过高仍会导致呼吸道粘膜受压、缺血甚至坏死，还提示导管可能插入位置过深，亦使气道及肺泡扩张的压力升高甚至导致气胸、纵膈气肿等气压伤的发生。对本研究术中并发症的比较中发现：B组术中发生呛咳、喉痉挛及气道漏气者多于A组，且B组术中发生气道峰压 >30 cmH20的患者例数显著高于A组(P<0.05)，说明可即时监测压力式双腔气管导管与传统指感法校正套囊压力相比具有更确切的气道密闭性，发生呛咳、喉痉挛等气道应激反应的情况更少见，同时有助于减少围术期呼吸机相关性肺损伤的发生率。

曾有案例报道：即使短时手术，但导管选择上内径过粗、吸气峰压过高、围术期管理不善等都有可能导致声门下黏膜缺血、水肿、坏死，从而导致通气不足、反流、误吸等诸多气道并发症[9]。本研究中麻醉前及麻醉后24小时查看患者X线胸片，在平锁骨水平测定患者声门下气管内径值显示：麻醉后24 h A组、B组患者的气管内径均较麻醉前变小，说明行气管插管后，导管套囊或多或少的均会对气管黏膜、管壁造成影响。但B组较A组变化更显著(P<0.05)，说明新型的可即时监测压力式双腔气管导管可很大程度上减少套囊压力过大对气管壁粘膜的压迫及由此导致的气道破裂、术后气道狭窄等。全麻气管内插管时导管对环杓关节的接触、拔管时未充分放尽套囊内气体以及插管操作粗暴等，可能造成关节囊松弛、滑液增多、关节囊积血和运动功能障碍，进而导致声带运动不良和声音嘶哑等气道并发症[10]。曾有人证实全麻后咽喉痛、声音嘶哑、一过性声带麻痹等气道并发症可能与术中气管导管的气囊压迫有关[11]。对本研究中术后并发症的比较示：咽喉痛在两组均有发生，B组中发生声音嘶哑者较A组多，同时B组中发生声带麻痹的患者例数明显多于A组(P<0.05)。进一步说明了可即时监测压力式气管导管对气道产生的不良影响更少。

综上所述，可即时监测压力式双腔气管导管作为新型气管导管，可即时显示充气套囊压力，术中对循环影响轻微，可减少气管破裂等气道不良反应的发生，可安全有效地应用于行开胸手术的老年患者，值得在临床上应用和推广。

参考文献：

[1]Chen EH,Logman ZM,Glass PS,et al.A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation;a review of literature and causualities[J].Anesth Analg,2001,93(5):1270.

[2]黄才耀,林青山.双腔气管插管致气管破裂一例.临床麻醉学杂志，2006,22(12):964-965.

[3]Efrati S,Deutsch I,Antonelli M,et al.Ventilator-associated pneu-monia:current status and future recommendations[J].J Clin Monit Comput.2010,24(2):161.

[4]Wujtewicz MA,Sawicka W,Owczuk R,et al.Tracheal tube cuff pressure depends on the anaesthesiologist's experience.A follow-up study[J].Anestezjol Intens Ter，2009,41(4):205.

[5]Vyas D,Inweregbu K,Pittard A.Measurement of Tracheal Tube Cuff Pressure in Critical Care[J].Anaesthesia.2002,57(3):275.

[6]Efrati S1,Deutsch I,Gurman GM,et al.Tracheal pressure and endotracheal tube obstruction can be detected by continuous cuff pressure monitoring:in vitro pilot study.Intensive Care Med.2010,36(6):984.

[7]Morris LG1,Zoumalan RA,Roccaforte JD,et al.Monitoring tracheal tube cuff pressures in the intensive care unit:a comparison of digital palpation and manometry.Ann Otol Rhinol Laryngol，2007,16(9):639.

[8]Guyton DC,Barlow MR.Influence of Airway Pressure on Minimum Occlusive Endotracheal Tube Cuff Pressure[J].Crit Care Med，1997,25(1):91.

[9]Silva MJ,Aparicio J,Mota T,et al.Ischemic subglottic damage fol-lowing a short-time intubation[J].Eur J Emerg Med，2008,15(6):351.

[10]Paulsen FP1,Jungmann K,Tillmann BN.The cricoarytenoid joint capsule and its relevance to endotracheal intubation.Anesth Analg.2000,90(1):180.

[11]Mandoe H,Nikolajsen L,Lintrup U,et al.Sore throat after endotracheal intubation.Anesth Analg.1992,74:897.

Clinical observation of real-time monitoring of pressure type Endotracheal tube on the application of perioperative period in elderly patients with thoracotomy surgeryZHANGQiu-lei1,LIUQi-ran2,ZHOUSheng-zhu1,etal.(1.2ndHospitalofJilinUniversity,Changchun130041,China；2.YanbianUniversityofClinicalGrade2012，Yanji133000,China;3.TumorHospitalofJilinProvince,Changchun130012,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the advantage of real-time monitoring of pressure type endotracheal tube on the application of perioperative period in elderly patients with thoracotomy surgery.MethodsScheduled for elective radical operation for thoracotomy surgery,sixty elderly patients were randomized into two groups (n=30 each),ASA grade Ⅱ-Ⅲ,such as real-time monitoring of pressure type endotracheal tube group (group A) and ordinary double lumen tube group(group B).Resultsthere were no significant differences between the two groups of patients with general information(P>0.05);The patients in group B with MAP elevated significantly higher than that in group A at T2 and T6(P<0.05),HR of patients in group B increased obviously than in group A at T6(P<0.05),the comparison of SpO2and PetCO2in two groups at T1-T6 have no significant statistical significance with T0 point(P>0.05);the number of patients with airway peak pressure >30 cmH20 in group B was more than group A(P<0.05);The pipe diameter of two groups in 24 h after anesthesia were smaller than preanesthesia and the pipe diameter of group B was significantly smaller compared with group A;the patients of vocal cord paralysis in group B were significantly more than those in group A (P<0.05).Conclusionelderly patients with monitoring pressure immediately type endotracheal tube can be safely,effectively applied to thoracotomy surgery,without the occurrence of tracheal rupture during operation,the postoperative complications such as tracheal stenosis were rarely.

Key words:real-time monitoring of pressure type endotracheal tube,thoracotomy surgery；peak airway pressure

(收稿日期：2015-07-18)

文献标识码：A

中图分类号：R614.2

文章编号：1007-4287(2016)02-0231-05

*通讯作者

基金项目：吉林省科技厅社会发展重点项目(20110439)