经方治疗杂病临床验案举隅

陈卫

【摘 要】 《伤寒杂病论》是一部重要的中医经典著作，通过对经典的不断学习，从临床中来到临床中去，笔者也有了诸多体会，特向大家介绍。在临床上要用好经方，就要熟读理解原文，抓住主症，掌握病机，注意合方，根据所伴病症灵活加减。

【关键词】 经方；临床应用；心得体会

【中图分类号】R249.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）22-0036-02

《伤寒杂病论》是一部重要的经典著作，一千七百多年以来，一直对中医临床各科起着重要的指导作用，故被后世医家视为“众法之宗，群方之祖”。自清代，仲景方逐渐被奉为“经方”，本人在不断的临证学习中，也略有体会，现以病案介绍如下。

1 临床验案

1.1 失眠案 李某某，女，62岁，2013年3月25日，因“失眠1年余”就诊。患者自一年前，因情志不畅而失眠，常夜不能寐，平素头晕不适，心烦易怒，胸脘痞闷，需服安定片方能入睡，睡4～5个小时即醒，纳可，无口干，无口苦，二便自调，舌苔黄腻，质红，脉浮滑。方以酸枣仁汤加味治之，并嘱停用安定。处方如下：酸枣仁30g，知母15g，生地15g，川芎15g，茯苓10g，远志12g，夜交藤30g，龙骨30g。五付水煎服，1次/日。药后诉效不佳，仍失眠，心烦，胸脘痞闷，苔脉无明显变化。更方以小陷胸汤为主：黄连6g，半夏15g，全瓜蒌30g，珍珠母30g，生地15g，厚朴15g。五剂水煎服，1次/日。药后心烦大减，胸脘痞闷已无，睡前不需服用安定，舌苔黄腻渐化，仍以上方续服10余剂，随访半年，睡眠仍好。

按：患者初诊时，予酸枣仁汤为主加安神定志药物，效不佳，后以小陷胸汤为主而取良效。病人以失眠为主诉，伴有心烦易怒，胸脘痞闷，舌苔黄腻，脉浮滑。辨证当属痰热内郁，上扰心神。《伤寒论》第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。小结胸证是热实结胸轻证，其病机为邪热内陷，与痰饮互结于心下，是方以黄连之苦寒，清泄心下之热；半夏辛温化痰散结，瓜蒌甘寒滑润，清热涤痰开结。三药配伍，具辛开苦降，清热化痰开结之功。而酸枣仁汤所治失眠病机为虚，气血亏虚者用之常可获得良效。小陷胸汤的应用并不限于小结胸证，凡胸膈满闷、心下痞满，按之心下痛者，病机属痰热互结心下，即可用之。

1.2 眩晕案 董某，女，17岁，2013年10月因“头晕恶心三天”就诊。患者三天前无明显诱因头晕，视物旋转，不能睁眼。经西医予以盐酸他司汀、丹参注射液等药物应用，效果不佳。刻症：头晕，行走不稳，晕重时有视物旋转，恶心，出汗，休息后可缓解，口干不欲饮，纳可，二便自调，平时月经量偏少，经前腹痛，色黯，有少量血块，舌质黯红，苔薄白，脉细弦。遂以桂枝茯苓丸改丸为汤，处方如下：桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g。三剂水煎服。三天后复诊，诉头晕较前明显好转，微感头昏，嘱其服用半月。服药后已无任何不适，痛经亦愈。

按：此患者以头晕为主诉，平时却有痛经等瘀血内阻的症状，辨证属内有瘀血，水气上冲，治宜活血化瘀，平冲降逆。桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药各等分研末，炼蜜和丸，食前服用。原方用于妇人素有癥病，孕后漏下不止之证，笔者常改丸为汤，或用原方，或略有加减，或与他方合方，治疗内科、妇科疾病。方中桂枝能利血脉，且平冲降逆；茯苓渗湿利水，补脾安神；桃仁，丹皮均活血祛瘀；丹皮还可清瘀血久郁所化之热；芍药养血和营，又祛瘀血，且可治腹痛。诸药合用，功效主要是化瘀消癥。故虽为治妇人癥病所设，然在临床中所遇瘀血为主的证候，或伴有水气上冲者均可选用[1]，且常获良效。

1.3 头晕案 梁某，女，58岁，2014年03月因“头晕，乏力半月余”就诊。患者自半月前出现头晕，乏力，在我院内科住院治疗，颅脑CT示：两侧基底节区腔隙性脑梗。予血塞通、胞磷胆碱钠等药物治疗，效果不佳，出院后要求中医治疗。刻诊：头晕，头昏，精神不振，常喜卧，心烦易怒，口干，微口苦，夜寐不安，周身酸痛，颈部僵硬，坐卧不宁，纳呆，二便尚可，舌苔薄白，质暗红，脉细弦。辨证为太阳、少阳、少阴并病，方选柴胡加龙骨牡蛎汤合葛根汤合麻黄附子细辛汤，处方如下：柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，桂枝15g，茯苓15g，龙骨15g，牡蛎15g，大黄3g，葛根20g，麻黄6g，白芍15g，甘草10g，附子6g，细辛6g，红枣15g，生姜10g。服五剂药后复诊，患者头晕头昏较前明显好转，精神转振，其余诸症皆有减轻，继续以此方加减调理，治疗半月后诉已无不适。数月后带其女儿就诊，诉精神好，睡眠正常，亦不烦躁。

按：此患者症状复杂，有虚有实，寒热错杂。其头晕头昏，口干口苦，心烦易怒，夜寐不安，脉弦，当属少阳病。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，即“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，方证相应，故选柴胡加龙骨牡蛎汤，以和解少阳；其症状又见周身酸痛，颈部僵硬等太阳经症状，方选葛根汤；患者还具有精神不振，常喜卧，脉细等少阴症，方选麻黄附子细辛汤。三方合用达到了和解少阳，疏解表阳，温通少阴的作用。在临床中，我们亦常遇到患者有两经或三经合病、并病的情况。仔细分析患者症状，合理选择方药，进行不同经方的组合，即能达到预期效果。

1.4 高脂血症案 患者庞某，男，52岁，2014年07月因“高脂血症要求中医治疗”就诊。患者平素嗜酒喜烟，形体肥胖，此次体检测甘油三酯6.2mmol/L，总胆固醇：7.1mmol/L，谷氨酰转移酶162U/L。患者要求中医药治疗，诉平时无明显头晕，无胸闷、心悸，活动后常气短，饮食尚可，面色红赤，常有口臭，晨起小便色黄，气味重，大便日行2～3次，溏薄，进食油腻或生冷之物易腹泻，晨起喉中有痰，晚间睡眠喉中有痰鸣声，时有口干苦，舌苔薄黄腻质黯红，脉弦滑。嘱其戒烟酒，少食油腻生冷食物。方选大柴胡汤合连理汤加味。处方如下：柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，枳实15g，生白芍15g，大黄3g，黄连5g，苍术15g干姜10g，党参15g，桔梗10g，生薏仁25g，垂盆草30g，厚朴15g，杏仁12g，甘草6g。服药一周后即大小便明显好转，喉中痰鸣减轻。此方略有加减，服用近2月，后复查血脂、肝功能均已恢复正常，体重减轻，气短、痰鸣渐消。

按：大柴胡汤在《伤寒论》103条、165条、136条都有论述，其主治少阳不和，阳明里实，此患者有口干苦为少阳之症，却无腑实之阳明证，但考虑其平素嗜酒喜烟，形体肥胖，口臭面红，故判断其有热毒内蕴，符合165条“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之”。用大柴胡汤清腑泻热。患者平时即大便溏薄，食冷加重，属太阴病，故又选连理汤，如果仅有清腑，必然腹泻更甚，二方合用，共奏和解少阳，温补太阴，清泄阳明之功。患者喉中痰鸣，气短，以桔梗甘草汤加厚朴杏仁，祛痰平喘，终获良效。此病例既有六经辨证的结果，又考虑了痰的致病因素，二者结合，方得全面。

2 临床体会

《伤寒杂病论》是中医四大经费之一，通过不断的学习，对仲景《伤寒论》《金匮要略》的理解进一步加深，并在自身对经方的临床使用中，常体会到仲景方的配伍严谨，疗效十分显著，现分享如下。

2.1 认真读原文，结合临床实际分析原文 《伤寒论》和《金匮要略》是临床运用经方的圭臬，就像是一条条经线和纬线，既各成体系，又相互交织，只有熟读或背诵原文才能对仲景辩证论治理论的本义有正确的理解，对仲景方有全面的认识。

2.2 抓主症，握病机，灵活运用经方 熟读了经方，在临床上要熟练使用经方，还要抓住主症，掌握病机。例如本文例1和例2都是抓住了主要病机而获得了好的效果。例3和例4则注意了经方的合方。另外，仲景大都用药简单，却常因剂量变化或一味药的变化，而所治病机、主症皆发生变化。这也需要我们在临床之时在忠于原方的基础上，根据相关病症灵活加减。

2.3 参考注释，多读病案 后世的伤寒学者和经方临床家颇多，远有许叔微、方有执、成无己、喻嘉言、柯韵伯、尤在泾等，近有曹颖甫、恽铁樵、刘渡舟、胡希恕、岳美忠、冯世伦等都是擅长使用经方的中医大家。研读他们的医案及对原文的解读注释，对我们如何运用经方都会有很多点拨、指引的作用。

参考文献

[1]胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京：学苑出版社，2012：408-410.

（收稿日期：2015.08.14）