围手术期电子护理记录单的设计与应用

杨平

(遵义市第一人民医院护理部，贵州 遵义 563000)



围手术期电子护理记录单的设计与应用

杨平

(遵义市第一人民医院护理部，贵州 遵义 563000)

围手术期； 电子护理记录单； 设计； 应用

护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。围手术期护理是护士为手术患者提供的包括手术前、手术中和手术后三个阶段的护理服务，而围手术期护理记录单则是护士对围手术期患者实施全面、护理过程的原始文字记载，是最重要的医学法律文书。目前，对围手术期患者的护理和观察记录是病房和手术室使用不同的记录单来分别完成，存在患者治疗、手术等信息缺乏连贯性，患者安全未得到有效保障、医师采集患者病情信息时要翻阅多张护理记录单，导致人力、时间等资源的浪费。将护士的工作时间真正用于护理患者，是实施护理电子病历的目标[1]。我院自2013年将围手术期电子护理记录单运用于临床17个手术科室，得到医师和护士的一致认可，现报告如下。

1 护理记录单的设计

1.1 设计依据 在遵循相关法律、法规的前提下，按照国家卫计委简化护理记录，减少护士书写时间要求，结合《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)和卫计委《患者目标管理》、《医疗质量万里行检查标准》、《三级医院优质护理评价细则》及贵州省卫计委制定的《护理文件书写规范》中相关要求。

1.2 记录单内容 围手术期电子护理记录单包括术前评估、手术当天记录、手术中评估、手术后评估、专科特殊记录、术后访视、出院指导和手术交接记录。术前评估包括手术日期、术前诊断、手术类型、拟麻醉方式、术前准备和术前访视；手术当天记录包括入手术室前的生命体征、术前各种准备完成情况和停手术原因；手术中评估包括麻醉方式、手术方式、静脉穿刺部位、体位、使用抗生素及再次使用抗生素情况，使用等离子、超声刀和电刀情况，负极板粘贴的部位、粘贴部位皮肤情况，使用充气式止血带情况，术中冰冻切片情况，标本类型，标本去向；手术后评估包括返回病房时间、返回时生命体征、卧位、疼痛评估、切口敷料、管道护理、安全告知和专科指导；专科特殊记录是根据各专科的观察和护理重点设有中心静脉压、脑压监测记录，肢端血运、运动、感觉情况记录等；术后访视包括精神状态、皮肤情况、体温、切口恢复情况、征求意见、访视时间；出院指导包括功能锻炼、饮食、服药、随诊、出院时间；手术交接记录包括术前手术患者交接(入室方式、特殊人群、意识、皮肤情况、输液情况、输液局部情况、输血情况、有无引流管、有无药品、交接时间)和术后手术患者交接(术后去向、术后生命体征、意识、皮肤状况、输液情况、输液局部情况、术中输液总量、输血情况、引流管种类、切口敷料、患者物品、交接时间)。所有项目后都有需要观察和护理的内容，护士只需在护理记录单上相应内容前选择即可，部分特殊情况则自行输入文字描述。

2 护理记录单的使用流程与优点

2.1 使用流程 书写者输入工号和密码打开护士工作站，选定床号姓名后，点击“护理病历”界面，界面显示有各种护理记录单，护士点击新增“围手术期护理记录单”，则护理记录单生成。表格自动生成患者的基本信息(床号、姓名、性别、诊断、住院号)，病房和手术室护士根据患者情况实时动态记录，根据实际情况自由选择，完成记录后签名自动生成。如病历需要修改，修改后将保留所有的修改痕迹及详细信息。

2.2 优点 (1)围手术期电子版记录内容为文字描述，表格清晰、整洁，有利于手术医师、麻醉医师、病房护士和手术室护士在短时间内了解患者术前准备完成情况、患者术中情况以及术后情况，使整个医疗护理工作更加快捷。(2)护理记录单按照先后顺序，能直观动态地反映病情变化及采取的护理措施，使护理工作更加条理化，体现为患者提供全面连续无缝隙的护理服务。(3)护理记录单显示交接时的意识、皮肤情况、输液情况、输液局部情况、输血情况、有无引流管、有无药品和交接时间等，有效地杜绝了交接的遗漏。此外，还对年轻护士起到良好的引导作用，确保患者交接安全，更好地执行手术安全核查制度，使护理工作得到相互监督和促进。(4)护士在书写记录时只需对内容进行选择，给临床工作带来极大方便。节省了护士书写护理记录的时间，符合国家卫计委要求的简化护理记录，减少护士书写时间要求。(5)护理部和科室质量控制小组可随时对每份病历实时监控，随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题及时反馈和整改，有效提升了医院护理质量管理水平，确保患者的安全。

3 结 果

围手术期电子护理记录单的设计与应用使整个护理工作更加便捷，更加规范化和科学化，有效地杜绝和降低了交接的遗漏和差错的发生。使用前护士书写护理记录时间平均每个患者由30 min下降至15 min，大大提高了工作效率，节约了人力;同时也提升了护理管理水平，能随时任意地进行护理病历书写质量的监控和抽查。围手术期电子护理记录单的设计与应用具有较好的临床实践意义并为信息化的护理管理及质量监控系统创造了条件，最终为通过规范护士执业行为最大限度地保障患者安全。

4 讨 论

护理病历是医疗文书的重要组成部分，不仅反映了护士对患者病情观察的记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平[2]。护理记录的内容是医师了解患者的病情进展、进行明确诊断并制订和调整治疗方案的重要参考依据，标准、完整的医疗护理记录体现理论在实践中的具体运用，是最好的教学资料，也是科研的重要资料；同时，也为流行病学研究、传染病管理和防病调查等提供了统计学方面的资料。另外医疗与护理记录是具有法律效应的文件，因此，规范、完整、准确、精细、便捷的医疗护理记录一定程度上反映了一个医院的医疗护理质量。围手术期护理记录单的设计能体现以患者为中心的优质护理服务理念，将患者的心理评估、宗教信仰、术前术后访视、术前准备情况、术中病情观察、术后观察重点、患者交接安全等均纳入在记录单中，使患者信息更具连贯性和准确性，确保了患者医疗护理安全。使护理工作更加规范化、科学化、精细化，体现了为患者提供全面、全程、连续的医疗护理服务过程。

[1] 章雅杰，陈君英，钟初雷. 护理电子病历书写效率调查分析[J].中华护理杂志，2008,43(3)：258-259.

[2] 姚蕴伍. 护理管理与临床护理技术规范[M]．杭州：浙江大学出版社，2004：79-85.

遵义市科技局项目[遵市科合社字(2013)7号]

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