经后路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效分析

汪涛 唐先红 潘选平 王启跃

(黔西南州州中医院骨科医院外五科，贵州 兴义 562400)



经后路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效分析

汪涛 唐先红 潘选平 王启跃

(黔西南州州中医院骨科医院外五科，贵州 兴义 562400)

胸腰椎骨折； 后路椎弓根钉内固定； 临床疗效

在胸腰椎骨折的治疗中，螺钉自椎弓根进入，穿过椎体至前柱，并通过钉棒系统达到固定三柱的目的，用以恢复骨折椎稳定性，限制骨折微动，促进骨折愈合。其恢复椎体高度及生理弯曲弧度，复位移位骨折的解剖结构，配合后路减压，可有效解除脊髓压迫，为脊髓损伤恢复创造可能性，为日后康复锻炼提供机会。我院自2013年1月至2014年12月对28例胸腰椎骨折行经后路切开复位、椎管减压、椎弓根螺钉内固定、植骨融合取得满意疗效，现报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例，男19例，女9例；年龄19～60岁，平均38.5岁，受伤至手术时间4 h至6 d，平均2.8 d，受伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤7例，重物砸伤3例。损伤部位：T101例，T113例，T128例；L19例，L23例，L32例；T12L12例。损伤类型：压缩型骨折14例，爆裂型骨折11例，骨折型脱位3例。脊髓神经损伤ASIA分类：A级3例，B级4例，C级7例，D级6例，E级8例；根据Denis 分型，压缩性骨折16例，屈曲牵张型骨折4例，爆裂性骨折8例。入院后常规行胸腰椎DR片、CT平扫+三维重建检查。脊髓有损伤椎管有占位常规行MRI检查。椎体前柱高度丢失26%～85%，平均丢失55.5%；后凸Cobb角—12°～35°，平均12.1°；椎管骨块侵入，占椎管矢状径20%～96%，平均58%。

1.2 诊断要点 有外伤史，腰背部疼痛，活动受限，屈曲及转侧受限，局部压痛、叩痛或放射痛，脊柱生理曲度改变，X线及CT检查示胸腰椎骨折或脱位及其类型。MRI可清楚显示硬膜囊或神经根受压情况。

1.3 手术方法 气管内插管全麻，俯卧位，胸部和两侧髂部垫高，避免腹部受压，减少术中椎管内静脉出血。以伤椎为中心，取后正中线为切口，以能暴露伤椎及上下邻椎为度。切开皮肤皮下及腰背筋膜，向两侧推开骶棘肌及横突外缘，充分显露上下邻椎椎板及小关节突。先在上下邻椎各植入两枚椎弓根钉，再根据情况在伤椎植入一枚椎弓根钉，后行椎板或全椎板减压以减少出血，在C臂透视下使用撑开器和加压器使骨折复位，必要时结合牵引及摇手术床辅助复位；进行椎板减压后安放连接杆，再探查椎管内受压情况，仍有骨块压迫硬膜者，用神经探子将骨块复位或取出。必要时用鹅眉凿凿除，个别胸段患者需凿除部分伤椎椎弓根，从侧前方探查。从而使椎管彻底减压，取髂骨或咬除的棘突、椎板骨质行小关节及横突后外侧植骨。留置引流管后关闭切口。术后严格卧床，抗感染脱水营养神经及促进骨折愈合等治疗，卧床期间行主动或被动双侧踝关节背伸跖屈运动及双下肢直腿抬高练习，4～8周后腰围保护下开始活动。

2 结 果

28例患者均获随访，随访时间6～24个月。26例复位良好，固定稳定，脊柱融合成功，2例骨折复位不满意。所有患者术后无脊髓损伤加重及感染等并发症，未见钉、棒弯曲、断裂及松动等内固定失效。脊髓神经功能恢复情况按ASIA法除2例A级无恢复外，其他级别有1～3级的恢复。

3 讨 论

3.1 胸腰椎骨折手术适应证的选择 胸腰椎骨折手术治疗的主要目的一是彻底减压，为神经功能的恢复创造必要条件；二是骨折复位内固定，植骨融合，重建脊柱稳定性。对于合并不完全性脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂型骨折，积极采用手术内固定治疗已达成共识[1]。对于无神经压迫症状的椎体爆裂型骨折，以往多采用非手术治疗。由于爆裂型骨折的椎体中柱遭到破坏，脊柱失去了原有的稳定性，随着脊柱负重，伤椎发生楔变，导致局部后凸畸形和晚期胸腰背部疼痛的情况时有发生。同时不稳定脊柱的局部软组织代偿性增生易导致神经组织受压。上述情况尽管在伤后早期并不存在，但这种潜在的脊柱不稳定和迟发性神经损伤大多是导致后期陈旧性脊柱骨折手术治疗的主要原因。因此，对无神经压迫症状的椎体爆裂型骨折患者积极的手术治疗是预防晚期并发症的有效方法。此外对于合并完全性脊髓损伤的胸腰椎骨折，手术虽解决不了神经功能的恢复，但能恢复脊柱正常形态，提供坚强内固定，重建脊柱稳定性，即使神经功能无任何恢复，却缩短了卧床时间，早日行残余功能锻炼，避免长期卧床并发症，大多患者后来都能依靠轮椅基本实现生活自理。因此对于合并完全性脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，积极的手术治疗能显著提高患者的生活质量。胸腰椎压缩性骨折如果椎体高度丢失超过1/3，也应积极手术治疗，恢复椎体高度，否则晚期也会遗留后凸畸形、胸腰背部疼痛或迟发性神经损伤可能。

3.2 胸腰椎骨折的手术入路 前路减压内固定可直接减压，去除致压物，进行椎体融合，恢复脊柱的稳定性。但前路手术切口长，出血多，创伤大，技术要求高，由于解剖的比邻关系，操作难度大，风险高。在一般基层医院很难完成。后路经椎弓根内固定术则具有以下优点：(1)入路简单、创伤小、出血少。(2)同时固定前中后三柱，达到三维矫形和固定的功能，力学性能优越，对以往认为难以复位的骨折，大多数均可做到解剖复位。(3)固定方式为短节段固定，避免长段脊柱融合对活动度的影响。(4)在损伤早期校正脊柱前后移位和后突畸形。(5)可同时行椎板减压和经椎管侧前方行椎体后方减压。 (6)操作方便，显露充分，安全性高。因此对于L1以下的骨折，因椎管内为马尾神经，对牵拉有一定耐受，后路减压比较简单、安全，虽不易直接彻底去除前方致压物，但能通过椎弓根侧前方减压，仍能达到满意效果。对于T12L1及以上节段骨折，因椎管内为脊髓圆锥，功能重要，对牵拉敏感，应严格掌握后路减压手术指征。若后纵韧带完整，骨折块无翻转，或脊髓前后方均受到压迫，行后路手术比较适宜。单纯椎管前方占位，骨块明显翻转脱出，估计后路器械撑开后难以复位的，应行前路减压，此外受伤超过2周的陈旧性胸腰椎骨折，也以选择前路减压为宜[2]。

3.3 椎弓根内固定技术的远期疗效评价 椎弓根内固定技术通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，从而起到锚固的作用。这种锚固强度足以保证通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒(板)之间的撑开、加压等作用力，是三维矫正和坚强内固定，恢复脊柱正常排列，同时最大程度地保留了脊柱的活动阶段，这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能达到的。采用椎弓根内固定技术治疗胸腰椎骨折，可以通过纵向撑开作用，恢复椎体高度，同时由于复位过程中前纵韧带的紧张而使突入椎管内的骨块复位，达到减压目的。有学者对比研究了使用和不使用椎弓根内固定技术的临床效果，术后椎弓根内固定组的升级功能改善率、脊柱活动改善率、胸腰背部疼痛改善率、脊柱融合率均远远优于非椎弓根内固定组。本组28例获随访病例中，26例神经功能达到1～3级的恢复，26例骨折术后顺利融合，少数融合失败为早期病例，由于椎弓根植入位置不当或植骨不充分造成。

总之，经后路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，手术入路简单，复位效果好，可提供短节段脊柱内固定，固定牢固，临床疗效满意，脊柱融合率高[3]。是脊柱后路固定的一种较好的手术方法。只要严格掌握手术适应证，术后注意护理，避免过早负重活动，防止并发证，经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎不稳定骨折是一种安全、有效的方法。

[1] 胡华，叶辛，于建农.胸腰椎骨折的手术治疗进展[J].医学综述,2009,15(4):579-582.

[2] 韦良臣，尹庆水，吴增辉，等.后路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2003，9(6)：494-496.

[3] 徐德兴，沈靖南.后路短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折41例[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2010，2(2)：156-158.

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