椎体成形术在下腰椎体压缩性骨折根性痛中的应用

王大寿 贺纯静 吴黔鸣 陈艳 张亮 罗金玉 孙文阳名 康兴国

(1.贵州省骨科医院疼痛科，贵州 贵阳 550002 ；2.贵州省人民医院疼痛科，贵州 贵阳 550002)



椎体成形术在下腰椎体压缩性骨折根性痛中的应用

王大寿1贺纯静2△吴黔鸣1陈艳1张亮1罗金玉1孙文阳名1康兴国2

(1.贵州省骨科医院疼痛科，贵州 贵阳 550002 ；2.贵州省人民医院疼痛科，贵州 贵阳 550002)

骨质疏松症； L3～5椎体压缩性骨折； 根性痛； 椎体成形术； VAS； ODI

椎体成形术能有效地缓解骨质疏松椎体压缩性骨折所致腰背痛1-5,提高患者的生活质量，对于L3～4，L5椎体压缩性骨折，由于L3～5椎间盘和L5S1椎间盘在这3个节段是椎间盘膨出、突出的好发部位，导致根性疼痛，故对这类患者行椎体成形术往往较慎重,我们对部分此类患者行椎体成形术疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2008年12月至2015年12月收治骨质疏松症椎体压缩性骨折下肢根性痛25例患者，共37椎体。男13例，女12例，L3椎体单一压缩骨折8例，L4椎体单一压缩性骨折4例，L5椎体压缩性骨折1例，L3、L5同时骨折3例，L4、L5同时骨折1例，L3、L4椎体骨折8例，年龄63～90岁，平均75岁。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:经双能X线查骨密度T<-2.5，心功能Ⅱ级，肺功能中度气道阻塞，Child-pughB级以下，肾功能肌酐200 μmol/L以下，俯卧时间>30 min。排除标准:继发骨质疏松、肿瘤骨转移、心肝肺肾功能不能满足上诉条件者，俯卧时间<30 min。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物及器械 阿仑膦酸钠，利多卡因注射液，维生素B12注射液，复方当归注射液，伊痛舒注射液，龙冠椎体成形术系统，聚甲基丙烯酸甲酯，C型臂X光机。

1.3.2 常规治疗方法 阿仑膦酸钠 70 mg 每周1次，腰大肌间沟阻滞，每日1次(0.5利多卡因注射液+0.5 mg维生素B12注射液+4 mL复方当归注射液+4 mL伊痛舒注射液共20 mL)

1.3.3 手术方法 L3～4椎体成形术：患者取俯卧位，在C臂透视引导下双侧经椎弓根穿刺。予1%利多卡因注射液5 mL行椎弓根外侧为穿刺点局部麻醉， 持2.5 mm椎体斜面穿刺针沿穿刺点进入椎弓根， 穿刺针保持正位约75～80°，侧位在刚进入椎体后缘进针延长线能较好的通过椎体狭窄部位到达椎体前中1/3部位或最狭窄的部位。正位穿刺针投影刚到达椎弓根内侧缘，反复正侧位透视到达理想穿刺部位后，正位两穿刺针达到或接近棘突中点位置。将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥调和至拉丝期以1 mL环柄注射器注入，在持续侧位透视下加压注射，当骨水泥影接近椎体后缘时停止注射。如注射过程中出现外溢则立即停止，缓慢插入针芯后拔针后局部压迫。局部以无菌敷贴覆盖。观察患者无下肢症状及呼吸不适症状后返回病房。术后卧床6 h。

L5椎体成形术：患者俯卧位，C型臂透视下选椎弓根投影外上方为穿刺点，予1%利多卡因注射液5 mL行穿刺点局部麻醉， 持2.5 mm椎体斜面穿刺针沿穿刺点进入椎弓根， 穿刺针保持正位约70～75° ，侧位在刚进入椎体后缘进针延长线能较好的通过椎体狭窄部位到达椎体前中1/3部位或最狭窄的部位。正位穿刺针投影刚到达椎弓根内侧缘。反复正侧位透视到达理想穿刺部位后，正位两穿刺针接近棘突中点位置。按L3～4椎体注射骨水泥。

1.3.4 术后处理 术后2 h内监护SpO2，BP及ECG，2 h后护腰下床活动，术后第1天予七叶皂苷钠10 mg每天1次，减轻术后炎症水肿。术后第2天继续行腰大肌间沟阻滞，观察1周病情稳定后出院。

1.4 观察指标

住院天数、出院时VAS评分，随访3、6个月患椎体的高度、邻近椎体压缩的发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0软件统计，统计学数值以平均值±标准差表示。配对t检验评估术前与术后VAS和ODI改变情况，A组与B组的比较采用独立样本t检验。P<0．05为差异有统计学意义 。

2 结 果

25例患者手术成功率100%，术后疼痛缓解率100%，注射骨水泥4～6 mL，平均4.8 mL。骨水泥沿最胖静脉渗漏1例，椎间盘渗漏2例。无椎管内骨水泥渗漏的发生。骨水泥渗漏发生率12%。平均住院时间为(10±2.5) d，术前、术后1周及1个月VAS评分为(7.2±1.2)，(2±1.5)，(1.5±1.2)分，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.01)，术前ODI、术后7 d、1个月、6个月分别为(78.5±12.2),(35.2±7.6),(16.2±4.3)分,术后各时点较术前明显降低，差异有统计学意(P<0.01)。3个月随访椎体高度无改变，无邻近椎体压缩性骨折，6个月随访椎体高度仍无改变。

3 讨 论

椎体压缩性骨折引起疼痛的原因：(1)脊柱的稳定性破坏导致脊柱两侧的肌肉挛缩,局部血供障碍，致痛物质堆积。(2)骨折的椎体承重能力下降，不能承载椎体的重量。(3)骨折后局部出血、水肿和骨折刺激分布于椎体的神经,其中椎体后缘以窦椎神经为主，椎体前脊神经后支为主，导致腰背疼痛，体位改变明显，甚至出现痉挛痛、抽搐痛。下腰椎的下半部分参与了椎间孔的组成，轻微及上半部分椎体压缩性骨折一般不累积椎间隙，不导致椎间孔的狭窄，故对脊神经前支无直接影响；下半部及严重椎体压缩性骨折将影响椎间孔的高度。由于老年人群的下腰椎退变较为明显，严重退变的椎间盘导致椎间隙狭窄，这就出现了椎间孔潜在狭窄，如这时发生下位腰椎椎体压缩性骨折，势必加重椎间孔的狭窄，导致根性下肢疼痛。再有椎体压缩性骨折后刺激窦椎神经和脊神经后支，反射性引起脊神经前支痛，椎体压缩性骨折引起根性疼痛的确切原因不清楚7-8。从本研究可以看出，椎体成形术可较好的缓解患者的根性下肢痛症状，且维持到术后6个月仍稳定，这与国内在胸腰椎椎体成形术的疗效一致。在下腰椎，由于椎体也有一部分维持了椎间孔的高度，尤其是椎体下部，在椎体成形术后，一方面保持甚至部分恢复了椎体的高度，尤其是新鲜椎体压缩性骨折，恢复的可能性更大，椎间孔的高度有一定恢复，对神经根的刺激作用呈几何放大。另一方面，骨水泥注入后，在椎体内发热，对与骨水泥直接接触的神经起到破坏作用，对骨水泥周围的组织起到热疗的作用，对神经起到调理作用，阻断了反射性的脊神经前支痛，也缓解了椎体压缩性骨折所致的根性痛。但由于老年患者骨质疏松椎体压缩性骨折的同时多合并有椎间盘膨(突)出，黄韧带肥厚所致的椎管狭窄，这与椎体压缩性骨折所致根性疼痛有叠加，甚至区分困难，我们必须严格区分，否则可能会增加手术风险增加患者痛苦。

笔记认为可从以下几方面鉴别：(1)疼痛发生的时间：椎体压缩性骨折引起疼痛往往较急，有外伤史，椎管狭窄是间断、慢性疼痛。(2)疼痛的程度：骨折引起的疼痛较重，与体位改变有关，椎管狭窄引起的疼痛与行走有关，卧床体位改变影响不大。(3)体查：骨折部位有叩痛、压痛、翻身拾物试验阳性，椎管狭窄体征较少。(4)影像学：MRI显示骨折部分有水肿，椎管狭窄相对较轻，部分老年患者甚至无狭窄。由于下腰椎较宽大，椎弓根定位清晰，并发症相对较少，骨水泥渗漏的发生率也较文献9-10报道低。

总之，严格区分椎体压缩性骨折与椎管狭窄所致根性痛，掌握适应证，椎体成形术可较好的缓解骨质疏松并L3～5椎体压缩性骨折所致根性疼痛，且较安全。由于本组例数较少，观察时间短，一些潜在的问题可能未发现，需要增加观察例数和时间明确。

[1] Sang Sik Choi MD, WonSeok Hur MD, JaeJin Lee MD,et al.Repeat Vertebroplasty for the Subsequent Refracture of Procedured Vertebra. Korean J Pain，2013，26(1): 94-97.

[2] Casey Young，Peter L，Munk Manraj K，et al.Treatment of severe vertebral body compression fractures with percutaneous vertebroplasty.Skeletal Radiol,2011,40:1531-1536.

[3] Chia-Wei Yu, Ming-Kai Hsieh, Lih-Huei Chen, et al.Percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures.BMC Surgery,2014, 14:3.

[4] Kim DJ, Kim TW, Park KH,et al.The proper volume and distribution of cement augmentation on percutaneous vertebroplasty. J Korean Neurosurg Soc,2010,48: 125-128,7-8.

[5] Marc J,Nieuwenhuijse MD,Arian R,et al.Percutaneous Vertebroplasty in very severe osteoporotic vertebral compression fractures:feasible and beneficial.J Vasc Interv Radiol,2011,22:1017-1023.

[6] 陈孝平.外科学(下).北京：人民卫生出版社，2011：1042-1048.

[7] Larry T， Nickell MD, William G，et al.Kummell disease.Proc (Bayl Univ Med Cent),2013,26(3):300-301.

[8] 马海强，卢俊范，谭磊,等.椎体成形术研究最新进展.中国矫形外科杂志, 2013, 21：1841-1843.

[9] 郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术灾难性并发症-骨水泥渗漏及其预防. 中华医学杂志，2006，86：3027-3030.

[10] 何仕诚， 牛焕章， 邓钢,等.经皮椎体成形术和后凸成形术并发症的对比分析, 介入放射学杂志，2005，14(3)：317-320.

卫生部医药卫生科技发展中心基金资助项目(w2014zt341)

R683

B

1000-744X(2016)10-1054-02

2016-08-30)

△通信作者，E-mail：hcj777330@163.com