紫杉醇联合奈达铂同步调强放疗治疗术后食管鳞癌的效果和安全性分析

王能超 何志杰 张涛 王晓敏 王丽霞 朱青山 赵一电 周福有

(河南科技大学第四附属医院/安阳市肿瘤医院 放疗科 河南 安阳 455000)



紫杉醇联合奈达铂同步调强放疗治疗术后食管鳞癌的效果和安全性分析

王能超 何志杰 张涛 王晓敏 王丽霞 朱青山 赵一电 周福有

(河南科技大学第四附属医院/安阳市肿瘤医院 放疗科 河南 安阳 455000)

目的 探讨紫杉醇联合奈达铂同步调强放疗治疗术后食管鳞癌的效果和安全性。方法 选取2009年10月至2013年10月河南科技大学第四附属医院收治的根治术后行放疗联合化疗治疗的61例患者，术后病理为Ⅱ～Ⅲ期，放疗剂量为50.4 Gy/28F，5次/周，同期给予紫杉醇联合奈达铂化疗2个周期。不良反应评价采用CTCAE4.0标准，采用kaplan-meier法计算生存率及局部控制率。结果 患者中位生存时间为44.2个月，1、3、5年生存率分别为91%、57%、38%，总复发率为44%。29例(47%)患者发生Ⅲ级放化疗毒副反应，主要为白细胞减少、血小板减少、放射性食管炎和呕吐。结论 IMRT同步紫杉醇加奈达铂化疗治疗Ⅱ～Ⅲ期食管癌术后患者，可降低局部复发率和远处转移率，提高局部控制率和生存率，不良反应可耐受。

食管鳞癌；紫杉醇；奈达铂；调强放疗

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，居世界癌症死因第7位[1]。在我国，食管癌尤为高发，发病率和死亡率分别排在第5位和第4位[2]。目前，食管癌初始治疗仍以手术为主，但术后疗效并不理想，失败主要原因是局部复发和远处转移[3]。为改善术后局部控制率，术后放化疗逐渐作为一种辅助治疗手段应用于中晚期食管癌患者，但其能否降低复发从而进一步提高生存率尚无定论[4-5]。本研究旨在探讨食管癌术后适形调强放疗(IMRT)同步联合紫杉醇+奈达铂每周化疗方案的安全性和疗效，现分析结果如下。

1 资料和方法

1.1 入选标准 ①年龄40～70岁；②ECOG评分0～2分；③无严重的心肝肾基础疾病，血细胞计数及肝肾功能检查均正常；④术后病理诊断为食管鳞癌，分期T3～T4期或N+期，病理提示食管组织上下切缘阴性，R0切除(显微镜下达到完全切除)；⑤术后4～6周内胸部CT，颈、腹部彩超等临床证据提示无局部或远处复发；⑥术前未接受放疗或化疗；⑦对治疗方案均知情同意。

1.2 一般资料 2009年10月至2013年10月河南科技大学第四附属医院收治的食管鳞癌患者共入组61例。其中男47例，女14例；年龄<60岁者38例，≥60岁者23例；肿瘤部位位于胸上段者5例，位于胸中段者21例，位于胸下段者35例；高分化13例，中分化39例，低分化9例；TNM分期ⅡA期2例，ⅡB期11例，ⅢA期20例，ⅢB期11例，ⅢC期17例；ECOG评分0分30例，1分27例，2分4例。

1.3 治疗方法

1.3.1 放疗 根治术后4～6周内开始IMRT。临床靶区(CTV)包括瘤床+高危淋巴引流区：胸上段上界为环甲膜，下界为隆突下2～3 cm，包括1、2、3p、4、7区；胸中段的上界为胸1椎体上缘，下界为瘤床下2～3 cm，包括下颈、锁骨上区，纵隔1、2、3p、4、7、部分8区；胸下段的上界为胸1椎体上缘，下界为胃左区，包括纵隔1、2、3p、4、7、8区，贲门旁、胃左动脉旁淋巴引流区。CTV三维外放0.5 cm形成PTV。勾画的OAR包括脊髓、双肺、胸胃、心脏。处方剂量为95% PTV 50.4 Gy，1.8 Gy/次，5次/周，5～6周完成。OAR剂量限制脊髓Dmax≤45 Gy，双肺V20≤28%，心脏V30≤40%，心脏V40≤30%，胸胃V40<50%。

1.3.2 化疗 同步化疗方案：奈达铂80 mg/m2，d1；紫杉醇135 mg/m2，d1。化疗从放疗当天开始，3周为1个疗程。第2个疗程的剂量根据毒副反应情况做相应调整。如果在第1个疗程化疗中患者发生Ⅲ级/Ⅳ级急性血液性毒副反应，第2个疗程将紫杉醇剂量减少20%。化疗过程中给予止吐、营养支持等治疗。

1.4 治疗方法 随访和不良反应评定 治疗后1 a内每3个月复查1次，2～5 a内每6个月复查1次，其后每年复查1次。记录首次局部区域复发和首次远处转移时间和部位。急性和晚期放化疗不良反应按照CTCAE 4.0和RTOG标准进行评价。

1.5 统计学处理 总生存时间定义为从手术至任何原因死亡、末次随访；无病生存时间定义为从手术至肿瘤首次复发、死亡或末次随访。采用SPSS 19.0软件包，用Kaplan-Meier法计算生存期、无病生存期及局部控制率。

2 结果

2.1 治疗计划完成情况 59例(97%)患者完成50 Gy放疗计划；2例出现3级放射性食管炎，不能耐受，仅接受40 Gy放疗。47例(77%)患者完成2个疗程足量化疗；5例(8%)因自觉一般情况差，拒绝第2个疗程化疗；9例(15%)患者因3级急性化疗毒副反应(5例3级白细胞减少，2例3级血小板降低，2例3级呕吐)在第2个疗程化疗时紫杉醇减量20%。

2.2 放化疗不良反应 患者疗程中未出现≥4级不良反应，28例(46%)患者发生3级毒性反应，其中白细胞下降16例(26%)、放射性食管炎8例(13%)、恶心呕吐4例(7%)。有3例(5%)发生食管狭窄，胃镜下行食管扩张治疗后恢复正常饮食。

2.3 生存情况 所有患者均随访至2015年1月，中位随访时间为47.5个月(6.2～72.4个月)。1、3、5年总生存率分别为91%、57%、38%，中位生存时间为39.2个月，中位无病生存期为41.6个月。1、3、5年局部控制率分别为81%、55%、35%。

2.4 复发和转移情况 27例(44%)出现疾病进展，包括单纯局部复发7例(11%)，单纯远处转移16(26%)例，同时出现局部复发和远处转移4例(7%)。

3 讨论

局部晚期食管癌根治术后疗效不佳，单纯术后放疗或者化疗，对改善生存率的价值仍不明确[5]。为进一步提高食管癌术后局部控制率和生存率，同步放化疗成为术后治疗的研究热点。肖泽芬等[6]对前瞻性Ⅲ期随机研究进行亚组分析显示，对于Ⅲ期和淋巴结阳性患者，术后放疗可以提高生存率。但在前瞻性研究中，术后放疗均未提高生存率[7]。因此，在NCCN指南中，食管鳞癌术后放疗仅限于非根治性手术患者。

食管癌常用化疗方案为顺铂+氟尿嘧啶，但在术后放化同步治疗中，因胃肠道副反应较重，常导致患者不易耐受。研究表明，奈达铂在食管癌化疗中的有效率达51.7%，同时胃肠道毒性和肾毒性也比顺铂低[8]。本研究结果显示，食管癌术后接受同步放化疗1、3、5年生存率分别为91%、57%、38%，中位生存期为39.2个月，略高于前述相关报道，提示食管癌术后同步放化疗中选择紫杉醇联合奈达铂化疗方案，有提高食管癌患者生存获益的趋势。

本研究中患者对不良反应可耐受，2级血液急性毒性反应相对常见，3级急性毒副反应主要表现为白细胞减少、放射性食管炎和恶心呕吐，均可控制，无4级不良反应和治疗相关死亡发生。97%的患者完成了全部放疗计划，77%的患者完成了两个周期的足量化疗。术后放疗技术从传统的二维放疗发展到IMRT，在提高局部剂量同时，更好地保护正常组织的受量。放疗靶区的缩小和总剂量的减少也得益于对既往失败模式的深入认识和照射范围的不断优化，是降低术后放疗毒副作用的重要因素。治疗计划完成度较满意，提示术后同步放化疗治疗食管癌模式具有可行性。

综上所述，术后常规剂量的紫杉醇联合铂类化疗与放疗同步治疗Ⅱ～Ⅲ期食管癌具有可行性，毒副反应耐受性好，可以作为食管癌综合治疗的较好选择。但由于随访时间和例数的限制，远期疗效需要进一步的临床试验探讨证实。

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[4] 杨俊梅,艾斯克尔·吐拉洪,张建清,等.中晚期食管癌TP联合同步或序贯放疗的临床对照研究[J].中华肿瘤防治杂志,2013,20(18):1429-1432.

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赵一电，E-mail：shine828@126.com。

R 735.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.019

2016-03-02)