持续质量改进在多重耐药菌感染管理中的应用效果

肖　瑜，杨坚娥，黄少君，黄　菊



持续质量改进在多重耐药菌感染管理中的应用效果

肖瑜，杨坚娥，黄少君，黄菊

Application effect of continuous quality improvement in management of multi drug resistant bacteria infection

Xiao Yu,Yang Jian’e,Huang Shaojun,et al

(Affiliated Zhongshan TCM Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong 528401 China)

摘要:分析当前我院多重耐药菌感染病人隔离措施管理中的不足,科学制定预期目标,实施改进方案,定期评价持续质量改进效果。通过持续质量改进方案的严格落实,多重耐药菌感染病人隔离措施中隔离单元设置、医疗用具专用、手卫生、防护用品使用、医疗废物处理、清洁消毒工作及其他隔离措施执行率均较前明显升高。持续质量改进是提高多重耐药菌感染管理的有效方法,能提高医院工作人员的隔离意识及各项隔离措施的执行力,降低多重耐药菌的传播。

关键词:多重耐药菌感染;持续质量改进;医院感染;隔离;应用

持续质量改进(continuous quality improvement,CQI)是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环管理体系,更注重过程管理环节质量控制的一种新的质量管理理论[1]。多重耐药菌(multidrug‐resistant organism,MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[2]。随着抗菌药物的使用,日益突出的MDRO问题给临床抗感染治疗带来了严峻挑战,也是增加病人病死率和医疗费用的主要因素,因其感染的复杂性和难治性,易引起医院感染暴发流行，因此卫生部于2011年1月印发了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南(试行)》[3]。为加强MDRO的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的产生和传播,我院在MDRO感染控制中运用持续质量改进的管理方法,取得满意效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年10月—2015年6月在我院住院的MDRO感染病人416例，包括定植及社区感染MDRO病人,其中2014年10月—2015年1月MDRO感染病人252例为持续质量改进干预前,2015年2月—2015年6月MDRO感染病人164例为持续质量改进干预后。主要分布在ICU、泌尿外科、颅脑外科、神经内科、呼吸内科、骨科，其中男197例,女219例；年龄17岁～94岁；产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的大肠埃希氏菌感染病人253例,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染67例,产ESBL的肺炎克雷伯氏菌66例,多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌(CR-AB)感染30例。

1.2改进方法

1.2.1确定小组持续质量改进小组(CQI小组)由1.2.2查找问题CQI小组根据《多重耐药菌感染预防与控制技术指南(试行)》和《医院隔离技术规范》WS/T311-2009的内容,现场调查干预前各科室MDRO感染病人医院感染防控措施落实情况。包括隔离单元设置、医疗用具专用、防护用品使用、医疗废物处理、手卫生依从性、清洁消毒工作、家属对防控措施知晓情况，结果显示，93%的病人设置了床边或单间隔离，医疗用具专用率为61%，手卫生执行率为52%，防护用品使用率为57%，医疗废物处理合格率为75%，清洁消毒工作合格率为41%，家属对防控措施知晓率为39%。

医院感染管理科专职人员、主任、护士长、科室兼职监控医生、科室兼职监控护士共28人组成。

1.2.3原因分析

1.2.3.1设置隔离单位欠妥应尽量单间安置MDRO感染/定植病人,同类MDRO感染/定植病人可安置在同一房间。条件限制的进行床旁隔离，隔离房间有隔离标识。不应将MDRO感染/定植病人与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的病人安置在同一房间。干预前93%MDRO感染/定植病人设置了隔离单元,4例MDRO感染/定植病人因主管医生手术或查房未及时开隔离医嘱而导致护士未设置床边隔离及标识；1例MDRO定植病人与1例静脉造瘘病人安置在同一病房。

1.2.3.2医疗用具未能专用隔离房间诊疗用具应专人专用,不能专人专用的医疗器械等物品,在每次使用后擦拭消毒。ICU、颅脑外科隔离病房医疗用物专用执行得较好,其他科室对听诊器、血压计、体温表、输液架能做到专用,但各种电治疗仪、光治疗仪、输液泵等混用较多,未做到每次使用后擦拭消毒。主要因工作压力及强度大、医院感染防控意识差等有关。

1.2.3.3手卫生依从性不高按世界卫生组织(WHO)提出的手卫生实施的5个时刻，即医务人员在接触病人前、实施清洁/无菌操作前、接触病人后、接触病人血液/体液后以及接触病人环境后均应进行洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒[4]。干预前手卫生执行率为52%,特别是护工、保洁员、病人家属手卫生执行率更低,在干手的方法上部分人员会选择就近取材,而非选择一次性纸巾擦干。这与手卫生意识、手卫生基本知识掌握不足、忙着照顾病人没时间洗手、设施及设置不便等有关。

1.2.3.4个人防护用品使用不足卫生部《医院隔离技术规范》要求：医护人员在治疗护理MDRO感染/定植病人可能污染工作服时须穿隔离衣,近距离操作如吸痰、插管等要戴防护镜[5]。部分人员认为自己身体好,细菌对自己威胁不大,未按要求使用防护用品,与防护意识薄弱、防护用品穿卸操作烦琐、工作繁忙、用品配备不足等原因有关。

1.2.3.5医疗废物处理部分欠妥在MDRO感染/定植病人诊疗过程中产生的医疗废物,应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。由于保洁人员流动性大,上岗之前培训不到位,缺乏相关防控知识,另外，医务人员未按要求而将医疗废物丢进生活垃圾桶内。

1.2.3.6清洁消毒工作执行不到位《医院隔离技术规范》要求加强MDRO感染/定植病人诊疗环境的清洁消毒工作,尤其是高频接触的物体表面。使用专用的抹布等物品及适宜的消毒剂进行清洁和消毒。本次调查发现存在消毒液配制浓度不合格(少或超标),拖布、擦拭巾未消毒、未分区使用,有混用现象。MDRO感染/定植病人诊疗环境的清洁消毒工作未做到每天两次清洁消毒,采用荧光标记法检测清洁消毒工作质量合格率为41%。此与保洁员对相关防控知识及措施理解能力差、执行不到位、主动防范意识弱、工作量大、责任心不强、保洁公司及护长监督检查力度不够等有关。

1.2.3.7家属对防控措施知晓率较低本研究对家属防控措施知晓情况进行问卷调查,发现家属对防控措施知晓率为39%。可能与对家属的宣教工作做得不到位、探视家属较多、管理不当有关。

1.2.4制定预期目标根据《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》指出，评价防控效果的直接指标是减少MDRO感染病例数,间接指标包括手卫生依从性、环境清洁与消毒方法、接触隔离依从性、预防MDRO感染教育培训指标等[6]。CQI小组将持续质量改进活动目标定为医院感染病原菌中的MDRO分离率及MDRO感染病例中医院感染构成比均下降,隔离单元设置合格率达100%，医疗用具专用、防护用品使用、医疗废物处理合格率达85%以上，手卫生依从性、清洁消毒工作合格率达70%以上，家属对防控措施知晓率达60%以上。

1.2.5实施质量改进方案

1.2.5.1强化院科两级培训医院感染控制科组织全员培训及临床科室医院感染管理小组成员、质控员的专场培训。培训内容为《多重耐药菌感染预防和控制技术指南(试行)》《MDRO感染病人的隔离管理标准操作流程》及防护用品的使用等。临床科室医院管理小组成员负责本科室人员含实习生、进修人员等进行MDRO防控知识培训。对清洁公司管理人员及保洁员进行隔离措施、清洁消毒方法培训,并对保洁员进行实际操作模拟集训。每次培训后必须考试,培训率及考试合格率均需达到100%。医院感染控制科人员随时进行现场提问，强化巩固培训效果。

1.2.5.2提高手卫生依从性每张床床尾部或病房门口挂上手消毒液,方便医护人员、病人及家属接触前后进行手消毒;每个洗手池旁张贴宣传画,规范6步洗手法。洗手液消耗量与质量控制挂钩，国外有推行医务人员手卫生用品消耗量作为手卫生执行情况的评价指标已受到关注。CQI小组从仓库调出洗手产品的出库单,然后对临床科室的领用情况进行统计,算出临床科室每床每日实际使用量,再根据本院实际情况制定符合本医院的标准,算出临床科室每床每日应该使用量,对照各科实际使用量做出统计表找出差距,每个月在医疗质控会上以幻灯形式报告。向医院申请快速手消毒液费用由医院承担,由此推动医务人员多洗手,增加洗手的依从性。加强培训,特别是实习生、保洁员、护工等，从思想上加深他们对洗手目的性的认识,掌握洗手指证、洗手方法。加大监督检查力度，医院感染专职人员不定期到病区观察医生、护士手卫生执行情况,并提问洗手指证和洗手方法,反馈到临床科室并与质控挂钩。每个月进行手部细菌学采样检测,除随机抽取医护人员手部细菌学采样外,将实习生、护工、保洁员亦纳入检查范围,对不合格者所在科室发放《整改通知》。

1.2.5.3完善健全相关制度经过深入调查及日常监测结果制定操作性强的标准作业程序、MDRO病人转入转出隔离单元流程、MDRO病人隔离病房清洁消毒流程及规范,进一步完善我院制定的《MDRO病人管理制度》。

1.2.5.4加强监测与督查联合信息科自主开发了危急值警报系统,微生物室一旦发出MDRO报告,危急值系统马上对送检科室及医院感染管理科发出警示,提醒医生尽快开出隔离措施,感染管理科及时根据《MDRO感染病人隔离措施评价标准》进行每例评价,督促指导各项隔离措施落实到位,做到早发现、早隔离。若发现问题较严重，则向科室领导反馈发放《整改通知书》限期整改。医院专门设立一名清洁卫生巡查督导员,每天重点督查保洁员对MDRO病人隔离病房清洁消毒流程是否规范,医疗废物处理、清洁用具专用是否执行到位。

1.2.5.5加强陪护及家属的宣教及管理严格控制MDRO病人探视家属人数,谢绝老幼、体弱等易感家属探视,制作《告MDRO病人家属宣教卡》,人人必须掌握。探视人员须在护士指导下进行标准防护,教育家属正确的洗手方法、掌握洗手指证,提高洗手依从性,要求陪护及家属做到不串门、洗手依从性高、懂得自我保护、隔离意识强，避免因陪护及家属管理不到位造成交叉感染。

1.3效果评价医院感染管理科成员在临床微生物室向科室发出报告1 d～3 d内进行现场督导检查各项隔离措施落实情况,每例病人只做一次评估。对新到岗的实习生进行培训,由他们进行手卫生依从性调查。通过医院感染监控资料分析MDRO感染检出率及新发MDRO病例的医院感染构成比。

1.4统计学方法采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果(见表1～表3)

3讨论

3.1持续质量改进加强了MDRO的管理持续质量改进注重过程管理环节质量控制,本院在MDRO的持续质量改进中注重各项隔离措施的细节管理,完善和健全了MDRO的管理制度,让这些管理制度更具操作性,如《MDRO病人隔离病房清洁消毒流程及规范》等。通过此次持续质量改进活动加强了与科教、后勤等科室的沟通与合作,完善了平时管理中容易忽略的实习生、护工、保洁员的管理。联合信息科自主开发了危急值警报系统，通过信息化管理让各项隔离措施更及时到位,使MDRO的管理更上一层楼。

3.2持续质量改进能提高医院工作人员的隔离意识及各项隔离措施的执行力通过持续质量改进活动,完善和健全了MDRO的管理制度,强化了对医院工作人员，特别是实习进修生、护工、保洁员的专项培训,使医院工作人员对隔离方法、具体隔离措施等有了理性认识及提高。加大了对病人家属的宣传力度,使病人家属对MDRO的隔离措施有了较好的认识,懂得自我保护，各项隔离措施的执行力大幅提高。

3.3持续质量改进能有效降低MDRO医院感染率通过持续质量改进活动,开发了危急值报送系统,依托信息化管理,有效地对MDRO感染病人早隔离、早治疗、进行重点防控。通过持续质量改进活动规范了医院工作人的消毒隔离行为,提高了医护人员感染控制措施的执行力,从而使各项隔离措施落在实处,MDRO管理质量得到持续改进,降低了新发多重耐药菌病例的医院感染比例，有效降低了MDRO医院感染率,保障了医疗质量及安全。

参考文献:

[1]张友平,钟华荪,白雪皎.MDRO 感染病人隔离措施的持续质量改进[J].护士进修杂志,2012,13(27):1170-1172.

[2]Arias CA,Murray BE.Antibiotic-resistant bugs in the 21st century-a clinical super-challenge[J].N Engl J Med,2009,360(5):439-443.

[3]卫生部办公厅.卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知[EB/OL].[2015-03-21]. http://wenku.baidu.com/view/a41ea50f7cd184254b35350e.

[4]Pittet D,Hugonnet S,Harbarth S,et al.Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene[J].Lancet,2000,356:1307-1312.

[5]卫生部医院感染控制专业标准委员会.WS/T313-2009 医院隔离技术规范[EB/OL].[2015-03-21].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9496/200904/40116.shtml.

[6] 黄勋，邓子德，倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015,14(1):1-9.

(本文编辑苏琳)

作者简介肖瑜，本科，单位：528401，广州中医药大学附属中山中医院；杨坚娥、黄少君、黄菊单位：528401，广州中医药大学附属中山中医院。

中图分类号：R197.323

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.032

文章编号：1009-6493(2016)05C-1880-03

(收稿日期:2015-09-14;修回日期:2016-05-12)