上消化道大出血放射介入治疗27例临床分析

周明　史有喆　马剑

上消化道大出血放射介入治疗27例临床分析

周明史有喆马剑

目的：观察放射介入治疗对内科常规治疗后仍继续出血患者的疗效及安全性。方法：回顾性研究27例行放射介入治疗对上消化道大出血患者安全性及有效性。结果：放射介入治疗对内科常规治疗后继续出血患者仍有很高止血成功率，止血成功率92.6%。术中无患者死亡及严重并发症发生。结论：放射介入治疗上消化道大出血，止血迅速，疗效确切，手术安全性高，值得临床推广。

上消化道；大出血；放射介入治疗

上消化道大出血是消化内科常见危重症，大部分出血患者经内科保守治疗出血停止，少部分患者经内科常规处理后仍出血不止，严重时危及生命，需外科手术治疗或胃镜下治疗，部分患者出血时处于休克状态或合并心肺功能不全而不能耐受外科手术及胃镜检查，我科选择对这部分病例行放射介入治疗，取得了良好疗效。报告如下。

1　资料和方法

1.1临床资料患者均来自我科2009年1月至2015年7月收治患者，对27例经内科常规治疗后仍反复出血的上消化道大出血患者进行了放射介入治疗，其中男性15例，女性12例。年龄17～83岁，平均年龄58.7岁。病因：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血14例，十二指肠球部溃疡出血5例，胃溃疡3例，胃癌3例，食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）1例，恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病变）1例。其中9例患者合并失血性休克，4例患者合并冠心病。

1.2方法27例上消化道大出血患者入院后常规给予禁食，补液，静脉给予质子泵抑制剂拌托拉唑80mg静脉点滴，12小时一次，生长抑素首剂250μg静推后用微量泵以250μg/h持续静滴。休克患者积极给予液体复苏，输血对症治疗。患者仍有活动性出血，临床表现为反复呕血、黑便，血红蛋白持续下降，心率增快，血压下降等，经患者及家属同意后行放射介入治疗。其中，14例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，由于技术条件所限，无法行经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS），选择行经皮经肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（PTO）。具体操作方法如下：局部消毒麻醉后超声引导下经皮经肝穿刺门静脉，穿刺门静脉右支成功后，插入导丝，然后用交换法退出穿刺针留置导丝，沿导丝进入导管，X线下用造影剂行门静脉造影，用导丝超选至胃冠状静脉，造影导管头证实在胃冠状静脉，没有造影剂反流，沿导管缓慢注射5～10ml无水酒精，再用明胶海绵栓塞，或用直径合适弹簧圈栓塞后造影，胃冠状静脉完全栓塞后退出导管，并封堵穿刺道。13例非静脉曲张性上消化道大出血患者应用Seldinger技术，穿刺股动脉成功后插管至腹腔干动脉造影，注射造影剂，判断造影剂外漏部位，13例患者有5例可见明确造影剂外漏，遂超选至该动脉，用明胶海绵或和弹簧圈联合栓塞该出血动脉后复查造影，再无造影剂外漏，结束手术并保留导管观察48～72小时，如有继续出血，则可再次行动脉栓塞止血术，出血停止则拔出导管并局部加压固定股动脉穿刺点，对于8例未见明显造影剂外漏消化道出血患者，将导管固定在腹腔干动脉，用微量泵将垂体后叶素0.1-0.2U/分持续灌注，使内脏血管收缩，达到止血目的。持续灌注24～48小时，如出血停止，垂体后叶素减半后再持续灌注24小时［1］，灌注过程中密切观察垂体后叶素的副作用，老年患者警惕诱发心绞痛，心肌梗死。患者如有心绞痛发作，可同时合用硝酸甘油静点。如果患者血压等生命体征稳定，拔出导管，并压迫加压固定股动脉穿刺点。27例患者术中无1例死亡及严重并发症发生。

作者单位：731100甘肃 临夏，临夏州人民医院消化介入科

1.3消化道出血停止判定标准［2］介入手术后再无呕血黑便，血红蛋白稳定或上升，血压稳定，大便颜色由黑便逐渐转为正常，便潜血阴性，肠鸣音由活跃转为正常。无效：手术后48～72h患者仍呕血黑便，血压不稳定，血红蛋白持续下降，肠鸣音活跃，周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或暂时好转而又继续恶化。

2　结果

27例上消化道大出血患者经放射介入手术治疗，25例患者出血停止病愈出院，止血成功率92.6%。1例胃癌患者术后仍继续出血导致休克死亡，死亡率3.7%。1例恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病变）患者放射介入后血压稳定，出血停止48小时后再次出血转外科手术治疗。

3　讨论

上消化道大出血是指短期内出血量大于1000ml并有血容量减少导致周围循环衰竭的临床表现，是消化内科常见病，多发病。分为静脉曲张性上消化道出血和非静脉曲张性上消化道出血。大部分经内科治疗出血停止，部分患者反复出血，需胃镜下止血或放射介入治疗或外科手术治疗，病情严重者可导致死亡，非静脉曲张性上消化道大出血死亡率6%～10%［2］，60岁以上患者死亡率更高。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者严重并发症，尽管治疗方法不断改进，6周死亡率高达20%［3］。肝硬化食管胃底静脉曲张出血急诊外科手术死亡率高，手术风险大，逐步由胃镜下治疗或经颈静脉肝内门-体分流术所替代，TIPS由于对肝硬化食管胃底静脉曲张出血止血率达到95%，新近国际共识认为，对于大出血及估计内镜治疗难以成功的患者应72小时内行TIPS［4］。由于技术条件有限，无法开展TIPS。但是，选择的经皮经肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（PTO）对于静脉曲张性上消化道出血也取得了良好的疗效。非静脉曲张性上消化道大出血常规内科药物治疗难以奏效，也由于内镜治疗技术进步，内镜下多种止血方法应用，取得了良好的疗效，内镜下止血治疗起效迅速，疗效确切，应作为治疗首选，推荐对Forrest分级Ia～IIb的出血病变行内镜下止血［5］。内镜治疗联合药物质子泵抑制剂及生长抑素的应用，上消化道出血大部分无须外科干预，但是，仍有极少部分患者消化道出血时处于休克状态或合并心肺功能不全无法耐受外科手术或内镜检查及治疗，而放射介入治疗即使患者处于休克状态或心肺功能不全，在积极行液体复苏的同时也能比较安全进行手术，且创伤小，疗效迅速确切，安全性高，在有放射介入条件的医院，是一个不错的治疗选择，目前超选择性动脉栓塞治疗已降低了急诊外科手术的临床使用率［6］。尤其是消化性溃疡导致大出血，采取外科手术，行胃大部切除术，手术后部分患者由于解剖位置改变出现并发症，导致生活质量下降，年轻患者术后存在很高残胃癌发生风险，而放射介入手术止血成功，使这些患者赢得了药物治愈溃疡的机会，生活治疗提高，发生残胃癌风险下降，即使部分患者放射介入止血后再次出血，也由于血管栓塞治疗后出血量及出血速度较前下降，使患者有一个相对平稳的阶段，为外科手术治疗或胃镜下止血提供了机会。

［1］朱惠明，窦允充.消化道出血的介入治疗［J］.华人消化杂志，1998，6 （S2）:39-41.

［2］《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）［J］.中华消化杂志，2009，29（10）:682-686.

［3］Papp M，Udvardy M，Vitalis Z，et al.Gastroesophageal varicealhaemorrhage-new in pathophysiology［J］.Orv Hetil，2006，147（7）:309-314.

［4］葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2013:452-457.

［5］陈晓露，宋瑛，徐俊荣.急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗的临床分析［J］.现代消化及介入治疗，2015，20（3）:257-259.

［6］徐伟，周坦洋，史中兴，等.胃肠道动脉性大出血的急诊介入治疗［J］.中国介入影像与治疗学，2012，9（9）：657-660.

A

1004-2725（2016）03-0220-02

周明，E-mail:zhoum1970@126.com