改良早期预警评分在院前急救中的应用进展

韩双双，甘雨霞，牟园芬，唐秀珍



改良早期预警评分在院前急救中的应用进展

韩双双，甘雨霞，牟园芬，唐秀珍

综述了改良早期预警评分(MEWS)的产生背景、概念以及在国内外院前急救中的应用,提出应探究适合我国的MEWS系统。

改良早期预警评分;院前急救;评估

院前急救是急诊医疗服务体系的一个重要组成部分,它是指在进入医院前对急、危、重症病人进行的医疗救护[1],且有效的院前急救策略应建立在及时、准确的病情评估的前提下。快速、有效的院前急救是急危重症病人获得救治的基础,过去医护人员仅凭个人经验或“直觉”对病人进行病情评估[2],往往造成失误且延误了病情的诊治,因此建立科学、有效的评估系统对院前急救的急危重症病人有着十分重要的临床意义。目前临床上有多种疾病风险评估体系包括急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)[3]、快速急性生理评分[4]、快速急诊内科评分[5]、全身炎性反应综合征评分[6]等,但以上评估系统具有评估时间长、评价内容多、专科特性强等局限性,对院前急救的病人评估实用性、可操作性不强。近年来,改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS)作为一种新型的评分系统,因其参数易得、计算简便、可重复操作性强、对“潜在危重病”的判断准确率高,在国内外已被临床医护人员广泛地认可和采用,尤其在院前急救领域取得了良好的效果。大量文献报道MEWS在院前急救中能及时、准确地评估病人的病情及预测急危重症病人的“潜在危重病”,提高了病人的抢救成功率和安全性。同时,还有不少研究者对MEWS进行了改良,以期达到更好的临床效果,本文就MEWS在院前急救中的应用现状进行综述。

1　MEWS的产生背景

随着急危重症医学的发展,“潜在危重病”受到临床重视。“潜在危重病”是指那些表面上没有特定某一器官衰竭的明显表现,若不及时进行有效的干预,病情有可能在数小时或数天后快速发展,甚至危及生命[7]。因此,如何提高“潜在危重病”的识别能力,建立科学、有效的评估系统也越来越受到了国内外临床医护人员的关注。20世纪90年代,为了及时识别“潜在危重病”病人,尽早进行治疗干预,英国“风险病人应急小组”[8]应运而生。1997年,Morgan等[9]首先提出早期预警评分(early warning score,EWS),EWS即收集病人心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5项指标并进行评分。2001年,英国国家医疗服务系统(NHS)正式将EWS规定为医疗机构评估病情的一种方法。随后,英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐将其用于综合病房病人病情的评估。2001年,Subbe等[10]在EWS的基础上对体温参数即各分值相对应的范围进行改良形成MEWS。目前,澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中国等均使用MEWS。2005年,孟新科等[11]首先引进MEWS,将MEWS与APACHEⅡ评分分别应用于急诊“潜在危重病”病人的病情预测并进行对比研究;2007年—2008年,绵阳市人民医院和湘雅医院等[12-13]分别将MEWS应用于危重病病人死亡的预测和急诊病人程序化的监护方案等方面;2008年,Lee等[14]对香港某区2005年1月—2006年6月102例院外转送病人进行MEWS评分,结果提示MEWS可辨别“潜在危重病”病人,自此香港在东区医院全面推行MEWS。目前MEWS在国内已被多家三级甲等医院采用,同时正逐渐向一级医院、二级医院推广。

2　MEWS的概念

MEWS是对病人心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5个指标进行评分,其中体温为腋温,意识评估采用快速意识状态评分系统[15]。评分时,先根据参数表获得5个单项分值,再将5项分值相加即得到总分,其中体温参数的范围为0分～2分,其余4项的范围为0分～3分,总分最低0分,最高14分。不同得分对应不同的处理策略,得分越高提示病人病情越急危,越需优先处理。MEWS评分的最大特点即对常用的生理指标进行评定并给予相应的分值,根据不同的分值制定不同的医疗干预,一旦分值达到“触发值”,必须尽快进行积极的医疗处置;且还具有评估时间短,操作简单,指标易得,不受仪器、人员及场地的限制[16],重复操作性强等特点。谭雯等[17]对MEWS在急诊科中的应用研究表明,从病人接受检查到评分结束,耗时5 min～20min,平均10min即可完成对病人病情的评估。

3　MEWS在院前急救中的应用

3.1国外MEWS应用进展国外多数研究者认为MEWS在院前急救中可快速、有效地辨别“潜在危重病”病人,是把急救病人按病情轻重进行分类处理的重要工具。Brown等[18]对英国伯明翰市新地医院院前急救的454例病人进行调查,发现MEWS可以分辨病人病情轻重以及是否需要入院治疗,同时他还指出在院前急救中仅靠医务人员的经验判断很难有效地识别危重病人,因此建议将MEWS作为院前急救病情判断的基本工具。Daniel 等[19]对院前急救的1 684例病人进行MEWS评分,分析MEWS预测病人48 h和30 d死亡率以及入住ICU的准确性,结果发现在院前急救中应用MEWS有助于早期识别病情恶化的病人,及早为病人提供相应的救护。Alam等[20]对274例病人进行观察性研究,记录入院和收入ICU以及30 d死亡率的情况,分析MEWS对病人结局预测的准确性,结果发现在院前急救中对病人进行动态MEWS评分可以很好地预测病人的结局。同时,随着信息化的迅猛发展,芝加哥大学医学系的Churpek等[21]还提议将MEWS与信息化技术相结合,建立“潜在危重病”信息化识别模式,他指出电子管理系统有助于病人实时信息的获得,从而动态观察病人的病情变化,提高预警能力。也有一些研究者对MEWS在院前急救中的应用效果持有不同的观点。Fullerton等[22]对院前急救的3 504例(16岁以上)病人进行观察性研究,比较利用MEWS与依靠临床经验预测入院24 h内不良事件的发生情况的准确性,结果发现在院前急救中单纯依靠临床经验灵敏度低,而增加MEWS后可提高预测能力,但降低了特异度,因此他提出还需完善MEWS评分系统。Shuk-Ngor等[23]对香港2013年1月—3月院前急救的545例病人进行观察性研究,比较使用MEWS前后识别病人病情变化的能力,结果发现使用MEWS并不能显著提高识别病人病情恶化的能力,但能帮助缺乏临床经验的护士提高评估病人病情的能力,Odell等[24]也做了同样的研究,二者的研究结果相似。McNeill等[25]通过文献检索并对MEWS进行系统评价,以便评估MEWS和院前急救是否提高了病人的生存,结果发现大部分现有的证据质量较差,得出加权评分系统比MEWS更有效。同样,Alam等[26]也通过文献检索MEWS对病人治疗效果的影响并进行系统评价,结果表明MEWS可帮助识别“潜在危重病”,但不足之处即多数关于MEWS的研究都是单中心、小样本的观察性研究,且对各项结局指标评估的有效性尚缺乏前瞻性研究。

由此可见,国外多数研究者对MEWS进行了观察性研究,研究结果较一致即MEWS在院前急救中能快速、有效地识别“潜在危重病”,但尚缺乏大样本、多中心的随机对照研究,已有研究者提出应进一步完善研究方法,提高结果的可信度。

3.2国内MEWS应用进展随着MEWS从国外的引进,目前MEWS先后在深圳、四川、湖南等多所三级甲等综合医院运用,尤其是在院前急救中。然而,由于国情、地域、医院级别以及研究方法不同,所得出的研究结果并不完全一致,主要体现在“触发值”的差异,MEWS和校正MEWS效果的对比,以及MEWS评分项目的改良研究等。

3.2.1MEWS的“触发值”阮海林等[27]对2 625例院前急救病人进行现场MEWS评分, 90 d后按病人是否存活建立MEWS工作特征曲线,结果表明死亡者的MEWS评分显著高于存活者(P<0.05),MEWS评分为4分是预测病人死亡危险的分界点;王承辉等[28]对院前急救的病人也做了同样的研究,二者的研究结果类似,得出MEWS评分为4分是区分病情危重度的“触发值”。但是,也有部分专家得出不同的“触发值”。谢宜等[29]对2 478例院前急救病人进行现场MEWS评分,并追踪病人入院后的去向及病情转归,结果显示MEWS在院前急救中能早期预警“潜在危重病”病人,分数越高死亡率越高,由此指出MEWS≥5分时应及早采取防治措施并严密监护;陈凤枝等[30]对“120”急救的2 150例病人应用现场MEWS评分方法也做了和谢宜等[29]一样的研究,二者的研究结果相似,得出MEWS评分为5分是判断急救病人“潜在危重病”的“触发值”。杨家有等[31]以广西医科大学第四附属医院2010年1 677例院前创伤病人为研究对象进行现场MEWS评分,以入院后90 d为观察终点,结果表明MEWS评分为3分是判断院前创伤病人“潜在危重病”的“触发值”。黄翔等[32]对院前急性中毒病人进行前瞻性观察研究,现场进行MEWS评分,以入院后90 d为观察终点,结果表明MEWS评分为7分是判断院前中毒病人“潜在危重病”的“触发值”。由此可见,目前对于MEWS在院前急救中判断“潜在危重病”的“触发值”国内尚未形成统一的标准。

3.2.2校正MEWSMEWS仅包含了5项基本临床指标,并不能反映复杂疾病的病情变化。基于此,有研究者对MEWS进行改良形成校正MEWS[33]，即在5项基本临床指标的基础上,增加血氧饱和度(SpO2)观测指标(参考范围≥95%;91%～94%为轻度低氧血症;85%～90%为中度低氧血症;<85%为重度低氧血症),加强对呼吸功能的监测。唐维骏等[33]对120外出接诊的300例病人现场分别采用MEWS和校正MEWS评分,观察病人30 d的结局,结果显示校正MEWS比MEWS评分更能准确反应急救病人的危重程度,提出值得在院前急救中推广应用。该研究的不足之处在于结论是基于单中心、小样本研究。本作者查阅综合大量文献,目前校正MEWS在院前急救方面的研究报道甚少,多见应用于单病种方面的研究。黄勇谋等[34]对100例确诊为急性左心衰竭的病人分别采用 MEWS与校正 MEWS评分预测其预后,结果显示MEWS和校正MEWS评分的符合率差异显著,分别为69.0%和92.0%,校正MEWS评分更能反映急性左心衰竭病人的病情危重程度。蓝翠珍等[35]将42例重症急性胰腺炎病人作为研究对象,同样采用MEWS和校正MEWS评分进行对比研究,观察病人接诊后30 d的结局,结果显示校正MEWS评分在反映病人病情危重程度和预测其病死率方面更为准确。高美华[36]选择中南大学湘雅医院收治的61例急性胰腺炎病人作为研究对象,研究的结果和蓝翠珍等[35]的结果相似。因此,目前对于校正MEWS在单病种方面的研究结果可否作为院前急救病人病情危重程度的评估参考还需临床进一步探讨。

3.2.3MEWS的应用改进由于院前急救接诊的病人病种多、病情急、发展快,为了发挥MEWS评价系统在院前急救中的作用,还有一些研究者在MEWS评分项目的基础上增加了专科观测指标以更全面、准确地评估病情危重程度和预测其转归。2012年,麦泉云等[37]将急诊科收治的4 006例病人作为研究对象,且根据不同疾病结合心电图、休克指数、SpO2进行MEWS评分,记录其评分结果与病人预后,结果发现对于一些特殊疾病病人,如急性冠状动脉综合征、创伤休克早期、心肺功能不全病人,分别结合心电图、休克指数、SpO2进行评分能更准确地判断病情。2013年,张凤莲等[38]选择急诊科出诊收治的112例创伤失血性休克病人为研究对象,探讨MEWS评分结合休克指数对创伤失血性休克病人病情轻重判断的准确性,结果发现其能更准确地对创伤失血性休克病人的病情进行评估和预测,对创伤病人院前急救的护理指导有很大的价值。高美华[39]对急诊科接诊的290例脑外伤病人采用MEWS结合格拉斯哥昏迷评分,研究其在预测住院时间、预后效果方面的作用,结果发现二者结合能更好地预测急诊脑外伤病人病情的严重程度,为脑外伤病人的急诊分诊提供了依据。

综上所述,MEWS在国内的应用研究多数和国外学者的研究结论相同,这提示我们在院前急救中可借鉴国外MEWS评分系统,但应结合国家、地域的差异性,医院级别以及专科特性对其进行改进以提高院前急救病人病情程度判断的准确性及抢救成功率。同时,目前在“触发值”、校正MEWS以及增设专科指标等方面仍存在学术争议,这提示MEWS的临床应用还有待深入研究。

4　不足之处与展望

MEWS是由英国发起的,近几年在国内也被广泛采用,目前主要应用在急诊、ICU、院前急救等领域,且在院前急救方面取得的效果更突出。综合文献MEWS有着科学、简便、快速、准确地评估和预测疾病严重程度的优点,能有效提高医疗安全,但尚存在以下不足:①某些疾病恶化之前可能表现的仅是某一项目分值的升高,以致得到的总分与疾病的严重程度不成正比;②专科应用方面,因缺乏专科指标MEWS不能准确地评估某些专科疾病的严重程度,如糖尿病酮症酸中毒病人的血糖、心肺功能不全病人的SpO2、急性冠状动脉综合征病人的心电图等指标;③人群应用方面,MEWS适用于成人病人的病情评估,不建议将MEWS用于儿童,因儿童的病理、生理特点导致其症状和体征极不稳定,病情变化快,病情难以预测;④临床应用方面,MEWS在院前急救的运用尚未形成统一的标准,如判断病情危重程度的“触发值”及预测专科疾病结局需增设的专科指标;⑤目前尚缺乏大样本、多中心随机对照研究。

因此,在应用MEWS时需要注意以下几点:①对于反映某些疾病恶化的最关键项目分值很高,即使总分不高,也应警惕其发展为“潜在危重病”,故不能仅以MEWS总分作为判断疾病危重程度的标准,也需综合考虑单个项目分值异常升高的情况;②专科应用方面,应根据专科疾病将MEWS和专科指标相结合以更全面、准确地评估病情,如血糖、SpO2、心电图等指标;③儿童病情评估方面,可借鉴国外专为儿童设计的PEWS[40-41];④临床应用方面,应用MEWS前需结合临床实际情况尤其在不同等级医院运用时需进行相关调试,并对所使用MEWS版本的“触发值”进行相关验证,以期达到更好的效果;⑤鉴于目前研究方法尚有缺陷,仍需完善研究方案。

[1]郑进豫,郑湘豫.我国院前急救需要规范的几个概念[J].中华灾害救援医学,2014(6):357-358.

[2]王何斌.MEWS评分与APACHEⅡ评分在重症胰腺炎患者预后预测中的对比研究[J].现代预防医学,2011(24):5137-5138.

[3]Knaus WA,Draper EA,Wanger DP,etal.APACHE Ⅱ:a severity of classification system[J].Crit Care Med,1985,13(40):818-829.

[4]Rhee KJ,Fisher CJ,Willitis NH.The rapid acute physiology score[J].Am J Emerg Med,1987,5( 4):278-281.

[5]Olsson T,Terent A,Lind L.Rapid Emergency Medical score:a new prognostic tool for in-hospital mortality in nonsurgical emergency department patients[J].J Inter Med,2004,255(5):579-587.

[6]Bone RC,Balk RA,Cerra FB,etal.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Chest,1992,101(6):1644-1645.

[7]卫婷婷,王艳梅,侯铭,等.改良早期预警评分用于预测急诊潜在危重病患者预后的探讨[J].中国护理管理,2015,15(2):153-155.

[8]张璐,陈兵.病情评估系统在急诊科应用的研究进展[J].中国城乡企业卫生,2015(1):8-11.

[9]Morgan RIM,Williams F,Wrisht M.An early warning scoring system for detecting developing critical illness[J].Clin Intensive Care,1997,8(2):100.

[10]Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,etal.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].OJM,2001,94(10):521-526.

[11]孟新科,杨径,吴华雄,等.MEWS与APACHEⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究[J].实用临床医药杂志,2005(8):1-4.

[12]李银先,叶红梅.改良早期预警评分对危重病患者死亡的预测价值[J].山东医药,2007,28:88-89.

[13]李子剑.建立在MEWS上的急诊程序化监护方案与急诊常规监护方案的临床对照研究[D].长沙:中南大学,2008:1.

[14]Lee LL,Yeung KL,Lo WY,etal.Evaluation of a simplified therapeutic intervention scoring system(TISS-28)and the modified early warning score(MEWS) in predicting physiological deterioration during inter-facility transport[J].Resuscitation,2008,76(1):47-51.

[15]Heitz CR,Gaillard JP,Blumstein H,etal.Performance of the maximum modified early warning score to predict the need for higher care utilization among admitted emergency department patients[J].J Hosp Med,2010,5(1):E46-52.

[16]冯海丽.早期预警评分在ICU护理工作中的应用[J].中华护理杂志,2011,46(10):1029-1031.

[17]谭雯,侯丹.改良早期预警评分表在院前急救护理的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(18):86-87.

[18]Brown E,Bleetman A.Ambulance alerting to hospital:the need for clearer guidance[J].Emerg Med J,2006,23(10):1472-1475.

[19]Daniel J,Alasdair R,Paul A,etal.Validation of the National Early Warning Score in the pre-hospital setting[J].Resuscitation,2015,89:31-35.

[20]Alam N,Vegting IL,Houben E.Exploring the performance of the National Early Warning Score(NEWS) in a European emergency department[J].Resuscitation,2015,90:111-115.

[21]Churpek MM,Yuen TC,Park SY,etal.Using electronic health record data to develop and validate a prediction model for adverse outcomes in the wards[J].Crit Care Med,2014,42(4):841-848.

[22]Fullerton JN,Price CL,Silvey NE,etal.Is the Modified Early Warning Score(MEWS) superior to clinician judgement in detecting critical illness in the pre-hospital environment?[J].Resuscitation,2012,83(5):557-562.

[23]Shuk-Ngor So,Chi-Wai Ong,Lai-Yee Wong,etal.Is the Modified Early Warning Score able to enhance clinical observation to detect deteriorating patients earlier in an Accident & Emergency Department?[J].Aust Emerg Nurs J,2015,18(1):24-32.

[24]Odell M,Victor C,Oliver D.Nurses’ role in detecting deterioration in ward patients:systematic literature review[J].J Adv Nurs,2009,65(10):1992-2006.

[25]McNeill G, Bryden D.Do either early warning systems or emergency response teams improve hospital patient survival? A systematic review[J].Resuscitation,2013,84(12):1652-1667.

[26]Alam N,Hobbelink EL,Tienhoven AJ,etal.The impact of the use of the Early Warning Score (EWS) on patient outcome:a systematic review[J].Resuscitation,2014,85(5):587-594.

[27]阮海林,杨春旭,黄福文,等.改良早期预警评分对评估院前急救患者病情及预后的价值[J].山东医药,2011(21):97-98.

[28]王承辉,阮海林,杨春旭,等.院前急救患者改良早期预警评分的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2011(2):192-193.

[29]谢宜,黄敬彬,苏奕强,等.改良早期预警评分在院前急救中对患者病情评估的应用研究[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(11):192-194.

[30]陈凤枝.改良早期预警评分在院前急救患者病情评估中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014，20(9):15-16.

[31]杨家有,李兵,阮海林,等.改良早期预警评分评估院前创伤患者病情及预后的价值[J].柳州医学,2014(1):1-3.

[32]黄翔,阮海林,黄伟,等.改良早期预警评分在评估院前急性中毒患者病情及预后的应用研究[J].中华急诊医学杂志,2014,23(4):470-473.

[33]唐维骏,张绍权,黄世梧,等.改良早期预警评分系统与校正改良早期预警评分系统在院前急救的应用对比研究[J].中国全科医学,2011(5):526-529.

[34]黄勇谋,刘红丽,邓沛立,等.改良早期预警评分与校正改良早期预警评分在急性左心力衰竭的应用对比研究[J].湖南师范大学学报(医学版),2014(4):31-33.

[35]蓝翠珍,邢柏,李云婷,等.校正改良早期预警评分对重症急性胰腺炎患者病情评估的价值[J].江苏医药,2012,38(11):1285-1287.

[36]高美华.改良早期预警评分与校正改良早期预警评分在急性重症胰腺炎的应用对比研究[J].实用预防医学,2011,18(9):1733-1734.

[37]麦泉云,赵开亮,张凤莲,等.改良早期预警评分结合心电图、休克指数、血氧饱和度对评估急诊患者病情危重程度的价值[J].广西医学,2012,34(10):1305-1308.

[38]张凤莲,赵开亮,麦泉云.改良早期预警评分结合休克指数对创伤患者院前急救的护理指导价值[J].中国医药导刊,2013(S1):12-13.

[39]高美华.改良早期预警评分系统结合GCS评分系统在急诊脑外伤患者分诊中的应用[D].长沙:中南大学,2014:1.

[40]Ennis L.Paediatric early warning scores on a children’s ward:a quality improvement initiative[J].Nurs Child Young People,2014,26(7):25-31.

[41]Maloney CG,Hill T.In search of the holy PEWS[J].Hosp Pediatr,2014,4(3):141-142.

(本文编辑孙玉梅)

Application progress on modified early warning score in pre-hospital emergency

Han Shuangshuang,Gan Yuxia,Mou Yuanfen,et al

(Seventh People’s Hospital of Shenzhen,Guangdong 518081 China)

It reviewed the background and concept of Modified Early Warning Score(MEWS)and the application of MEWS in abroad and at home.It put forward that the MEWS suitable for China shouod be probed into.

Modified Early Warning Score;pre-hospital emergency;evaluation

韩双双,硕士在读研究生,单位:518081,深圳市第七人民医院;甘雨霞、牟园芬(通讯作者)、唐秀珍单位:518081,深圳市第七人民医院。

R472.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.005

1009-6493(2016)08A-2703-05

2015-11-18;

2016-07-14)

基金简介广东省深圳市卫生计生系统科研项目,编号:201501054。