原发性肝癌TACE术后少见严重并发症的临床分析

王斌 戴锋 王晓维 丁苇 付守忠



·临床与基础研究·

原发性肝癌TACE术后少见严重并发症的临床分析

王斌 戴锋 王晓维 丁苇 付守忠

目的 回顾性分析原发性肝癌(PHC)患者经肝动脉化疗栓塞术(TACE)后少见严重并发症的发生原因，探讨预防及减少发生的对策。方法回顾性分析2014年4月至2015年4月本科收治的380例TACE治疗PHC患者的临床资料，5例术后发生少见严重并发症，分析不同并发症出现的原因及处理措施。结果少见严重并发症包括Ⅳ级骨髓抑制、肝功能衰竭、严重低钾血症、消化道大出血、短暂失明。其中Ⅳ级骨髓抑制、肝功能衰竭患者经积极抢救仍病情恶化死亡；消化道大出血患者经内科止血治疗好转；严重低钾血症经补钾及补充激素治疗后好转；短暂失明患者经脱水、营养神经、改善微循环治疗后视力恢复。结论PHC患者TACE术后严重并发症发生率较低，一旦发生则危及生命，须严格掌握介入治疗适应证和禁忌证，术中精细操作、术后密切观察及正确处理是预防和减少严重并发症发生的有效措施。

肝癌；TACE；并发症

经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE) 已成为不能手术切除的中晚期原发性肝癌(PHC)的主要治疗手段[1]。其术后常见并发症包括栓塞后综合征(发热、腹痛、恶心、呕吐)、肝功能损伤、胆囊炎、白细胞减少等。术后严重并发症虽然少见，但一旦发生则危及患者生命。总结本科自2014年4月至2015年4月收治的380例行介入治疗PHC患者的临床资料，其中5例出现少见严重并发症，探讨预防和减少严重并发症发生的对策以及注意事项，以期总结经验，提高肝癌介入的疗效。

资料和方法

一、临床资料

收集本科自2014年4月至2015年4月收治的380例行介入治疗PHC患者的临床资料，其中男性354例，女性26例，年龄介于41～73岁，平均年龄56.2岁。所有患者均经B超、CT和(或)MRI影像学、甲胎蛋白等检查确诊。

二、治疗方法

采用Seldinger技术穿刺股动脉插管，进行肝动脉造影。根据造影结果分析肿瘤大小、部位及血供情况，以制定化疗栓塞方案。所选药物为奥沙利铂、吡喃阿霉素，与超液化碘油混合后，行TACE治疗。根据肿瘤栓塞情况选择栓塞微粒球(Embosphere)或明胶海绵加强栓塞。TACE术后予护肝、制酸护胃及支持对症治疗。

结 果

共5例患者发生少见严重并发症，包括Ⅳ级骨髓抑制、肝功能衰竭、严重低钾血症、消化道大出血、短暂失明，其中2例患者积极治疗后仍死亡。

一、上消化道大出血

患者2012年4月查B超及MRI发现肝左右叶交界处肝癌，外科会诊无法手术切除，后行6次TACE治疗，并行1次B超引导下经皮肝穿刺微波消融治疗。2014年6月复查发现肝左右叶交界处病灶较前增大，再次行TACE治疗。术前MRI提示肝左右叶交界处肝癌(约2.0 cm×3.5 cm)、肝硬化伴硬化结节形成、脾肿大、门静脉高压伴侧支循环建立。肝功能Child-pugh分级A级。术中造影肝右叶近膈顶处肿瘤染色伴动-静脉瘘形成。术中用药：吡喃阿霉素40 mg、奥沙利铂150 mg、碘化油7 mL、(500～700 μm)栓塞微粒球1瓶。术后6 h患者出现多次呕血，初为咖啡样胃内容物，后为暗红色血液并伴有血便，总出血量约2500 mL，予扩容、输血、止血、制酸、降低门静脉压力及支持对症治疗，后出血逐渐控制。

二、Ⅳ级骨髓抑制

患者2013年11月因右上腹不适在外院诊断为PHC(病灶大小约4.5 cm×3.2 cm)，初拒绝手术及介入治疗，予中药治疗。2015年4月复查CT示肝内肿瘤弥漫进展，于当月行两次TACE治疗(术中用药：奥沙利铂150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油25 mL)，TACE治疗期间行两次羟基喜树碱20 mg腹腔灌注。第2次TACE术后1周患者出现腹胀、乏力、纳差，入院查血常规，WBC：0.45×109/L、NEUT%：4.5%、RBC：2.28×1012/L、HGB：77 g/L、PLT：12×109/L，患者背臀部及双下肢大片紫色瘀斑。予粒细胞集落刺激因子、白介素2、红细胞悬液、血小板及抗感染、保肝支持，增强免疫力等治疗。3 d后复查血常规，WBC：9.12×109/L、NEUT%：51.2%、LYMPH%：20.4%、RBC：2.63×1012/L、HGB：83 g/L、PLT 31×109/L。患者入院5 d后病情持续恶化死亡。

三、肝功能衰竭

患者2015年3月因右上腹疼痛在当地诊断为PHC(病灶大小约2.1 cm×3.4 cm)，于当月行1次TACE术(术中用药：奥沙利铂150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油15 mL)。术后1月患者出现皮肤瘙痒、尿黄，皮肤巩膜黄染进行性加重，查ALT：116 U/L、AST：147 U/L、Alb：25.6 g/L、TBil：385.1 μmol/L、DBil：335.6 μmol/L。腹水常规深黄色、浑浊、李凡他试验阳性、细胞数3800×106/L、单核细胞20%、多核细胞80%。 CT提示肝左叶病灶碘油沉积，肝右叶密度减低；腹膜后多发肿大淋巴结；肝硬化、脾肿大、大量腹水。腹部MRI肝内胆管无扩张。经积极保肝退黄、抗感染及支持治疗，入院4 d后复查肝功能ALT：76 U/L、AST：71 U/L、Alb：23.9 g/L、TBil：474.6 μmol/L、DBil：397.3 μmol/L、PT：26.6 s。患者病情持续恶化出现肝功能衰竭，入院两周后死亡。

四、严重低钾血症

患者2014年11月因上腹不适在当地医院查B超提示肝占位、肝癌。入院查CT提示多中心PHC。患者有甲状腺功能减退病史5年，平时服用甲状腺片治疗。入院查甲状腺功能，促甲状腺激素(TSH)：14.38 μIU/mL、甲状腺素(T4)：7.59 μg/dL、游离甲状腺素(FT4)：0.72 ng/dL、三碘甲状腺原氨酸(T3)：1.35 ng/mL、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：2.80 pg/mL。请内分泌科会诊予左甲状腺素钠 25 μg qd治疗。2014年12月行TACE术，术中造影肝内多发巨块型肿瘤染色，使用微导管分别超选至肝左、中、右动脉分支化疗栓塞，术中用药：奥沙利铂150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油25 mL、栓塞微粒球(300～500 μm)1瓶。术后患者出现频繁恶心呕吐、乏力、纳差，查K+：2.69 mmol/L、Na+：121.8 mmol/L、CL-：86.3 mmol/L、尿素氮(BUN)：12.20 mmol/L、肌酐(CREA)：73.9 μmol/L、尿酸(UA)：450.5 μmol/L。予补液纠正电解质及护肝等治疗，3 d后复查K+：1.94 mmol/L、NA+：117.9 mmol/L、CL-：70.5 mmol/L、BUN：13.0 mmol/L、CREA：91.4 μmol/L、UA：629 μmol/L。患者腹胀、乏力纳差加重、软瘫。转重症监护室继续纠正电解质紊乱、护肝、降酶、改善免疫功能、预防应激性溃疡、营养支持等综合治疗，1周后患者电解质恢复正常。

五、短暂失明

患者2010年6月体检发现"肝癌"在我院行手术切除，术后病理报告肝细胞性肝癌，行3次TACE治疗。2014年4月复查CT提示肝脏肿瘤较前增大仍有强化(约9.0 cm×12 cm),再行TACE治疗。术中造影见肝内巨块型肿瘤染色，部分突入胸腔，肿瘤血供发自右侧膈下动脉、肠系膜上动脉。使用微导管分别超选至右侧膈下动脉及肠系膜上动脉化疗栓塞，术中用药：奥沙利铂150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油15 mL、明胶海绵胶。术中患者主诉右侧肩部疼痛，伴双上肢麻木，术后30 min出现视物模糊、视力下降丧失。眼科检查vou指数/眼前，双眼外观(-)，眼底视盘界清，c/d=0.3，A∶V= 2∶3，网膜黄斑中心凹正常，未见明显出血渗出。予脱水、扩张血管、改善微循环等治疗2 d后视力恢复正常。

讨 论

PHC患者TACE术后出现上消化道出血临床并不少见，少量出血可能与应激性溃疡、门静脉高压性胃病有关，大量出血原因常为食管胃底静脉曲张破裂出血或胃壁异位栓塞[2-3]。我国肝癌患者多伴长期乙型肝炎肝硬化，患者临床诊断肝癌时往往肝硬化程度已经较重，合并脾肿大、脾功能亢进、门静脉高压侧支循环建立。TACE治疗后由于化疗药物对胃肠道刺激、栓塞后肝脏缺血等原因引起严重恶心呕吐，在门静脉高压、食管胃底静脉曲张基础上出现上消化道大出血。本例介入后消化道大出血患者乙型肝炎肝硬化病史15年，TACE术前MRI检查提示：肝硬化伴硬化结节形成，脾肿大，门静脉高压伴侧支循环建立。介入造影提示肝癌病灶位于右侧膈下，合并有肝动脉-门静脉瘘形成。术前予护肝及制酸护胃治疗。术中用药吡喃阿霉素40 mg、奥沙利铂150 mg、碘化油7 mL、(500～700 μm)栓塞微粒球1瓶。分析患者介入术后出现消化道大出血原因：①患者肝硬化程度严重，存在门静脉高压、食管胃底静脉曲张；②病灶位于膈下，栓塞后刺激膈肌、化疗药物致频繁恶心呕吐；③术中用碘化油及栓塞微粒球联合栓塞治疗，栓塞程度严重；④存在肝动脉-门静脉瘘，不排除异位栓塞。术后总结：对于此类肝硬化程度严重，存在门静脉高压、食管胃底静脉曲张以及动静脉瘘患者，术前术后应预防使用降低门静脉压力及制酸护胃药物，术中精细操作，控制栓塞剂用量，使用微导管超选择性插管栓塞，避免反流致异位栓塞。

化疗虽然有很好杀死肿瘤细胞的疗效，但副作用大，主要毒性是骨髓抑制，严重时可造成患者死亡。WHO抗癌药毒性反应分类标准，重度骨髓抑制为HGB低于65 g/L、WBC低于1.0×109/L、NEU低于0.5×109/L、PLT低于25×109/L[4]。本例介入后骨髓抑制患者1月内行两次TACE术，并腹腔灌注化疗两次，术后血常规WBC：0.45×109/L、NEUT%：4.5%、RBC：2.28×1012/L、HGB：77 g/L、PLT：12×109/L；背臀部及双下肢大片紫色瘀斑，提示重度骨髓抑制。虽经消毒隔离、使用粒细胞集落刺激因子、白介素-2、血小板、白蛋白、人免疫球蛋白及加强抗感染等治疗，患者仍病情持续恶化5 d后死亡，分析死亡原因为严重感染引起多脏器衰竭。术后总结：在使用化疗药物前应对患者的病情进行全面评估，个体化治疗，合理应用化疗药物剂量，化疗后注意监测血常规及肝肾功能。对于乙型肝炎肝硬化背景PHC患者，如肝脏肿瘤范围大、肝功能基础差，更应注意控制化疗药物及栓塞药物剂量，严重时可致腹腔感染、肝功能衰竭甚至死亡。采用肝段栓塞、控制碘化油用量将减少TACE后肝衰竭的发生[5]。恶心呕吐是化疗药物引起的常见毒副反应。严重恶心呕吐致钾过多丢失及甲状腺功能减退，引起乏力纳差致钾摄入减少是本例介入术后发生严重低钾血症的原因。总结经验：对于此类有内分泌病史患者，术前需注意激素水平的检查、术后定期监测、及时发现病因及加强支持、纠正电解质紊乱治疗。

TACE术后患者出现短暂失明比较罕见。卢伟、李彦豪等[6]曾报道1例肝癌患者TACE后2 h突然出现双眼视力下降，眼底检查发现明显的视网膜中央动脉变细，经过扩血管和解痉治疗后迅速恢复视力，分析原因可能与小颗粒碘油化疗药物经肺动静脉短路途径造成的一过性视网膜中央动脉痉挛所致。与该报道病例类似，本例介入术后出现短暂失明的患者肝癌病灶同样位于膈下，存在异位动脉供血，术中使用明胶海绵栓塞。Tajima T等[7]研究发现，膈下动脉是最常见的肝脏侧支供血动脉，其和肝静脉、膈下静脉、肋间静脉或肺静脉存在交通，故通过膈下动脉药物可能进入肺循环，进一步进入体循环。对于存在异位动脉供血的肝癌，使用微导管实行超选择插管，透视下实时监测栓塞剂释放情况，怀疑异位栓塞时立即停止栓塞，控制造影剂的用量和流速，术后密切观察并及时正确处理是预防和减少此类并发症的关键。

综上所述，肝癌TACE术后严重并发症虽然少见，但切不可麻痹大意，一旦发生则危及患者生命。须严格掌握介入治疗适应证和禁忌证，术中精细操作、术后密切观察正确处理是预防和减少严重并发症发生的有效措施。

[1] 李麟荪，滕皋军．介入放射学临床与并发症．北京：人民卫生出版社，2010：431.

[2] 胡晓光，于正军．原发性肝癌血管介入治疗并发上消化道大出血．中国医学影像技术杂志，2007，23：167-168.

[3] 喻岚，荣阳，赵丽．梗阻性黄疸的超声诊断价值与研究进展．中国医药导报，2011，8：146-147.

[4] 周际昌．实用肿瘤内科学(第2版)．北京：人民卫生出版社，1999：23.

[5] 王东盛，陆英，王成纲，等.原发性肝癌TACE治疗后并发肝衰竭28例分析．中国误诊学杂志，2011,11：211.

[6] 卢伟，李彦豪，武桂军，等.经导管动脉化疗栓塞治疗肝癌导致短暂失明一例．介入放射学杂志，2005,14：539.

[7] Tajima T，Honda H，Kuroiwa T，et al．Pulmonary complications after hepatic artery chemoembolization or infusion via the inferior phrenic artery for primary liver cancer．J Vasc Interv Radiol，2002，13：893-900.

(本文编辑：易玲)

226001 江苏南通 南通市第三人民医院介入科

王斌，Email：a764778849@163.com

2016-04-19)