慢性硬膜下血肿术后并发症及防治

郑树林

650302　云南省 昆明市第四人民医院神经外科



慢性硬膜下血肿术后并发症及防治

郑树林

650302云南省 昆明市第四人民医院神经外科

目的探讨慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后并发症发生的原因及防治。方法对46例慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术治疗，并对术后并发症及防治方法进行分析。结果术后发生并发症25例，其中血肿复发2例，硬膜外血肿2例，颅内积气8例，术中脑脊液漏1例，血肿腔积液10例，术后硬膜下大出血死亡1例，术后癫痫发作1例。结论慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗简单有效，但术后并发症较多应积极避免及防治。

慢性硬膜下血肿；钻孔引流；并发症及防治

慢性硬膜下血肿 是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周出现头痛、颅内高压等症状者。其发生率约占颅内血肿的10%，慢性硬膜下血肿的治疗术式多样。经颅骨微创钻孔冲洗引流术，操作简单，创口小，治愈率高，易于被患者接受，是目前治疗慢性硬膜下血肿的首选术式[1，2]。但仍有部分患者出现严重的手术并发症。我院自1995年10月至2014 年8月共收治慢性硬膜下血肿患者46例，给予钻孔引流术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共46例,男30例,女16 例,年龄45～ 82 岁,其中60 岁以上40例。有明显外伤史36例,头外伤后距手术时间3周至10周。

1.2 临床表现 本病起病缓慢,主要以头痛、头晕、记忆力减退、偏瘫及精神障碍为首发症状。多以颅内压增高及脑组织受压为主要表现,其中头痛、头晕者41例 ,伴有恶心或伴有恶心、呕吐者12 例 ,有不同程度偏瘫者34例,出现反应迟钝、记忆力障碍、智力障碍等精神症状者12例 。所有病人行头颅CT 平扫,低密度19例,等密度25例,高低混杂密度8例;脑中线移位5～10mm 35例, >10～20mm 11例；单侧血肿43例,双侧血肿3 例,均位于幕上大脑凸面,血肿量60～180mL ,平均约100mL 。

1.3 治疗方法 手术方式选择原则: CT 表现为均匀密度采取单孔引流，不均匀混杂密度做2点对穿引流，如果术前术中考虑血肿有分隔存在，则做2点对穿引流。本组患者中采用单孔引流12 例，2 点钻孔对冲引流34例。所有手术病例大部分采取局麻，个别患者行全麻。反复血肿腔冲洗直到冲洗液清亮为止，血肿腔内注入生理盐水，彻底排气，硬膜下留置普通硅胶引流管，引流管在头皮下潜行后另戳孔引出。术后复查头颅CT，引流管置管一般48～72小时后拔除，最长144小时。

2 结果

在所有患者中，有45例得到病情得到了控制，好转率为97.82%，患者按时出院，在该部分患者中，有2例(4.44%)在完成手术后出现血肿复发现象，经头部CT检查证实。发生蛛网膜破损者引起脑脊液外漏共计2例，占总数的4.35%；发生颅内积气者共计8例。占总数的17.39%，发生血肿腔积液者共合计10例，占总数的21.74%。经有针性的治疗后，患者好转出院。本案例死亡人数1例，死亡率为2.17%。

3 讨论

3.1 硬膜外血肿 引起硬膜外血肿的原因有(1)硬膜下血肿引流后颅内压骤降，硬脑膜塌陷或钻孔时力量过大，硬脑膜与颅骨发生剥离，导致硬脑膜血管拉断出血[3-5]。(2)再为骨孔出血涂骨蜡，吸引器吸引，推挤硬膜，致硬膜从颅骨剥离，引起硬脑膜剥离出血。(3)硬膜止血不彻底，电凝不彻底，颜色未改变，长度不够。预防方法：止血彻底，特别骨孔板障和硬膜方面，钻孔时颅骨孔应以直径2cm左右，骨蜡止血时。吸引器吸引不得推挤硬脑膜，必要时悬吊硬脑膜。切硬膜时要先切开一小孔，减压，待颅压下降后瓣状剪开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开。电凝血管时一定要保证血管颜色变黄。

3.2 血肿复发 复发原因(1)组织存在生理性萎缩，加之血肿压迫时间长，钻孔引流术后脑组织膨起不良;(2)血肿包膜坚硬，血肿引出后硬脑膜下腔不能闭合或包膜呈多房性伴有房隔或留有死腔等均使脑实质难以膨起，易于再次出血形成血肿;(3)免冲洗引流术后少量残血的存在并不是导致慢性硬膜下血肿复发的原因，而较多量的残余则有可能导致复发。防治方法(1)术后宜采用头低位，多饮水，禁脱水，必要时适当补充低渗液体，有助于脑组织复张;(2)复发性血肿可原孔或重新钻孔引流，对血肿腔内有凝血块者、血肿包膜较厚者，可行骨瓣开颅，清除血肿和切除血肿包膜，促进术后脑组织复张是手术的关键。

3.3 颅内积气 造成原因为血肿引流后颅内压急速下降,受压的脑组织尚未复位完全,空气进入原血肿腔所致。预防措施(1)钻孔引流时,引流淤血不可过快[6]。(2)用生理盐水冲洗血肿腔时应尽可能在密闭状态下进行,可防止因颅内负压吸入空气。(3)冲洗结束关颅前使钻孔部位在最高处,冲入大量生理盐水,最大限度地将空气排出。(4)严密缝合切口、常规闭式引流。

3.4 术后脑脊液漏 ，原因可能为冲洗时或置引流管损伤蛛网膜使之与血肿腔相通。预防与治疗(1)管质柔软,操作轻柔。缓慢冲洗。(2)术后引流液较清，流量> 200 mL ,考虑为脑脊液漏,可将引流袋床头抬高。

3.5 血肿腔积液 导致原因(1)血肿腔积液可能为慢性硬膜下血肿流出导致残腔压力降低致血肿包膜渗液稀释血肿腔内所剩残血所致; (2)复位不良; (3)术中蛛网膜破损。防治(1)手术时避免损伤蛛网膜; 引流管的穿刺端尽可能位于血肿腔的浅表位置，且引流管置入血肿腔不宜过长、过深; (2)通过药物、改变体位、增加颅内压等促使脑组织复张。

3.6 术后癫痫 本组术后癫痫发作1例，考虑是由于颅内继发出血、引流管刺激或术中损伤皮层所致[7]。预防措施：术中动作轻柔，严密止血。引流管不要太粗、太硬，不要插入太深。术后出现癫痫发作，及时抗癫痫治疗并及时复查头颅CT排除继发性颅内出血。

[1]宋业纯，吕胜青，张银，等.3种微创技术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J].第三军医大学学报，2012，34(14)：1458-1460.

[2]王拥军.慢性硬膜下血肿发生机制的研究[J].中华神经外科杂志，1999，1:7.

[3]王斌，白霄，郭斌． 慢性硬膜下血肿钻孔引流并发症分析硬膜外[J].中国临床神经外科杂志， 2007，12( 10):586．

[4]王志明，李春坡，谭振美，等． 70 岁以上患者慢性硬膜下血肿临床分析[J]. 华北国防医药， 2002，14( 4):267-268．[5]陆业平, 郭一新, 赵文旭, 等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术并发症及其防治体会[J].中国临床神经外科杂志, 2007,12:759～760.

[6]刘玉光,刘猛,王宏伟,等. 张力性气颅12例报告[J].1中华神经外科杂志,2000,16 (5) :2801.

[7]Chen CW，Kuo JR，Lin HJ，et al． Early post operative seizures afterburrhole drainage for chronic subdural hematoma correlation withbrain CT findings [J]．J Clin Neurosci，2004，11(7)∶7062-7091．

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.084

2095—9559(2016)04—2410—02

2016-01-11