原发性醛固酮增多症与代谢综合征的关系

李丽丽　栗夏莲

(郑州大学第一附属医院 内分泌科　河南 郑州　450052)



原发性醛固酮增多症与代谢综合征的关系

李丽丽栗夏莲

(郑州大学第一附属医院 内分泌科河南 郑州450052)

原发性醛固酮增多症；代谢综合征；胰岛素抵抗；醛固酮/皮质醇共分泌

原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism，PA)，简称原醛症，是指体内醛固酮激素分泌增多，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制的临床综合征，又称Conn综合征。研究表明醛固酮不仅使钠水潴留导致高血压，它也是独立的心血管事件危险因子，主要作用机制为促进组织的炎症反应，一些重要器官的纤维化及重塑，例如心脏、肾脏、大血管[1]，从而导致PA患者的心脑血管事件风险提高。代谢综合征(metabolic syndrom，MS)包括高血压、腹型肥胖、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱等，是一组心血管危险因素的临床症候群。鉴于醛固酮与MS均与心血管事件密切相关，因此进一步明确醛固酮与MS及各组分之间的关系具有重要意义。本文综述PA与MS关系的最新研究进展如下。

1　PA与MS相关的流行病学研究

现已有许多研究表明醛固酮可直接引起心血管系统损伤，且这种效应独立于血压水平，集中体现在醛固酮与MS及其各组分的发生均有一定相关性。高醛固酮引起了MS患病率增加，进而增加了心血管事件的发病率及死亡率。Fallo等[2]研究显示，PA患者中MS发生率为41.1%，其中糖代谢紊乱发生率为27%，均远高于同期原发性高血压患者组。另一项研究发现，与原发性高血压患者组相比，PA患者中MS的患病率明显升高(45%比30%，P<0.05)，而醛固酮瘤组与特醛症组患病情况无差异[3]。另外，一项纳入216例PA患者的研究显示，MS患病率为47.69%，在MS各组分中，肥胖、高甘油三酯血症、糖代谢异常、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症及糖尿病的检出率分别为51.13%、22.52%、19.62%、3.82%、2.94%[4]。因此，PA与MS及其各组分的发生有一定相关性。

2　PA与MS各组分间关系的研究

2.1PA与腹型肥胖已有研究表明醛固酮水平与肥胖相关，超重的原发性高血压患者体质量指数与醛固酮水平呈正比，体质量下降则醛固酮水平下降[5]，说明脂肪组织与醛固酮的合成及分泌存在着某种生理学上的联系。朱翠颜等[6]研究中，PA患者中肥胖检出率为23.6%，提示腹型肥胖是导致PA患者MS患病率升高的原因之一。目前考虑的发生机制：脂肪细胞及脂肪组织中有醛固酮受体表达，激活盐皮质激素受体(mineralocorticoid receptor，MR)，促进前脂肪细胞分化为成熟的脂肪细胞[7]，增加脂肪细胞沉积，而脂肪细胞分泌的某些因子又可促进醛固酮的合成与分泌[8]。另外，MR同样也存在于棕色的脂肪细胞中，醛固酮也可诱导棕色脂肪分化[9]，而棕色脂肪与体质量指数呈负相关，进一步验证了醛固酮与肥胖的关系。

2.2PA与脂代谢紊乱目前PA与血脂间的关系尚存在争议。Iacobellis等[10]研究发现，低HDL-C血症在PA中发生率明显高于原发性高血压，且醛固酮水平与HDL-C水平呈负相关。而最新的体内与体外研究发现，血脂谱在PA与原发性高血压患者中的患病情况并无差异[11]。国内郭瑞敏等[12]研究发现，高甘油三酯血症、低HDL-C血症患病率在PA及原发性高血压患者间并无差异。与此同时，朱翠颜等[6]研究显示，与原发性高血压患者相比，PA患者TG水平较低，HDL-C及LDL-C无差异，提示其脂代谢紊乱程度较轻。然而醛固酮与血脂之间是否存在因果关系仍需要进一步探索研究。

2.3PA与糖代谢紊乱最初Conn等[13]报道PA患者的胰岛素释放曲线类似2型糖尿病，并认为PA患者存在继发性糖耐量受损。Sindelka等[14]研究发现，PA患者具有低的葡萄糖利用率和胰岛素敏感指数，即存在胰岛素抵抗，进一步观察到患者肾上腺腺瘤切除后，随着血浆醛固酮水平下降，胰岛素抵抗可得到改善，证实醛固酮可导致胰岛素抵抗。国内也有相关研究。王红梅等[15]统计的213例PA患者中糖代谢紊乱的发生率为30.5%，既高于普通人群，又高于原发性高血压患者。PA引起糖代谢紊乱的发生机制目前尚不明确，最早认为可能与低血钾有关，但后来发现很多PA患者血钾正常，且当血钾补充正常后，醛固酮仍可导致胰岛素抵抗。有研究发现醛固酮可直接作用于大鼠的胰岛细胞，抑制胰岛素分泌，与血钾无关。目前考虑的可能机制：醛固酮直接作用于胰岛素受体，使胰岛素敏感性下降；醛固酮使丝裂原活化蛋白激酶(mitogenactivated protein kinase，MAPK)及蛋白激酶B家族中的蛋白激酶2(Akt2)失活，阻断了胰岛素信号转导通路[16]；醛固酮浓度升高导致活性氧(reacive oxygen species，ROS)产生，高浓度ROS通过下调胰岛素受体底物-1(IRS-1)而抑制一氧化氮的产生，引起血管内皮细胞功能受损[17]。最近小鼠体内研究显示，醛固酮通过作用于MR而使胰岛β细胞分泌胰岛素水平下降[18]。

需要考虑另一个可能的潜在因素是醛固酮/皮质醇共分泌现象，其为PA的一个亚型，继Hogan等于1977年首次报道后，现报道越来越多。最近有研究发现PA合并亚临床皮质醇增多症在PA患者中可占12%～21%[19-20]。众所周知，糖皮质激素过度产生可导致胰岛素敏感性下降及胰岛素分泌减少[21]，因而糖尿病及糖耐量受损在库欣综合征中具有高的发病率[22-23]，且术后血糖可恢复正常[24]。库欣综合征也被认为是引起继发性糖尿病的原因之一[25]。另外，在亚临床皮质醇增多症患者中，糖耐量异常及糖尿病的发病率也相对较高[26]。所以应该考虑到，也许是皮质醇而不是醛固酮改变了PA患者的糖代谢情况，然而国内尚无相关研究。

3　结语

PA目前并不少见，临床很多研究表明其与MS各组分的发生均有一定相关性，进而也与心血管疾病密切相关。因此，应该提高对本病的认识，早期诊断并有效治疗，对减少心血管事件的发生有重要意义。目前，醛固酮导致MS的作用机制仍存在很多争议，需要大量临床研究。另外，应该考虑醛固酮/皮质醇共分泌现象，其可能是导致PA患者糖代谢紊乱患病率增高的重要因素。

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·经验交流·

栗夏莲，E-mail：xialianli@hotmail.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.030

2016-01-07)