66例胃部异位胰腺的诊疗分析

李 敏 高 峰



·临床报告·

66例胃部异位胰腺的诊疗分析

李 敏 高 峰

异位胰腺又被称为迷走胰腺或副胰，是指发生在正常胰腺组织以外的，与正常胰腺无任何血管、解剖关系的孤立胰腺组织[1]。胚胎的非正常发育是导致异位胰腺发生的原因，由Schultz于1727年首次报道，其确切的发病率在国内外均未见文献报道，尸检发现率为0.6%～13.7%，腹部外科手术中意外发现率仅为0.2%[2]。本研究对66例异位胰腺进行了回顾性分析，归纳总结其普通内镜和超声内镜下特征、病理学特点及内镜黏膜下剥离术(ESD)的疗效，以期提高对该病的认识和诊疗水平。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集2008年12月至2015年12月在新疆维吾尔自治区人民医院消化内镜诊疗中心送检的胃镜标本中病理学诊断为异位胰腺的病例共66例。

1.2 方法

调阅这66份病例，对患者的一般资料、主诉、内镜下表现、超声内镜特点、病理分型、治疗方式进行分析归纳。

2 结果

2.1 一般资料

66例患者中，男性41例，女性25例，平均年龄(42.3±13.52)岁。

2.2 临床表现

66例患者中，体检发现胃黏膜隆起性病变29例(43.9%)，腹痛20例(30.3%)，腹胀8例(12.1%)，反酸8例(12.1%)，黑便1例(1.5%)。

2.3 内镜下表现

本研究中，异位胰腺位于胃窦59例(89.4%)，贲门3例(4.5%)，胃体3例(4.5%)，幽门1例(1.5%)；内镜表现单纯黏膜隆起40例(60.6%)，隆起伴开口5例(7.6%)，半包围型8例(12.1%)，全包围型9例(13.6%)；黏膜隆起表面溃疡1例(1.5%)，表面糜烂2例(3.0%)，纵行瘢痕1例(1.5%)。直径为0.1～1.8 cm。

2.4 超声内镜下特征

超声胃镜提示病变起源于黏膜下层40例(60.6%)，起源于黏膜肌层23例(34.8%)，起源于黏膜层3例(4.5%)；低回声病变30例(45.4%)，混杂回声病变34例(51.5%)，高回声病变2例(3.0%)。

2.5 病理分型

按照目前公认的Heinrich病理分型分为4型：Ⅰ型可见胰腺腺泡、胰腺导管和胰岛细胞；Ⅱ型有大量腺泡细胞，少量导管细胞，没有胰岛细胞；Ⅲ型有丰富导管细胞，少量腺泡细胞，不含胰岛细胞；Ⅳ型只存在有内分泌功能的胰岛细胞。临床上Ⅱ型较为多见，其余3型均较少见。本研究中，Ⅱ型占89.4%，其余病理分型少见。

2.6 内镜下手术切除

有58例接受了ESD，6例接受了内镜下黏膜切除术(EMR)，还有2例黏膜层活检就确诊的患者选择了随访；接受手术的患者术前30 min均预防性应用抗生素1次，有3例患者术中出血，经氩离子凝固术(APC)电凝或钛夹夹闭止血；手术操作时间为15～70 min，平均36 min。64例患者术中无穿孔发生，术后无出血、穿孔等并发症发生，术后禁食禁水24 h，再预防性应用抗生素1～2次，并给予抑酸、保护胃黏膜、营养支持、预防性止血、补液、止吐、胃肠减压对症处理，待可进食后观察1～2 d，患者无不适主诉可安排出院。

2.7 随访

术后随访3～36个月，患者临床症状均得到改善；3个月后复查胃镜，创面均愈合良好，未见复发征像。

3 讨论

异位胰腺可发生在消化道的多个部位，约90%的异位胰腺位于上消化道，主要是胃，通常位于距幽门5 cm以内的大弯侧。正常胰腺的病变如囊性变、急慢性胰腺炎、癌变等都可发生于异位胰腺[3-4]。国际上尚未见关于异位胰腺在普通内镜下表现的分型，通过本研究的归纳总结，笔者提出一种普通内镜分型方法供内镜医生在拟诊异位胰腺时作参考：Ⅰ型 单纯隆起型；Ⅱ型 隆起伴开口型；Ⅲ型 半包围型；Ⅳ型 全包围型(此内镜分型与Heinrich病理分型并无一一对应关系)。临床上较为常见的是Ⅰ型，较为典型的是Ⅱ型。根据形态表现，普通内镜术前拟诊异位胰腺22例，与病理诊断符合率为37.3%。因此，普通内镜检查对异位胰腺的诊断有很大的局限性，除非内镜表现非常典型，具有脐样凹陷伴开口的病变，否则非常难以与脂肪瘤、间质瘤、平滑肌瘤等区分。本研究的异位胰腺病例中，内镜表现多为单纯黏膜隆起性病变，相对应超声内镜图像为黏膜下层的低回声病变。

有文献报道超声内镜联合胃镜诊断异位胰腺，结果与病理诊断符合率可达86.8%[5]，原因是超声内镜可以清晰地显示胃壁的5层结构，由内到外依次为：第一层黏膜层，强回声；第二层黏膜肌层，低回声；第三层黏膜下层，强回声层；第四层固有肌层，低回声层；第五层浆膜层，强回声层。异位胰腺的超声胃镜下特点为：病变多起源于黏膜下层，病灶回声以低回声和混杂回声多见，对疾病诊断治疗具有指导意义。本研究中超声内镜检查只对病变起源层次及回声强弱进行描述，而未作临床诊断，故无法直接计算与病理诊断的符合率，有待进一步研究证明。本研究数据显示，超声内镜下表现与病理分型有密切联系，病理以腺泡细胞为主，超声内镜表现为低回声病变，而以导管组织或脂肪细胞为主则表现为高回声病变，混杂回声病变对应病理特征为大量腺泡细胞伴局灶导管组织或脂肪组织。这与李文捷等[6]的研究结论一致。

胃异位胰腺通常无症状，如病变发生胰腺炎、溃疡、出血等，可引起相应的非特异性症状，若病变较大且位于幽门附近，可引起梗阻[7-9]。异位胰腺的处理方案包括：内镜下治疗，外科手术，观察随访。随访要求定期行胃镜检查，给患者经济和心理上均带来一定压力。外科手术创伤较大，并非适合每个年龄段的人群，术后生活质量常受到影响。因此，目前首选的方法是内镜下治疗。随着超声内镜对胃异位胰腺诊断率的提高，ESD逐渐成为胃异位胰腺的主要手术方式，一次性切除率为93.1%～98.3%[10]。本院内镜下治疗技术不断成熟发展，ESD被列为治疗黏膜下肿物的首选方案，并取得了较好的疗效。笔者认为，对于超声内镜检查提示病变深度未累及肌层的患者，可行ESD术。本研究的66例病例中有58例应用了ESD治疗，其中有2例的病理描述切缘可见异位胰腺组织，本文一次性完整切除率为96.5%，这2例患者在随后的随访中追加了手术，最后异位胰腺均被完全切除。不同的内镜下形态表现的切除率未发现不同。

ESD作为一种内镜下微创手术，操作难度较高，对操作人员的技术要求较高，目前被广泛应用于消化道早期肿瘤及黏膜下肿物的切除治疗中[11]，替代了一部分外科手术，能完整大块地切除病变组织，获得病理诊断，是胃部异位胰腺有效且安全的治疗方法[12]，未来应用前景广阔，值得推广。

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(本文编辑：林磊)

830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院消化科

高峰，Email: xjgf@sina.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.05.018

2016-03-25)