不同方法治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效分析

张东伟 许树长 王志荣 杨长青



·论著·

不同方法治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效分析

张东伟 许树长 王志荣 杨长青

目的 探讨不同方法治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效。方法 回顾性分析肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者453例，按胃镜下治疗和保守治疗分为两组，观察两组止血疗效和6个月后曲张静脉疗效；按常规胃镜治疗和急诊胃镜治疗分为两组，观察两组的止血疗效和术后并发症。结果 胃镜下治疗组止血疗效和6个月后曲张静脉减轻程度均明显优于保守治疗组，两组比较差异有统计学意义(P均<0.001)；常规胃镜治疗组止血疗效和术后并发症均优于急诊胃镜治疗组，两组比较差异有统计学意义(P均<0.001)。结论 胃镜下治疗能够有效提高食管胃底静脉曲张破裂出血的止血率，改善患者静脉曲张情况。常规胃镜治疗优于急诊胃镜治疗，且并发症较少。

肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；套扎；组织胶

肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血是消化内科常见的急危重症，肝硬化失代偿期患者临床上较常见的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血，也是其主要的死亡原因之一。近年来随着内镜设备的更新和操作技术水平的不断提高，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法已经由原先的奥曲肽降门脉压力、质子泵抑制剂制酸、止血药物应用等补液保守治疗转变为胃镜下曲张静脉套扎治疗、硬化剂治疗和组织胶治疗等，胃镜下治疗已经成为食管胃底静脉曲张破裂出血的一线治疗方案[1]，通过以上胃镜下治疗方法可大幅降低患者的再出血风险，提高患者生存质量[2]。本研究回顾性分析不同方法治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者453例，分析其相关治疗信息，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2015年6月本院收治的肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者453例，排除非食管胃底静脉曲张的消化道出血患者。其中男性293例，女性160例，男女比为1.8∶1，年龄19～89岁，平均(58.7±6.8)岁。其中确诊为乙型肝炎后肝硬化以及丙型肝炎后肝硬化者319例，酒精性肝硬化45例，自身免疫性肝硬化22例，不明原因肝硬化67例，合并肝细胞癌15例。根据Child-Pugh分级进行肝功能评价，A级79例，B级258例，C级116例。

1.1.1 治疗仪器 本研究采用的主要仪器有Olympus GIF-260型电子胃镜(日本Olympus公司)、美国Boston 1835型注射针、六环静脉套扎器(美国COOK公司)。

1.1.2 治疗药物 组织胶为∝-氰基丙烯酸正丁酯，由北京康派特医疗器械有限公司生产，国食药监械(准)字2013第3651753号；奥曲肽为上海上药第一生化药业有限公司生产，国药准字：H20060171；兰索拉唑为江苏奥赛康药业股份有限公司生产，国药准字：H20080336。1.1.3 治疗分组 根据患者行套扎注射治疗(胃镜治疗)或非套扎注射治疗(保守治疗)将患者分为两组，其中胃镜治疗组267例，保守治疗组186例。两组患者在年龄、性别、肝硬化病因、肝功能评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均给予禁食，卧床休息，奥曲肽0.3 mg 每日2次静滴、维持24 h，兰索拉唑30 mg 每日2次静滴，氨甲环酸100 mL每日2次静滴，止血，补液等，并且对于血色素低于7.0 g的患者给予输血400 mL，纠正贫血等常规临床内科治疗，胃镜治疗组则在胃镜下行套扎和(或)组织胶注射治疗术。

胃镜治疗组患者均采用食管静脉曲张套扎和(或)胃底曲张静脉组织胶注射治疗。术中先进行常规胃镜检查，了解食管胃底静脉曲张程度，然后选取胃底曲张静脉，采用“三明治夹心法”顺序进行注射[3]，向曲张静脉内进针注射碘化油-组织胶-碘化油，注射部位为胃底曲张静脉团或胃底曲张静脉破裂处，注射完成后则将针尖退回针鞘内，用针鞘前端压迫注射点2 min，无活动性出血后退镜；然后安装套扎器：将六环静脉套扎器与胃镜相连，胃镜进入食管腔内观察食管静脉曲张情况，在贲门上方2 cm以上的部位，选择食管曲张静脉红色征明显处，自下而上螺旋式上升进行套扎，每次套扎以4～6环为宜[4]。套扎结束后，原则上不再进镜观察。

根据患者常规胃镜治疗和急诊胃镜治疗将患者分为两组，常规胃镜治疗组174例，急诊胃镜治疗组93例。常规胃镜治疗组等病情稳定24 h后再行胃镜下治疗，而急诊胃镜治疗组则在入院6 h内行胃镜下治疗。

1.3 评价方法

比较胃镜治疗组和保守治疗组患者的止血疗效、1个月内再出血率和死亡例数的差异，并且在治疗6个月内进行静脉曲张疗效随访，复查中采用内镜观察静脉曲张的改变情况，观察组织胶排胶情况和局部增生状况，统计再出血发生率和术后不良反应。根据2004年中华消化内镜学会制定的疗效标准进行判定[5]，将临床疗效分为三级：(1)显效 食管静脉曲张程度由重度转为轻度，或静脉曲张情况消失；(2)有效 重度静脉曲张转为中度，中度静脉曲张转为轻度；(3)无效 未达到以上标准。胃底静脉曲张团疗效分为三级：(1)显效 团状静脉或结节状静脉转变为条索状，缩小超过50%或完全消失；(2)有效 静脉曲张改善但缩小不到50%；(3)无效 静脉曲张情况未改善。

常规胃镜治疗组和急诊胃镜治疗组患者疗效判定：有效 指患者经胃镜治疗术后24 h内，血压和心率逐渐稳定，呕血现象停止，排暗红色血便逐渐减少并且不需要再行急诊胃镜治疗；无效 指患者治疗24 h内，血压和心率发生波动，呕血和便血仍然持续。

1.4 统计学方法

利用SPSS13.0软件包对数据进行分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜治疗组和保守治疗组的临床疗效比较

2.1.1 两组患者的止血疗效比较 本研究发现，胃镜治疗组的止血成功率相较于保守治疗组明显升高，且差异具有统计学意义(P<0.001)；与保守治疗组相比较，胃镜治疗组1个月内再出血率和病死率均明显降低，且差异具有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组患者的止血疗效比较

2.1.2 两组治疗后6个月的静脉曲张减轻程度比较 本研究发现，胃镜治疗组治疗6个月后的静脉曲张程度相较于保守治疗组明显减轻，且差异具有统计学意义(P<0.0001)。见表2。

表2 两组患者治疗6个月后的静脉曲张减轻程度比较

2.2 常规胃镜治疗组和急诊胃镜治疗组的临床疗效比较

2.2.1 两组治疗有效率的比较 本研究结果显示，常规胃镜治疗组的治疗有效率相较于急诊胃镜治疗组明显升高，且差异具有统计学意义(P<0.0001)。见表3。

表3 两组患者的治疗有效率比较

2.2.2 两组患者术后并发症发生率的比较 本研究结果显示，常规胃镜治疗组术后发热、咳嗽的发生率相较于急诊胃镜治疗组明显降低，且差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者胸痛、异位栓塞发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

肝硬化失代偿期常见的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血，其是导致患者死亡的主要原因之一。大量临床实践表明，只有在出血早期阶段进行有效止血，才能降低病死率。食管静脉曲张套扎治疗(EVL)是在内镜观察下，通过橡皮圈的机械作用套扎曲张静脉，阻断套扎静脉的血流，使其局部结扎组织和血管缺血、坏死、脱落，最后自行修复。上述改变仅限于黏膜层和黏膜下层，对食管的蠕动功能没有影响，也不会导致食管穿孔和深溃疡形成，因此可达到控制或减少曲张静脉破裂出血的目的。组织胶注射治疗曲张静脉则是利用组织胶与血液接触后瞬间形成固化物，将血管腔堵塞，从而使曲张静脉团机化闭塞，达到控制曲张静脉出血的目的。

本研究结果提示，在治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者中，食管胃底静脉曲张破裂出血胃镜下治疗效果明显优于单纯药物保守治疗，且随访6个月后发现，胃镜治疗组的曲张静脉减轻程度明显优于单纯药物保守治疗组。本研究还提示，常规胃镜治疗组的止血有效率优于急诊胃镜治疗组，这可能是由于急诊胃镜治疗时患者病情危急，一般情况较差，往往存在头昏、心慌、出冷汗、意识淡漠等失血休克的表现，同时患者不能进行无痛胃镜检查，故配合度较差，胃腔内又有较多积血残留，导致手术视野不理想，增加了胃镜下止血操作的难度。

胃镜下组织胶注射治疗和(或)套扎治疗是一项风险较高的操作，而急诊胃镜对手术者的要求更高。稍有操作不慎，就可能会加重患者出血，导致患者立即死亡，且术后会有发热、胸痛、咳嗽和异位栓塞等并发症发生。本研究显示，急诊胃镜治疗组的发热、咳嗽发生率明显高于常规胃镜治疗组，这可能是由于急诊胃镜时患者一般情况较差，胃腔内有较多积血，在进行手术过程中，更容易造成患者误吸；而两组患者胸痛、异位栓塞的发生率的差异则无统计学意义。内镜下组织胶注射治疗胃底曲张静脉最引人关注的并发症是异位栓塞，有研究发现，血流速度越快，注射速度越慢，粘合剂浓度越低，形成的凝固物越细长，则越易形成异位栓塞[6]。本研究中，为了防止异位栓塞的发生，在进行胃镜治疗前尽可能让患者先行上腹部CT血管造影(CTA)检查，了解胃底曲张静脉有无分流。如果无分流现象，则可大胆进行胃底曲张静脉组织胶注射治疗，一旦有分流则不予进行。而对于急诊胃镜下治疗的患者，其并无机会先行上腹部CTA检查，则应与患者家属进行充分沟通，说明注射组织胶可能存在的严重并发症，取得家属理解后再行操作。

有研究显示，食管胃底静脉曲张破裂出血通过内科保守治疗如奥曲肽降低门脉压力、质子泵抑制剂抑制胃酸、止血药物应用等积极措施，可以有40%患者达到止血目的[7]。这提示，并不是所有的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者都需要立即进行急诊胃镜治疗。如果通过常规内科保守治疗可以使患者呼吸、血压、心率、尿量恢复正常，生命体征平稳，则可以为手术操作提供更好的术前条件，危重患者可以选择在病情稳定后再进行胃镜检查或治疗，以降低手术操作所带来的风险，并降低术后并发症的发生率。对于出血量较大的急危重患者，为挽救其生命，则急诊胃镜仍然是目前首选的止血方案。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的内镜下治疗，首先要提高内镜下治疗的成功率，减少内镜下治疗后并发症的发生，其次是提高内镜操作者的技术水平，以确保术后的疗效以及安全性[8]。

1 梁文燕, 李鹏, 冀明, 等. 食管胃底静脉曲张内镜下套扎及组织胶注射术后早期再出血的危险因素分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2012, 29: 541-544.

2 Fukui H, Saito H, Ueno Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for liver cirrhosis 2015[J]. J Gastroenterol, 2016, 51: 629-650.

3 Kapoor A, Dharel N, Sanyal AJ. Endoscopic diagnosis and therapy in gastroesophageal variceal bleeding[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2015, 25: 491-507.

4 邹水军, 曹杰, 杜雪梅, 等. 内镜下组织胶注射联合套扎术治疗食道胃底静脉曲张出血的疗效观察[J]. 中国临床新医学, 2011, 4: 124-127.

5 崔俊, 吴承荣, 黄留业, 等. 内镜下组织粘合剂栓塞术治疗胃底静脉曲张出血的临床研究[J]. 中华腔镜外科杂志, 2011, 4: 369-372.

6 Suga T, Akamatsu T, Kawamura Y, et al. Actual behavior of N-butyl-cyanoacrylate(histoacryl) in a blood vessel: a model of the varix[J]. Endoscopy, 2002, 34: 73-77.

7 孙自勤. 食管胃静脉曲张破裂出血的内镜治疗[J]. 现代消化及介入诊疗, 2013, 18: 27-29.

8 Cerqueira RM, Andrade L, Correia MR, et al. Risk factors for inhospital mortality in cirrhotic patients with oesphageal variceal bleeding[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012, 24: 551-557.

(本文编辑：周骏)

Clinic analysis of different methods in treatment of gastroesophageal variceal bleeding in cirrhotic patients

ZHANGDongwei,XUShuchang,WANGZhirong,YANGChangqing.

DepartmentofGastroenterology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai(200065),China

Objective This paper intends to discuss the clinical significance of different methods in treatment of gastroesophageal variceal bleeding in cirrhotic patients. Methods The clinical manifestation of 453 patients with gastroesophageal variceal bleeding were retrospectively analyzed. The 453 patients were divided into two groups according to endoscopic treatment and conservative treatment, to observe therapeutic effect and gastroesophageal variceal treatment effect after 6 months. They were also divided two groups according to convention of endoscopic treatment and emergency of endoscopic treatment, to observe the hemostatic effect and postoperative complication. Results The hemostasis effect and varicose veins relief of the endoscopic treatment group after 6 months of treatment were significantly better than those of the conservative treatment group. There exists a statistically significant difference between the two groups (P<0.001). Conclusions Endoscopic treatment can effectively improve the hemostasis rate of esophageal gastric varices bleeding and the varicose veins. The conventional endoscopic treatment is superior to emergency endoscopic treatment with less complications.

Hepatic cirrhosis; Gastroesphageal variceal bleeding; Ligation; Histocaryl

200065 上海市同济大学附属同济医院消化内科

杨长青，Email: cqyang@tongji.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.05.012

2016-04-18)