中心负压持续吸引治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘的护理

赵斯花 周玉玲 赵静

中心负压持续吸引治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘的护理

赵斯花 周玉玲 赵静

目的：探讨中心负压持续吸引治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘的护理方法。方法：选择2010年1月～2015年4月在我科施行食管癌、贲门癌根治术后并发吻合口瘘患者5例，术后瘘口脓腔引流管接中心负压持续吸引，定时冲洗脓腔，确保引流通畅，减轻全身中毒症状。给予肠内及肠外营养支持，做好基础护理和心理护理，促进康复。结果：5例吻合口瘘患者全部治愈出院。结论：中心负压持续吸引是临床上治疗食管贲门癌术后吻合口瘘的有效方法，加强患者的营养支持、基础护理及心理护理是关键措施。

中心负压持续吸引;食管癌;贲门癌;吻合口瘘;护理

吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后的常见并发症和死因，吻合口瘘发生率国内报道为3％～5％，胸内吻合口瘘病死率高达50％［1］。我科2010年1月～2015年4月对5例食管癌、贲门癌术后并发胸内吻合口瘘患者安置瘘口脓腔引流管，采用中心负压持续吸引对食管癌、贲门癌术后吻合口瘘进行保守治疗，取得了较好效果，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组在我科施行食管癌、贲门癌根治术后并发吻合口瘘患者5例，其中男4例，女1例。年龄平均62.5岁。食管癌4例，均行食管胃弓上吻合术;贲门癌1例，行食管胃弓下吻合术。瘘的分期：中期瘘2例，晚期瘘3例。5例患者均采取保守治疗，患者瘘口大小0.3～0.8 cm，平均0.4 cm。5例患者分别在术后7～14 d发现吻合口瘘。患者分别表现为不同程度的发热、胸闷、胸胀痛、气急或呼吸困难、精神萎靡、患侧肺呼吸音减弱或消失、心率加快、血氧饱和度下降等。原置胸管引流出消化液1例，胸穿并重置胸管后引流出消化液2例。5例均行上消化道造影检查明确为吻合口瘘，其中1例合并高血压病，1例合并高血糖，2例发生房颤。胃管放置时间14～20 d，肠营养管放置时间最长时间37 d，瘘口脓腔引流管放置时间最长时间30 d。

1.2 方法确诊吻合口瘘后，立即在介入放射科数字减影血管造影机(DSA)下进行置管，经鼻腔置入血管导丝，经瘘口进入脓腔，根据脓腔及瘘口大小可选择鼻胃肠管，或者血管导管沿导丝方向进入脓腔底部，用3 M胶布妥善固定。本组4例患者应用CH10鼻胃肠管，1例患者应用血管导管，回病房后瘘口脓腔引流管立即接上中心负压(0.02～0.03 MPa)［2］持续吸引引流脓腔。每日用甲硝唑，生理盐水加庆大霉素约100 ml冲洗脓腔，每天2～3次，注意保持负压吸引。定期在X线 透视下经引流管注入或口服泛影葡胺观察瘘口及脓腔大小。待脓腔缩小，引流管前端位于脓腔底部时即可退管1～2 cm，最后引流管完全退入食管内，瘘口闭合，经造影进食证实愈合，拔除经鼻瘘口脓腔引流管，1周后拔除空肠营养管。

2 结果

通过持续中心负压吸引12～30 d，加上定期的脓腔冲洗，瘘口脓腔引流液量每日30～500 ml，引流量逐渐减少，引流液的颜色由混有消化液的浑浊逐渐转为清澈，同时静脉应用广谱敏感抗生素，给予肠内及肠外营养支持，5例患者均治愈。

3 护理

3.1 密切观察病情变化及治疗效果食管癌、贲门癌患者术后出现吻合口瘘，往往病情较重，需要及时监测患者的体温、脉博、呼吸、血压、血氧饱和度、血糖，观察是否有寒战、发热、胸闷、胸痛、气促和呼吸困难等症状，如有需汇报医师及时处理。保持瘘口脓腔引流管和胃肠减压管的通畅，准确记录瘘口脓腔引流量及观察引流液的颜色、混浊程度，记录24 h引流量。本组有2例患者出现房颤，患者无基础疾病，根据医嘱静脉泵入5％葡萄糖注射液40 ml+盐酸胺碘酮注射液150 mg，以5 ml/h速度泵入，然后根据患者的心率情况调节盐酸胺碘酮泵入的速度，患者心律转为窦性心律，心率下降到80～90次/min时，根据医嘱停止盐酸胺碘酮注射液泵入，改用盐酸胺碘酮片剂研磨后从肠营养管内注入。5例患者均有不同程度的体温升高。根据患者的具体情况，分别给予温水擦浴，冰袋冷敷等物理降温措施，必要时根据医嘱予药物降温。其中1例患者反复发热伴有寒战，及时抽取血培养标本，根据报告结果应用敏感抗生素后，患者体温恢复正常。1例患者血压高，早期根据医嘱予生理盐水50 ml+硝酸甘油10 mg，以5 m l/h的速度持续静脉泵入，根据患者的血压情况调节硝酸甘油的泵入速度，以维持血压在140/90 mmHg左右的范围。血压平稳后停止泵入硝酸甘油，予硝苯地平缓释片研磨后从肠营养管注入以控制血压。1例患者血糖高，血糖值持续≥20 mmol/L，根据医嘱予生理盐水50 ml+中性胰岛素50 U泵入，以4 ml/h速度泵入，根据血糖值调节泵入速度以控制血糖，当血糖值控制在≤10 mmol/L时改用胰岛素皮下注射。1例患者排痰不利出现血氧饱和度下降，立即协助医师予气管内吸痰，同时加强患者的呼吸道管理，血氧饱和度恢复正常。

3.2 保持有效的负压吸引保持瘘口脓腔引流管持续稳定有效的负压吸引是治疗成功的关键。患者回病房后，瘘口脓腔引流管立即接上中心负压吸引装置，放置于床旁合适的位置，妥善固定管道，保证引流通畅。保持负压在0.02～0.03 MPa左右。负压过小无法吸引出引流液，过大则容易使引流管侧孔紧吸组织，达不到充分引流的目的［3］。保持有效的负压吸引，经常巡视病房，严密观察压力的大小，严格交接班，随时检查负压吸引装置连接处有无松动、漏气，负压是否在合适的范围内，如有异常及时调整，以免影响吸引效果。提醒患者或家属不要牵拉、压迫、折叠引流管。每天大夜班的护士更换瘘口脓腔引流装置(如果引流瓶2/3满时，当班护士及时倾倒并记录)，准确记录瘘口脓腔引流液的颜色、性质及量，为医师的下一步治疗提供依据。

3.3 妥善固定各种管道患者发生吻合口瘘后，如果胃管尚未拔除(本组有3例患者拔除胃管，在造影检查的同时，介入下重新置入胃管)，加上瘘口引流管和肠营养管，从鼻腔内共有3根管道引出，尤其是瘘口引流管必须妥善固定，严防脱落。由于食管癌患者术前进食受阻，术后较长时间的禁食水等引起机体营养失调，引起鼻翼部、脸部皮肤油脂和汗液分泌增多，固定管道的胶布容易潮湿，加上患者的痛苦不适，情绪烦躁，以及为了促进肺扩张、预防肺部感染鼓励患者咳嗽排痰等极易引起管道的脱落和移位，影响患者的康复。因此，加强管道的护理工作尤为重要。我科采用3 M胶布1条(长6 cm，宽4 cm)，将胶布的纵向剪开4 cm成Y型(未拔除胃管的剪成3条)，未剪开的一端贴于鼻梁上，并用手指压平，使胶布与鼻梁的皮肤充分贴合;剪开的胶布1根环形固定于营养管上，另1根固定于瘘口引流管上，如果有胃管，胶布剪成3条，剩下的1条贴于胃管上。每班要严格交接班，当固定于鼻梁上的胶布出现潮湿、松动时及时更换胶布，防止管道脱落或移位。每日做好鼻腔的护理，先用清水清洗鼻孔，清除分泌物后再用金霉素眼膏涂于鼻腔四周，每次更换胶布时先用温水擦净原有胶布痕迹，有利于皮肤的透气，增加患者的舒适度，调整管道出鼻腔的位置，以防止鼻翼部压疮的发生。

3.4 心理护理癌症患者本身心理就极其痛苦，尤其剖胸切除病变的食管后行食管胃吻合术，创伤大，术后患者忍受着禁食水，留置胸管、胃管等引流管的痛苦，加之术后发生吻合口瘘并发症，看到同时期手术的患者均治愈出院，情绪更加低落。有1例患者沉默寡言，不愿多语，并且多次悄悄想拔除引流管，被护士及家属及时发现并制止。有2例患者要求出院回家放弃治疗。针对这些消极的心理状态，我科专门成立了一个心理疏导小组，由1名具有主管护师资格且具有国家二级心理咨询师资格的护士担任组长，提供一个安全的温馨的可以让患者及家属放心倾诉的房间，给予患者和家属诉说的机会，倾听并理解患者及家属的疾苦，把有关吻合口瘘治疗的知识告诉患者，让他们了解并发症发生的原因、治疗的方法与良好的预后，介绍本科治疗吻合口瘘的经验，列举以往治愈成功的案例，通过语言与非语言交流，给患者及家属积极的心理支持，树立起战胜疾病的信心，使其密切配合治疗，以利于疾病的康复。

3.5 营养支持充分营养支持是瘘腔闭合、瘘口愈合和患者恢复体质的基础［4］。我科常规在术中预置了鼻十二指肠(或空肠)营养管(简称营养管)，术后第1天或第2天即开始经此营养管给予肠内营养，确认无吻合口瘘、进食无异常后拔管。本组有1例患者在拔去营养管后出现吻合口瘘，在造影检查介入下重新置入，安全可靠，置入当天即可开始肠内营养。吻口瘘发生后，由于持续的胸腔感染、纵隔感染，患者有发热、呼吸急促等表现，加上大量血浆蛋白渗出，细菌毒素刺激以及禁食等因素，营养消耗极大，容易出现低蛋白血症、贫血、代谢性酸中毒及脱水等生理功能紊乱，进一步加重机体对致病菌的易感性，以至发生脓毒血症甚至多器官功能衰竭［5］。针对这一情况立即请院营养科会诊，应用营养风险筛查2002(NRS2002)重新为患者进行评估，制定营养支持计划。肠外营养支持：通过深静脉进行葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素和电解质的补充。肠内营养支持：通过营养管实施肠内营养，应用输液皮条进行滴注。营养液主要为药厂配置的各种肠内营养制剂(瑞素，能全力，奥特普群等)，以及自制的各种汤液(如米汤、鸡汤、鱼汤等)、牛奶、果汁及蔬菜汁等，保证营养供给。每次灌注前后均用温开水20～30 m l冲洗管腔，以保证营养管通畅。鼻饲注意事项：(1)给患者取半卧位或斜坡位，预防反流。开始滴注速度宜慢，滴注量从50 ml/h逐渐增加至200 ml/h，温度在35～40℃。营养液给予加热器在输液管距离口腔近侧端加温控制温度［6］。(2)做好鼻饲用具清洁，每日消毒鼻饲用具，每日更换滴注皮条两次，自制的各种汤液一定要现做现用，隔日不用，以防细菌污染引起腹泻等不适。(3)严密观察患者的消化道症状，注意有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肠痉挛等，并给予相应处理［7］。(4)营养支持期间，定时监测血糖、电解质、酸碱平衡，根据需要及时调整。本组有1例患者出现腹泻症状，无腹痛、腹胀，经调整营养液种类，给予营养液加热，并应用止泻剂，腹泻得到控制。

3.6 加强基础护理吻合口瘘患者病情重，体质极度消瘦，患者活动力差，加上有胸管、营养管、瘘口引流管等许多的引流管，患者的活动受限，因此加强基础护理尤为重要。患者长期卧床，需经常采取半卧位有利于呼吸及引流，骶尾部的皮肤极易因为剪切力和长时间受压而形成压疮。对此患者我们及时采用Braden压疮评估量表对患者进行重新评估，鼓励与指导患者在床上做屈膝抬臀运动，协助患者至少2 h翻身变动体位1次，同时予气垫床应用，根据患者皮肤的具体情况，骶尾部皮肤予水胶体敷料或泡沫敷料应用，以减少骶尾部皮肤受压，防止压疮形成。对于能下床活动的患者，早期鼓励其下床，以减少并发症的发生，促进康复。患者长时间禁食水且留置胃管、营养管、瘘口脓腔引流管等，口咽部极易感染，因此做好口咽部的护理工作非常重要。每日口腔护理2次，根据患者口腔的酸碱度选择合适的口腔护理液，预防口腔感染。对于自控力较强的患者，可给予温开水与生理盐水交替漱口，叮嘱患者不可咽下，以提高患者的舒适度。本组5例患者均未发生口腔炎、口腔溃疡及口腔二重感染。用氨溴索注射液给予雾化吸入，每日3次，每2～3 h协助患者拍背1次，及时排除肺部痰液，减少肺部感染、肺不张的发生。

4 讨论

随着吻合技术的不断提高，吻合口瘘在临床上表现为中晚期瘘居多。由于迟发瘘多在术后一段时间发生，此时胸膜腔内已有粘连、分隔，当发生吻合口瘘后，纵膈和胸腔被消化液、脓液直接侵蚀、污染，加重感染和中毒症状［8］。将引流管完全置入到脓腔之中，在一定的持续负压作用下，将不断溢入到瘘口周围的胃液、脓液等及时吸出，真正达到彻底引流、缩短疗程的目的。对瘘口周围的包裹性脓肿，通过持续的负压吸引，起到逐渐缩小脓腔、加速窦道闭合、促进吻合口瘘早日愈合的作用。经静脉高营养和营养管鼻饲能满足机体的营养需要，维持正氮平衡，提高机体的免疫力，对促进吻合口瘘的早期愈合起到很大作用。护理工作中，要保持各引流管的在位、通畅，保持中心负压在有效的范围内，加强患者的呼吸道护理和基础护理、心理护理，减少并发症，减轻患者痛苦，促进患者的早日康复意义重大。

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Nursing of anastomotic leak after esophageal carcinoma and cardiac cancer operation continuous central vacuum aspiration

ZHAO Si-hua，ZHOU Yu-ling，ZHAO Jing(Lianyungang Second People’s Hospital，Lianyungang 222001)

Objective：To explore the nursingmethod of anastomotic leak after esophageal carcinoma and cardiac cancer operation continuous central vacuum aspiration.Methods：Selected 5 patientswho had anastomotic leak after esophageal carcinoma operation and cardiac cancer operation in our hospital from January 2010 to April2015 and after the operation continuous central vacuum aspiration was conducted towash the cavity to ensure the smooth drainage，so as to reduce the symptoms of poisoning.These patientswere treated with enteral and parenteral nutrition.In addition，basic care and psychological care were provided for these patients to promote rehabilitation.Results：All of the 5 patients with anastomotic leak were cured and discharged.Conclusion：Continuous central vacuum aspiration is an effectivemethod for the treatmentof postoperative anastomotic leak in patientswith esophageal and cardiac cancer.The key measures include strengthening the nutritional support，basic nursing and psychological nursing.

Continuous central vacuum aspiration;Esophageal carcinoma;Cardiac cancer;Anastomotic leak;Nursing

2016-07-20)

(本文编辑 崔兰英)

222001连云港市江苏省连云港市第二人民医院东院区12楼胸外科

赵斯花：女，本科，副主任护师

周玉玲，女，本科，主任护师，外科护士长

连云港市卫生局科研项目(1222)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.017