日间手术管理模式与发展现状

刘常清，任宏飞，李继平，戴　燕，马洪升



日间手术管理模式与发展现状

刘常清，任宏飞，李继平，戴燕，马洪升

日间手术模式是一种快速康复理念下的疾病诊疗护理康复体系，国外发展日趋成熟，国内发展相对较晚且尚需完善。对现行的日间手术模式管理的方法流程进行综述，为促进我国日间手术健康发展提供一定参考。

日间手术；管理；模式；现状

随着经济社会各方面日新月异的发展，人民生活水平显著提高，人们普遍对自身健康的重视和追求生活质量意识的进一步增强，客观地为医疗卫生事业的发展提出了更高的要求。再者，人口老龄化加剧、疾病谱改变，更多的疾病需要治疗，国内外的医疗需求普遍增加[1]，尤其在我国近年来存在“看病难，看病贵，住院难，手术等待时间长”的问题较为突出。因此，势必要求进行医疗卫生的改革，实施流程再造，满足日益增长的医疗卫生需求。国内外医疗卫生行业均进行了卓有成效的改革，尤其是发生在20世纪80年代的日间手术发展，目前已取得了显著成效，在很大程度上提高了病床及连台手术周转率，缩短了病人住院时间，降低了医疗费用，这也正迎合了我国的医疗改革[2-3]。日间手术不同于常规手术，是根据严格的纳入排除标准选择需要住院实施手术的病人于术前完善所有相关检查，当日来院实施手术，术后经护理观察，在24 h内出院的手术模式。由于日间手术具有其特殊性，故其科学合理的管理对保证病人安全、促进日间手术的发展至关重要。因此，有必要对国内外现行的日间手术模式进行综述，从而对我国日间手术管理起到一定的借鉴作用，以便进一步加快我国日间手术的发展。

1　国内外日间手术开展概况

日间手术概念于1909年首次由英国小儿外科医师James Nicoll提出。2003年国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)将日间手术定义为：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术[4]。在国内，日间手术(day surgery)亦称非住院手术(ambulatory surgery)、当日归宅手术，是指手术病人在入院前做完术前检查、麻醉评估，然后预约手术时间，当日住院，当日手术，24 h内出院的一种手术模式[5]。日间手术模式以其低费用、高效率等特点赢得了较高的病人满意度，因此在欧美国家迅猛发展[6-9]，如英国、美国、丹麦等国日间手术已较为成熟，且日间手术占外科手术的比例在逐年上升，美国由1985年的35.0%上升至2003年的83.5%；英国由1982年的1.51%上升至62.50%[10]；在加拿大、丹麦、西班牙、瑞典国家分别达到90%、89%、87%和80%[11]。而我国则起步较晚，处于探索及发展阶段，目前正是方兴未艾，最早在香港特区于20世纪90年代初开展日间手术，包括外科、妇科及创伤学3个专科的日间手术量占比仅为35%。在内地，直到2001年，武汉、上海、成都、北京、天津等地医院才陆续开展日间手术，而且其日间手术占总手术比例均在30%以下，并且开展手术种类、术式及管理方式具有较大的差异，如有的医院把门诊手术归为日间手术范畴，而有些则不然[11]，但现今在这些开展之地也已初具规模，其可开展日间手术的种类涵盖了近60%的外科手术类型，涉及普外科、儿科、骨科、眼科、妇产科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科室[4]，且会随着技术与管理的成熟，会有越来越多的手术种类包含在日间手术中。

2　日间手术模式发展及管理条件

在2003年，国际日间手术协会对日间手术医疗设施和服务做了相关界定：具备一定资质和设备的日间手术中心，有专门的手术室，具备必要的麻醉监护设施，具备术后恢复病床，有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作，专业、沟通能力较强的护士做好围术期护理和随访，保证24 h急救体制等[12]。安全开展日间手术还应具备合格规范的日间手术体制以保障医疗安全，并通过相应的规范性文件和临床路径以明确实施日间手术的种类、术前准备、术后处理方案、离院标准等，从而避免潜在的安全隐患[4]。另要专设手术病人接待、预约、咨询、术前指导及术后随访服务平台、病人家属等待区、专用收费结账窗口等，病房以科主任负责，设护士长协作管理[13]。

3　日间手术管理模式

国外医疗机构大多通过日间手术中心模式组建日间手术医疗团队来开展日间手术。而在我国则因医疗体制不同，发展模式与国外有较大差异且不统一。目前主要有集中、分散、集中与分散并行等几种管理模式[14]。“集中管理”模式下是建立日间手术中心为综合管理病区，多科病人汇集到日间手术中心，以集中收住院、安排手术和术后护理及随访的一体化管理模式；“分散管理”模式则是由开展日间手术的相应科室自行管理其日间手术的一种模式，其管理流程倾向于择期手术流程，也会设立单独的科室日间预约及随访点进行流程整合；“集中与分散管理并行”则是介于前两者之间的一种新模式。对于大型医疗机构，集中式日间资源在不能满足日间手术发展的情况下，需要充分调动科室的医疗资源，形成新的资源整合日间手术管理模式，该模式下日间手术流程的预约及随访由日间手术中心负责，但病人会被分配到日间手术中心及科室日间病房，实现医院整体床位资源的利用及日间手术流程再造。但同时这种“集中与分散并行”的日间手术管理模式会加大医院日间手术管理的难度，涉及病人分流、日间手术排程等都对医院管理提出了挑战[11]。因此，有必要探索适合医院自身的日间手术管理模式。

4　日间手术管理的运作要素

4.1日间手术病人的纳入标准由于日间手术具有其特殊性，故其手术病人应经过严格的筛查，须有严格的纳入标准，从而确保病人安全及日间手术的健康发展[13，15]。刘小南等[4]建议纳入日间手术的病人一般应符合：①身体状况按美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)的评估标准为Ⅰ级～Ⅱ级，无明显心、肺疾病，但目前也有观点认为只要合并症稳定在3个月以上，在密切监测下，Ⅲ级病人亦可行日间手术；②年龄一般应在65岁以内；③手术时间不宜超过3 h；④平诊的择期手术、腔镜手术或检查，估计术后不发生大出血、呼吸道梗阻、术后剧烈疼痛等严重并发症者。而戴燕等[10,16]认为：纳入日间手术的病人应意识清晰，愿意接受日间手术，病人或家属能够理解并具备手术前后的护理知识，愿意并能在家完成护理；有固定联系电话方便术后随访；其次，还要确定手术为该院开展的日间手术项目，至于年龄、体重指数应根据各专科要求具体制定，原则上年龄可在1岁～80岁之间。

4.2日间手术的工作流程管理完善日间手术工作流程，规范围术期相关管理是确保日间手术工作正常运行和持续发展的重要因素[17]。刘小南等[4]建议日间手术工作的一般流程应：①在门诊选择适宜日间手术的病人；②在门诊进行术前检查、相关健康教育及心理准备；③术前评估，包括病人的一般状况、麻醉评估及日间手术注意事项等；④通知入院，行术前护理；⑤手术及护理；⑥出院，评估病人是否符合出院标准，确保病人及家属掌握术后的护理知识，并提供书面的注意事项及随访安排；⑦术后支持，提供术后24 h的支持，保证随访电话畅通。

有研究表明，良好的心理准备可以降低病人术前焦虑、恐惧感，提高治疗的依从性[18]。根据病人情况制定互动式健康教育计划，并给予健康教育处方，以便病人及家属参考[19]。在给病人进行健康教育的同时还应让病人家属或监护人了解手术过程，能理解配合病人术后症状的准确观察和居家护理[4]。另外，术后疼痛是影响病人康复和延迟出院的主要因素[20-21]。因此，日间手术病人围术期积极镇痛对确保病人安全及有效康复均有重要意义。在病人离院前建立其信息档案，以便电话回访。研究表明，术后通过电话随访方式可节约随访时间及病人回访花费，并可获得较高的病人满意度[22]；在出院时给病人提供有针对性的术后健康宣传卡片，从而提高病人术后的自护能力、减轻其心理负担并促进病人早日康复[10，23]。

4.3日间手术病人的出院标准日间手术病人术后不久就要离院，这就客观要求须制定严格的病人出院标准，并据此准确判断病人能否安全离院，从而避免术后严重并发症的发生[4]。调查显示日间手术后7 h，病人的一般功能评分仍低于正常，而术后30 d功能评分基本恢复正常基线水平[24]。因此，应严格执行病人出院标准，预防术后并发症，确保病人的安全。针对病人的离院标准可参考Aldrete与Marshall Chung评分法，还可依据Korttila标准[25-26]：①生命体征平稳至少1 h；②病人必须能够辨认人员、地点和时间，能穿衣、避让和自主行走；③病人无恶心、呕吐、剧烈疼痛或出血；④病人须由麻醉和手术医生共同签字同意出院，并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人；⑤病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。

4.4日间手术管理的资源利用有效利用电子信息系统。在住院病历基础上专设适合日间手术病人的24 h出入院记录、护理记录、术后出院评估等，制定日间手术病房医疗、护理病历书写规范，从而提高工作效率，减轻医护人员的工作负荷[10]，并方便日间手术的管理。临床路径的运用：日间手术病人在院时间短，围术期得到直接的医疗照护相对住院治疗要少，要确保医疗质量和安全，贯穿病人整个治疗过程的规范化保障体系必不可少。因此，可将病种临床路径引入日间手术，使入院评估及指导、术前准备、术中的麻醉用药、术中监护以及术后的麻醉复苏、健康教育、随访等均能得到规范化的管理[27]。品管圈的运用：沈蓉蓉等[28]的研究指出，实施品管圈活动对促进日间手术中心护理质量持续改进和提高病人满意度有显著成效。因此，可尝试在日间手术病房实施品管圈活动，促进细节管理，从而进一步提升日间手术病房的管理质量和品质。

5　日间手术病房管理

5.1医务人员管理由于日间手术病房具有其特殊性，工作随机性强、涉及科别多、对医疗护理质量要求较高、知识面较广，另外日间手术病人在围术期的护理观察时间相对较短。因此，应进一步深化服务理念，提高病人满意度，加强医护人员的知识及技能培训[10，13]。此外，随着微创外科和麻醉技术的发展，日间手术的术式及管理内容也在不断更新，这就要求从事该项服务的人员不仅要掌握基本的学科知识，还要有总结、更新信息的能力，需要日间手术的教育管理机构设置科学合理的员工培训课程，以自学、网络、授课等多种形式，不断提高其整体素质[29]。

5.2安全管理安全管理是指为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效控制。日间手术病房的安全管理包括[10]：①规范齐备的相关文书及应急处理预案，严格执行出入院标准；②严格执行各环节查对制度；③强化医护安全意识，主动进行观察与护理，如发现问题及时有效处理；④强化医院感染监控。

为了能够全面保障日间手术病人的医疗护理质量和安全，医院应制定院内与出院后应急预案。如若病人在术中或术后出现严重并发症，如生命体征不稳定、手术术式改变(如腹腔镜手术转为开腹手术)等情况，将通过医院的绿色通道转入专科病房，继续治疗；若出院评估不能达到出院标准或病人出院后出现严重并发症，亦会转入相应病房或联系社区医院安排住院和进行继续观察护理，指导康复[16]。病人出院后3 d内，医院日间手术中心应安排专人对病人行电话随访，了解病情变化，对其行伤口护理指导、健康教育等康复咨询与指导，确保病人的安全。

6　日间手术病人出院后延伸服务

日间手术这一模式决定了病人离院时仍未能达到完全康复标准，因此在病人离院后应进行有计划的随访，以确保病人院外期间严格遵循康复医嘱，确定病人受到良好的康复照护，预防可能的并发症，并能对已出现的并发症及时治疗和护理[30]。研究表明：科学的日间手术管理程序有助于降低日间术后病人的再入院率且不会给社区转嫁照护负担[31]。目前，以政府为主导，与初级卫生、康复旅馆、居家照护、家庭访视等机构合作是欧美等国家首选的日间手术病人出院后持续护理及康复的主要管理模式[29]。例如，美国的日间手术机构在其周边5 km～10 km范围内拥有访视护理机构、康复旅馆等配套的院外支持系统，政府并对这些院外支持机构的设置制定了明确的要求，使之可以帮助完成术后病人的康复护理[32-33]。我国可借鉴国外的先进经验并结合国情，构建医院与社区医疗协作网，从而促进日间术后病人的进一步治疗、护理及康复[34]。Larena-Avellaneda等[35]的研究指出：应加大政府投入和强有力的医疗保险支持力度，从而促进日间手术的健康发展。

7　小结

日间手术在国外发达国家发展如火如荼，纳入日间手术的种类已普遍较高，有较完善的诊疗护理和康复体系。而我国正是方兴未艾，目前已具规模，但纳入日间手术的术式及种类占比相对较小并不统一。借鉴国外先进管理经验，制定日间手术的纳入排除标准及各种规章制度，提高技术及管理水平，结合国情及自身条件完善相关保障体系，保证病人的医疗护理安全和质量，进一步促进日间手术模式的健康发展。

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(本文编辑孙玉梅)

Day operation management model and development status quo

Liu Changqing,Ren Hongfei,Li Jiping,et al

(West China Hospital of Sichuan University,West China College of Nursing,Sichuan 610041 China)

Day surgery model was a kind of disease diagnosis and treatment and nursing rehabilieation system under the concept of fast track.The foreign development of the day surgery was mature gradually,however,domestic development was relatively late and still needed to be perfected.It reviewed current methods and technological process of day surgery model management to provide

for promoting the healthy development of day surgery in China.

day surgery;management;model;development status quo

刘常清，护师，博士研究生在读，单位：610041，四川大学华西医院/华西护理学院；任宏飞、戴燕、马洪升单位：610041，四川大学华西医院；李继平(通讯作者)单位：610041，四川大学华西医院/华西护理学院。

R197.323

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.004

1009-6493(2016)10A-3466-04

2015-10-21;

2016-07-24)

引用信息刘常清，任宏飞，李继平，等.日间手术管理模式与发展现状[J].护理研究,2016,30(10A):3466-3469.