胃癌术后病人早期肠内营养肠道耐受性研究进展

吴丽红，张晓琴



·科研综述·

胃癌术后病人早期肠内营养肠道耐受性研究进展

吴丽红，张晓琴

综述了胃癌术后早期肠内营养不耐受相关因素、评定方法、护理干预，中医学的针刺法、灸法、穴位按摩、耳穴贴压等都有促进胃肠道蠕动的功能，而且操作简单、安全，尤其适合护理人员操作，已得到了越来越多医护人员的重视，能否将这些技术应用于胃癌术后早期肠内营养肠道不耐受的预防和治疗，还有待于护理人员进一步开展研究。

胃癌术后；早期肠内营养；不耐受；相关因素

胃癌患病率占我国各类恶性肿瘤的第1位，胃癌根治术是目前规范性治疗胃癌的有效的手术方式。随着加速康复外科理念的应用，目前胃癌术后早期进食及早期肠内营养方案已形成共识：胃癌病人术后第1天就应当给予饮水及清流质，应当谨慎开始并根据病人耐受性逐渐增加营养摄取量[1]。术后早期肠内营养可以为病人提供热量，维持肠黏膜结构和功能的完整，还可以预防和减少术后并发症的发生[2]。肠内营养因其安全性、价格低廉及符合人体生理需要而广泛应用[3]。但是在胃癌术后早期肠内营养的实施中，由于病人肠道不能耐受，制约了其广泛应用[4]。肠内营养不耐受常表现为胃残余量(GRV)增多、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘。现将近10年来胃癌术后早期肠内营养耐受性相关研究(包括不耐受相关因素、评定标准及护理干预)综述如下。

1　胃癌术后早期肠内营养不耐受相关因素

1.1术后血清白蛋白水平与肠内营养耐受性的关系李为明等[5]研究发现术后血清白蛋白水平是影响病人术后早期肠内营养耐受性的因素。营养不良及低蛋白血症可改变小肠黏膜结构，使小肠黏膜肿胀、绒毛萎缩伴腺管增生，刷状酶活性降低，导致肠道的吸收和蠕动功能受伤，肠内营养不耐受。对术后血清白蛋白较低的病人,应积极提高血清白蛋白水平,以避免病人对早期肠内营养支持的不耐受。

1.2疾病状态、严重程度与肠内营养耐受性之间的关系有研究发现：疾病越严重，肠道并发症发生率越高，肠内营养耐受性越差，疾病的严重程度是影响术后病人肠内营养耐受性的因素[5]。葛世伟等[6]在研究腹腔感染病人肠内营养耐受性时也发现：急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)>20分或序贯器官衰竭估计评分(SOFA)>10分病人的肠内营养不耐受发生率要明显高于APACHEⅡ评分≤20分和SOFA评分≤10分的病人，说明疾病的严重程度是影响腹腔感染病人肠道不耐受的因素。当病人创伤、休克、感染、大手术时，机体产生并释放内源性炎性介质，加之神经内分泌的变化，使小肠黏膜萎缩，肠黏膜水肿、缺血，小肠蠕动功能受抑制，小肠的吸收和蠕动功能障碍，使病人对肠内营养不耐受。

1.3术后肠内营养起始的时间与肠内营养耐受性的关系术后早期进食及早期肠内营养支持已达成共识，但对起始时间存在异议。以往经验认为：由于麻醉及手术操作的刺激，腹部手术后2 d～3 d胃肠的分泌及蠕动功能陷于停顿，因此将术后恢复经肛门排气视为终止胃肠减压、恢复经口饮食的“金标准”[7]。但有研究表明：术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常[8]。若术前小肠功能正常，术后6 h～12 h可接受营养物质的输入[7]。彭南海等[9]研究发现：对于胃肠道手术病人术后6 h～8 h腹部听诊闻及肠鸣音时即可以给予少量清流质，3 d内循序渐进地向清流质—流质—半流质—普通饮食过渡，是安全的，且未增加术后并发症。黄静等[10]认为：消化道恶性肿瘤病人术后24 h～48 h采用间歇泵入法输注肠内营养是安全的，并且可以降低胃肠道术后并发症和呼吸机相关性肺炎的发生率。Jeong等[11]研究认为：胃切除术后第1天口服肠内营养是可行和安全的，但是年龄>70岁的老年病人要密切监测不良反应。

1.4血糖变化与肠内营养耐受性的关系Nam等[12]的研究对象为肠内营养耐受和不耐受的两组病人,研究结果发现肠内营养不耐受的病人在开始肠内营养之前和过程中的血糖峰值都较高,两组血糖平均值在入院、肠内营养前24 h 和肠内营养的前4 d 差异无统计学意义；不耐受组在肠内营养前24 h和过程中血糖的变化更大；在肠内营养过程中血糖>10 mmol/L 的病人更容易出现不耐受。他们根据这些数据结果得出了胰岛素治疗可以减少肠内营养不耐受的机会。

1.5肠缺血-再灌注与肠内营养耐受性的关系病人在创伤、休克和大手术时，全身血流重新分布，其中肠道作为首要受累器官，血流量减少较体循环更为显著，可出现严重的缺血、缺氧和再灌注损伤[13]。Kozar等[14]研究表明：严重创伤和休克病人体循环灌流恢复后，胃肠道仍处于低灌注状态，肠道血流恢复正常至少要72 h后。夏斌等[15]实验研究显示：肠缺血-再灌注时，肠道持续性低灌注和肠黏膜的持续性损害，造成肠蠕动和吸收功能障碍，呕吐和腹泻等肠道症状明显增多。李为明等[5]研究术中出血量、术中输血量与肠内营养耐受性的关系发现,耐受组病人术中失血量的中位数为200 mL,不耐受组为450 mL；耐受组病人输血量的中位数为0 mL,而不耐受组为150 mL。说明肠缺血-再灌注损伤是影响病人术后早期肠内营养耐受性的因素之一。

2　肠内营养时肠道耐受性评定方法

发生肠内营养不耐受的病人通常可出现高的胃残余量、鼻胃管反流量的增加、呕吐、腹泻、肠鸣音减弱或消失以及中毒性肠麻痹等临床表现。目前对于肠内营养时肠道不耐受的评定没有统一标准。

2.1胃残余量评定胃残余量是目前采用较多的肠内营养可行性的方法，但标准并不相同。Metheny等[16]对美国重症监护护士做的一项全国调查中发现：超过97.0%的护士进行过胃残余量监测，其中大部分护士认为胃残余量阈值为200 mL～250 mL，25.0%的护士认为可为150 mL，更少的护士(12.6%)认为可以到达500 mL，护士判断的不耐受标准差别很大。美国重症学会和美国肠外肠内营养学会2009年指南指出：胃残余量达到200 mL～500 mL应加强监测，但不存在其他不耐受指证时不应中断肠内营养。而由彭南海等[17]撰写的国内临床营养护理指南——肠内营养部分中推荐胃残余量>200 mL可应用促胃动力药，胃残余量<500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止肠内营养。综合文献，胃残余量相关文献之间较难以比较，主要因为样本量不同，测量的方法和结果也不相同。

2.2肠道耐受性综合评定Andrew等[18]将喂养不耐受定义为病人出现下列情况之一：①肠内营养在48 h内停止4次。其原因(除放射检查或手术外)可能是因为呕吐；或自上1次抽吸后，胃残余量>给予量或>250 mL；或在气管插管和气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物；或当营养液中添加染料时，可经鼻肠管抽吸出染料。②48 h内胃残余量>2 000 mL。应利君等[19]以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标，3 d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不能耐受，否则认定为肠内营养成功。 王远志等[20]观察所有病人的置管情况和胃肠道不良反应情况，并据此将病人的耐受性分为4个等级：Ⅰ级为无特殊不适，耐受良好；Ⅱ级为轻度不适，但能耐受；Ⅲ级为重度不适，勉强耐受；Ⅳ级为严重不适，不能耐受。蒋洋洋等[21-22]均是依据肠内营养使用过程中出现的情况将耐受性分为3个等级：没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好。出现过呕吐、腹胀和或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中的任一不耐受的症状，即为不耐受。其中，经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等；经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差。有学者认为，肠鸣音的监测也可以作为肠内营养耐受性评估指证之一[23]。

3　护理干预

3.1人员培训有学者调查了376名执行肠内营养的护士，调查内容为肠内营养技术和处理不耐受及并发症的措施，研究结果发现护士的肠内营养喂养技术的差别很大[24]。刘芳等[25]研究发现：肠内营养循证护理培训可规范护理行为，明显减少了病人胃肠道并发症的发生。蒋洋洋等[26]在危重病人肠内营养期间喂养不耐受护理干预研究中也指出：加强护理人员肠内营养相关知识教育，推广流程作为综合措施进行干预，可显著降低使用肠内营养年龄≥60岁的危重病人的不耐受发生率。国外学者也认为：由于护士对不耐受评估标准不一样，造成了不必要的喂养中断，因此必须按照指南来进行培训并应用到实践中[16]。

3.2质量改进与流程管理史亚丽等[27]认为：在胃癌根治术后病人经液囊空肠导管行肠内营养治疗过程成立持续质量改进小组，从物品因素、护理人员因素和组织管理因素方面实施持续质量改进，可以减少病人肠内营养过程中并发症的发生。王爱华等[28]在研究胃癌术后早期肠内营养并发症时采用全程护理干预的方法，从心理、导管固定、温度、浓度、速度、健康教育、并发症观察等方面进行干预，可有效降低胃癌术后早期肠内营养胃肠道并发症的发生率。黄海燕[29]运用集束化管理模式实施肠内营养，包括抬高床头、采用肠内营养专用输注系统匀速泵入、定时检查胃残余量并采取应对措施、定时冲管、每天评估胃肠道功能、定期组织护理人员学习相关知识，发现集束化管理可降低ICU肠内营养病人肠道不耐受的发生率。还有学者认为：对胃癌术后早期肠内营养病人从营养液选择、营养液量、输注速度都采用序贯治疗方案，可有助于提高病人肠道耐受性[22]。

3.3改善胃肠动力的措施

3.3.1药物使用Samyuktha等[30]研究报道使用甲氧氯普胺、多潘立酮、新斯的明等促胃动力药物可有效预防和改善胃潴留等肠内营养并发症。国内临床营养护理指南中也推荐当胃残余量>200 mL时可应用甲氧氯普胺和红霉素等促胃动力药物，来增加病人胃肠道耐受性[17]。

3.3.2腹部按摩国外有学者研究显示：采用腹部按摩的方法，经皮刺激迷走神经，以及按摩全结肠，可预防肠内营养致高胃残留量、腹胀和呕吐的发生[31]。腹部按摩可通过改变腹内压来减少大便失禁和腹胀，或者通过对胃肠道产生力学和反射性作用来加速肠蠕动[32]。但是腹部按摩必须由专业的护士进行操作，还要注意手法、力度、时间、顺序以及病人的体位[33]。

3.3.3中医护理方法干预采用中医学的方法对于胃肠癌术后早期肠内营养的病人选择足三里和上巨虚穴位,进行穴位电刺激，每天2次,每次刺激20 min,连续1周，发现采用穴位刺激的病人肠内营养并发症有所减少[34]。许美霞等[35]通过电刺激足三里穴，能够对ICU病人胃肠道功能具有促进作用，可明显减少肠内营养的并发症，增加病人对肠内营养的耐受性。

4　结语

综上所述，胃癌术后早期肠内营养在临床受到越来越多的重视，它不仅为病人提供足够的热量和营养底物，还可以改善肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌异位，促进胃肠蠕动，改善胃肠道和门静脉系统的血液供应，促进胃肠功能恢复等作用[36]。但在临床实施过程中，病人常常会因为各种原因引起的肠道不耐受导致肠内营养的喂养不足或中断。护理人员在临床工作中，通过人员培训、持续质量改进、流程管理等积极、有效的方法来改善肠内营养护理的质量，并且利用各种改善胃肠动力的措施来预防或缓解肠道不耐受的发生。然而，中医学中针刺法、灸法、穴位按摩、耳穴贴压等都有促进胃肠道蠕动的功能，而且操作简单、安全，尤其适合护理人员操作，已经得到了越来越多医护人员的重视，能否将这些技术应用于胃癌术后早期肠内营养肠道不耐受的预防和治疗，还有待于护理人员进一步开展研究。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on intestinal tolerance of early enteral nutrition in patients with postoperative gastric cancer

Wu Lihong,Zhang Xiaoqin

(Jiangsu Province Hospital of TCM,Jiangsu 210029 China)

It reviewed related factors,evaluation methods and nursing intervention of early enteral nutrition intolerance in patients with postoperative to gastric cancer.It proposed that traditional Chinese medicine acupuncture,moxibustion,acupoint massage and auricular plaster could promote gastrointestinal peristalsis function and had the advantages of simple operation,safety,especially suitable for the operation of nursing staff and had gained more and more attention of medical staff.Whether these techniques could be applied in the prevention and treatment of intestinal intolerance of early enteral nutrition in patients with postoperative gastric cancer needed to be further studied.

postoperative gastric cancer；early enteral nutrition；intolerance；related factors

江苏省中医院院级课题项目,编号：Y15035。

吴丽红,主管护师,本科,单位：210029，江苏省中医院；张晓琴(通讯作者)单位：210029，江苏省中医院。

R473.73

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.001

1009-6493(2016)10A-3457-04

2015-08-05;

2016-07-11)

引用信息吴丽红，张晓琴.胃癌术后病人早期肠内营养肠道耐受性研究进展[J].护理研究,2016,30(10A):3457-3460.