静脉血栓栓塞症个性化风险评估工具研究进展

吴春丽，林　梅，鲍　鹰，王　翔



·科研综述·

静脉血栓栓塞症个性化风险评估工具研究进展

吴春丽，林梅，鲍鹰，王翔

摘要：介绍了静脉血栓栓塞症的定义、国外静脉血栓栓塞症个性化风险评估工具，对工具的开发修订、应用验证提出思考，为构建我国静脉血栓栓塞个性化风险评估工具提供参照。

关键词:静脉血栓栓塞症；深静脉血栓形成；肺栓塞；风险评估量表；风险评估模型

Research progress on personalized risk assessment tool for venous thromboembolism

Wu Chunli,Lin Mei,Bao Ying,et al(Nursing College of of Huzhou University,Zhejiang 313000 China)

AbstractThis paper introduced the definition of venous thromboembolism,foreign personalized risk assessment tool of venous thromboembolism,and put forward thinking for the development revision,application and verification of tool,and provided reference for building a personalized risk assessment tool for venous thromboembolism in China

Key wordsvenous thromboembolism;deep venous thrombosis;pulmonary embolism;risk assessment scale;risk assessment model

美国静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的发生率高达0.081 6%[1]，亚洲人群VTE发病率亦呈逐年增高趋势[2-3]，VTE已成为严重威胁人类健康和经济发展的公共问题[4]，及早对病人进行VTE风险评估和预防显得十分重要[5]，相关指南[6-7]建议有必要使用VTE风险评估模型对病人VTE风险进行评估和分层，采取相应的预防措施，降低VTE发生率。目前，国外对VTE风险评估模型的研究较多，而国内对此研究尚缺乏系统、有效的体系，现对国外VTE个性化风险评估模型研究现状及进展做一综述，以期为国内VTE个性化风险评估模型的构建提供借鉴。

1VTE定义

VTE包含深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍[8]。典型症状为患肢肿胀、疼痛甚至溃疡，如血栓脱落，随血液循环到达肺部，阻塞肺动脉，便会发生PE，表现为胸痛、呼吸困难甚至猝死，危害极大。25%的DVT病人会因罹患PE而猝死[9]。

2国外VTE个性化风险评估工具

2.1Caprini风险评估模型20世纪80年代后期，美国Joseph等在临床经验和以往研究结果的基础上设计了Caprini VTE风险评估模型，并已被翻译成12种语言发表[10,11]，包含约40个风险因素，根据风险程度赋值1分～5分，将病人VTE发生风险分为低危(0分～1分)、中危(2分)、高危(3分～4分)、极高危(5分～7分) 4个等级，并推荐相应预防措施及持续时间。大样本回顾性研究证实，该模型对于病人VTE预防具有可行性和有效性[12-14]，国内对该模型进行的回顾性和前瞻性研究表明，其可有效筛选VTE高危人群[15]。最新《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家指南》指出，Caprini风险评估模型应用在肿瘤病人VTE风险评估方面具有可推广性。该模型产生30多年来，被广泛推广应用，最大的特点是包含具体的40多个危险因素，包括了客观的实验室检查，更考虑到女性特殊的生理和病理情况对VTE的影响，全面具体可行性强。目前，我国的VET风险评估仍处于初级阶段，此量表的研究对于构建VTE评估模型具有指导意义。

2.2Autar量表1996年Autar[16]设计了Autar 量表，包括年龄、体重指数(BMI)、活动度、特殊风险(服用避孕药、怀孕)、创伤、手术、高风险疾病7个风险因素，每个风险因素赋值1分～7分，根据得分将病人分为低危(7分～10分，发生率<10%)、中危(11分～14分，发生率11%～40%)、高危(≥15分，发生率>40%)3组，旨在为护理人员提供一个简便易行的VTE评估量表。对该模型的小样本信度测试皮尔逊指数0.98，敏感度100%，特异度81%[16]；信度重测显示：Cronbach’s α系数0.88～0.95，内部相关系数0.94～0.99[17]；另有重测信度Cronbach’s α系数0.78～0.90[18]，表明该量表可对病人VTE风险进行恰当分级。该量表的特色是对BMI、活动度以及创伤进行了细致划分，尤其对于外科创伤病人，更是细致到了不同部位的创伤对发生VTE的影响，这为量表对于创伤的划分提供了理论和实践依据。

2.3RAP评分RAP评分设计于1997年，包括年龄、潜在病情、医源性因素、创伤相关因素4个风险因素，每个危险因素赋值2分～4分，将病人分为高危(≥5分)、低危(2分～4分)两组，主要用于评估创伤病人的VTE风险[19]。目前对于RAP在临床的应用存在两种观点，一种观点认为该评分能够对创伤病人的VTE风险进行有效分层(有研究发现，RAP评分中危组灵敏度为0.82，特异度为0.57， RAP评分高危组灵敏度为0.15，特异度为0.97[20]，表明RAP评分与创伤病人VTE风险高度相关，是一种有效的风险评估工具)；另一种观点则不认为该评分法能够对创伤病人的VTE风险进行有效分层(一项回顾性研究中，26例低危病人中有3例发生VTE，认为5分作为临界值无效，建议对所有创伤病人均进行抗凝，除非存在明显禁忌[21])。尽管该评分能否作为创伤病人VTE风险评估方法仍需进一步研究，但其提出创伤损伤程度(AIS)与VTE的关系，并提出输血、修复或结扎大血管亦为VTE的危险因素，为VTE的预防提供一定的理论借鉴。

2.4Kucher量表2005年发表的Kucher 量表包括8种常见的危险因素并根据危险程度赋值：恶性肿瘤、VTE病史、血液高凝状态每个3分；中等手术2分；高龄、肥胖、卧床和雌激素替代治疗或口服避孕药每个1分，当病人评分≥4分时，发生VTE的风险增加[22]。Kucher将该量表与计算机信息系统相结合，编制风险预警程序，根据病人入院和出院记录相关信息自动进行评分，当总分≥4分时，计算机便会进行预警，提示医务人员该病人的VTE风险增加，此量表与计算机结合，对病人VTE发生风险进行动态评估，能够及时提醒临床医生和护理人员病人的VTE风险，大大减轻医护人员工作量。

2.5Padua预测评分2010年Barbar等[23]在Kucher模型基础上，增加血栓相关临床情境设计Padua预测评分，包含活跃癌症、VTE病史、活动度降低、血栓形成倾向、1个月内发生创伤或进行手术、高龄(≥70岁)、心/肺衰竭、急性心肌梗死/脑卒中、急性感染/风湿性疾病、肥胖(BMI≥30 kg/m2)、正在进行激素治疗11个危险因素，每个危险因素赋值1分～3分，将病人分为低危(<4分)、高危(≥4分)两个等级，评估内科住院病人VTE风险。有研究显示，Padua预测评分与发生VTE死亡呈高度相关[24]。2012版美国胸科医师协会(ACCP)抗栓治疗与血栓预防临床实践指南建议使用该量表对内科住院病人VTE风险进行评估[25]。该评分的特点在于增加心/肺衰竭、急性心肌梗死/脑卒中、急性感染/风湿性疾病等易发生血栓的临床疾病[23]，提示一些特殊的疾病对VTE发生有一定的风险，且以往认为VTE的高发人群为外科、创伤病人，对于高危内科病人也需要提高警惕，对其进行风险评估及干预。

2.6IMPROVE风险评估模型2011年Spyropoulos等[26]报道，通过对国际静脉血栓预防登记表(IMPROVE)[27]中的15 156例病人使用多元回归分析方法分析其VTE危险因素，制成IMPROVE风险评估模型(IMPROVE RAM)，包含年龄>60岁、VTE史、住重症监护病房(ICU)或冠心病监护病房(CCU)、下肢瘫痪、制动、血栓体质、癌症7个危险因素，每个危险因素赋值1分～3分，总分≥2分为高危。2014年Rosenberg等[28]在19 217例病人中对该模型进行外部验证，受试者工作特征曲线(ROC)为0.7，建议将≥3分的病人定为VTE高危人群。该模型的创立和验证都在大样本人群中进行，特别强调ICU或CCU人群具有更高的VTE风险，警示对于重症病人VTE风险的关注。

2.7Woller模型为了简化VTE评估模型，提高VTE预防的实施率，2011年Woller等[29]建立了包含VTE病史、卧床、中心静脉导管、癌症4个危险因素的VTE RAM(Woller模型)并进行验证，与Kucher评分受试者有效特征曲线下面积(AUC)为0.76相比Woller模型AUC为0.843。2012年IMPROVE模型小组成员对该模型提出质疑，指出使用ICD-9作为结局指标会夸大其VTE预测率[30]。同年Woller等[31]给出回应，表示已对模型进行了更正，将危险因素改为VTE史、医生开卧床休息医嘱、中心静脉导管、癌症，并更正模型AUC为0.74，同时指出病人的VTE风险是处于不断变化中的，有必要设计动态的评估模型，利用电子的方法来对病人进行评估，并坦言无论是该模型还是IMPROVE模型均需进一步的前瞻性试验来验证其有效性。

3小结

Virchow提出 DVT形成的三要素是血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态[32]，纵观国外VTE评估工具的发展史可以发现，VTE风险不仅存在于外科、创伤病人中，近年来对于内科病人VTE风险评估及干预的研究也不在少数。目前，我国的VTE风险评估尚处于初步探索阶段，尽管临床医护工作者已经意识到对病人进行VTE个性化风险评估并进行预防性干预的重要性，但缺乏可靠、有效、实用的风险评估工具[33]，尽管国外风险评估工具已经比较成熟，但由于种族、疾病种类、生活方式、遗传因素等存在较大的差异，国外量表所纳入的危险因素并不能反映我国病人的VTE风险状况，因此并不能直接将国外的评估工具应用于我国病人，有必要结合我国人群的特点构建适合我国人群的VTE个性化风险评估模型。

3.1收集风险评估模型风险因素综合国外风险评估工具的评估内容发现，年龄、性别、血栓病史及家族史、手术部位、时间、患慢性病情况、活动情况、出血风险、骨折与创伤、遗传因素、癌症、激素及替代疗法、输血、血栓体质、重症监护病人[34]、机械通气、化疗、心/肺衰竭、急性心肌梗死/脑卒中、急性感染/风湿性疾病等是目前国外风险评估工具中比较强调的。我国也有相关研究发现，吸烟[35]、高血压[36]、糖尿病[37]、脑卒中[38]等都是诱发VTE的危险因素，为确保风险因素的全面性和有效性，在收集病人临床资料时要尽可能多地收集相关临床资料和数据，并倾向于客观可靠的风险指标。

3.2确定风险评估模型构建方法在我国进行多中心、大样本的回顾性研究，借鉴国外评估工具的构建方法，使用多元逐步回归分析法对病人的临床资料进行分析，筛选出VTE风险因素、判断其影响程度、划分相应风险等级、确定相应预防方法，构建适合我国病人的VTE风险评估模型，进行临床信效度验证并进一步进行临床验证。风险评估模型构建完成后，要对模型进行优化分析，提高模型实施率。

3.3风险评估模型构建注意事项在对VTE危险病人进行干预的过程中，首先要考虑出血与抗凝的平衡，所以构建风险评估模型时要考虑病人的出血风险[39]，可借鉴国外出血风险评分[40]结合我国病人情况制定出血风险评分。

4风险评估模型展望

随着医疗电子信息系统的不断发展，将风险评估模型编写成专用的医疗计算机系统进而制造出VTE风险评估专用医疗工具将备受医护人员青睐。VTE风险评估专用医疗工具具有方便查阅，实现有效、持续、动态检测等优势，为平衡出血风险，及时动态评估病人VTE风险并给予相应预防措施提供了可能。因此，制定适合我国国情的VTE风险评估模型，并将其开发成可以针对不同人群的电子评估工具，将成为未来VTE风险评估模型的发展趋势。

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(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-10-08：修回日期：2016-01-15)

中图分类号：R473.54

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.001

文章编号：1009-6493(2016)02B-0513-04

作者简介吴春丽,护师，硕士研究生在读，单位：313000，湖州师范学院护理学院；林梅单位：313000，湖州师范学院护理学院；鲍鹰、王翔单位：313000，湖州师范学院附属第一医院。

基金项目湖州师范学院2015年校级科研项目，编号：2015XJZC56。