锁骨骨折不同手术方法的疗效观察

李杰　李岩

锁骨骨折不同手术方法的疗效观察

李杰李岩

目的：评价小儿、成人锁骨骨折的手术方法及疗效。方法：对253例锁骨骨折手术治疗患者中，小儿以克氏针或加粗线捆扎内固定，成人以锁骨解剖钢板、钩钢板内固定，随诊1年进行疗效评估。结果：儿童克氏针内固定骨折全部愈合，功能恢复良好。成人以锁骨解剖钢板、钩钢板内固定；大部分愈合良好，中段粉碎骨折3例骨不连接；半年后植骨痊愈。结论：小儿锁骨骨折如无特殊情况，首选非手术外固定，手术首选髓内固定，单纯克氏针或外加粗丝线捆扎，可获良好疗效。粉碎骨折为防止短缩、畸形愈合；也可用钢板。成人锁骨解剖钢板内固定效果最好。

骨折；锁骨；骨折固定术

锁骨折常发生在中外段交界处，除少数危及生命及肢体的骨折，绝大多数可用保守方法治疗，但成角及骨痂增生可导致外观畸形，部分骨折不连接、肢体功能受限。锁骨骨折是上肢最常见的骨折，在严格把握手术适应证前提下，我院自2011年10月至2015年11月手术治疗锁骨骨折253例，效果满意，结合文献分析、报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者253例，男185例，女68例，年龄2～58岁，就诊时间2h～10天，车祸85例，各种摔伤168例。均为闭合骨折，单纯横断骨折89例，粉碎骨折164例，骨折部位中段193例，外侧段骨折57例，内侧段骨折3例，合并肩锁关节脱位5例，合并胸锁关节脱位2例。

1.2手术方法①儿童采用肌注氯胺酮麻醉，在尽可能少剥离骨膜前提下，多采用克氏针内固定，近端穿出皮质2mm，远端针尾折弯后埋于皮下，如为粉碎骨折可用双股7号线捆扎复位后的碎骨块，内固定克氏针应选择直径2.0mm左右或与髓腔直径相仿，过细则弹性、硬度不足，不易自近端皮质穿出，而沿髓腔走行，固定不牢固，过粗则可能将骨折端撑裂，且骨折愈合后不易拔针。针尾折弯埋于皮下，既可防止儿童淘气将针尾挂于他处误拔，又可防止针道感染，克氏针松动逸入他处。对粉碎骨折，因可能出现继发性短缩，也使用钢板内固定。②成人采用臂丛神经阻滞（肌间沟入路）加颈丛神经阻滞麻醉，均根据骨折部位选形状适宜的锁骨解剖钢板或重建钢板、锁骨钩钢板术中加以适度塑形内固定。肩锁韧带无需Ⅰ期修复，骨折复位固定后，其周围组织瘢痕粘连，功能亦恢复良好。而胸锁关节前移位明显，对功能活动、外观均有影响，手术在“C”臂透视定位下以交叉克氏针内固定。针尾折弯置皮下钩于锁骨皮质固定，防止松动、逸出。术后以三角巾悬吊4周，拍片复查后逐步活动患侧上肢。

2　结果

术后随访6～12月，儿童均骨折Ⅰ期愈合，成人中段粉碎骨折有3例发生骨不连接，6月后II期手术取髂骨植骨，术后4月复查，骨折线模糊、愈合。

3　讨论

锁骨最早骨化，锁骨骨干出生时X线即可显示。2/3的锁骨骨折发生在锁骨中段，2%发生在胸骨端，余下发生在肩峰端，锁骨骨折几乎前后位、顶端前突位X线片即可确诊。对于累及胸锁关节及肩锁关节者，CT平扫加三维重建可以清晰显示。

锁骨骨折多采用保守治疗，婴儿期不论用任何治疗都愈合良好，小儿厚的骨膜管有利于缝合固定内侧或外侧的骨折。然而，缝合固定不一定适用于锁骨骨干骨折［1］。为预防骨不连接及外观畸形，有明显移位的骨折应考虑切开复位内固定。少年的骨膜不再是强有力的支撑机构，骨不连接较为常见，尤其是好动及参加体力劳动的更常见。报道显示，非手术保守治疗的效果比想象的差。非手术治疗并不能使骨折复位，以悬吊制动直到疼痛消失为止，仅在骨折愈合过程中对上肢起到支持作用，患者伴有15%的不愈合率和有症状的畸形愈合，手术治疗可以减少畸形发生率。新技术内固定物的使用，使医生再次考虑手术内固定治疗［2］。锁骨骨折的手术适应证包括：短缩、错位和平移超过15～0mm、成角大于10°或移位大于锁骨直径的骨折。

锁骨骨折内固定方法有2种：髓内钉和接骨板固定。锁骨的S形曲度、细小的髓腔，传统方法单纯用克氏针内固定，但克氏针易松动滑脱，骨折成角、畸形愈合［3］。骨折的粉碎程度限制了髓内钉的使用。成人移位的锁骨骨折最常用的治疗方法还是接骨板。稳定的内固定可以恢复锁骨的长度、纠正旋转和对线，从而使肩部早期活动和上肢功能恢复。

在儿童和青少年，如无特殊情况，手术以单根克氏针内固定，必要对辅以外固定即可。本组小儿骨折均采用单根克氏针内固定，如合并有粉碎骨折可在复位后以双“7”号丝线捆扎，近端穿出皮质骨或过骨折线髓腔内约2cm，远端针尾折弯勾于远端骨皮质，埋于皮下，术后三角巾或肩肘带外固定，即可避免过早误拔针，又可防止克氏针松动、逸出，待骨折愈合后局麻下原切口取出亦很容易。

成人锁骨骨折多为粉碎骨折，目前广泛使用的重建钢板及锁骨解剖钢板、钩钢板，疗效明确。钢板内固定手术时应严格按照骨膜有限剥离的原则，尤其是粉碎性骨折，应尽可能保留与碎骨块相连组织勿剥离，在显露清晰和先把碎骨块复位后，以双股“7”号丝线捆扎固定，大致拼出锁骨外形，以锁骨解剖钢板塑形后“桥接”固定，并以细钢丝替换原固定之丝线，注意勿入骨折线，影响愈合。成人锁骨粉碎骨折后可并发骨不连已被广泛认同，Hill等报告了青壮年男性锁骨中段骨折不连发生率达15%，31%疗效不满意。Hill发现成人锁骨骨折如最初的短缩≥20mm很可能发生骨不连（P＞0.0001），常导致疗效不满意［4］。本组有3例粉碎性骨折虽复查片骨折对位、固定好，但骨不连接，II期手术植骨后得以愈合，考虑是对于复位要求过高，将骨膜及周围组织剥离过多，进一步破坏骨折块血供所致。锁骨钩钢板固定牢靠，符合生物力学原理，并且不会刺破皮肤，肩关节又能早期进行功能锻炼，有利于锁骨功能的早期建立和肩关节的功能恢复，效果满意［5］。初次手术一般不需要植骨，由于有再骨折风险，切开复位内固定术后2年内一般不建议取出内固定［2］。锁骨外侧端骨折治疗方法长期存在争论，最近有证据显示非手术治疗，是安全和有效的，如果没有软组织问题和同侧肩关节悬吊复合体的破裂，有移位的锁骨外侧端骨折可以采取非手术治疗。

因此，小儿锁骨骨折首选外固定治疗，手术治疗如无特殊情况，单纯或克氏针或外加粗丝线捆扎固定亦可取得良好疗效。如果是粉碎骨折，因可能出现继发性短缩，建议用钢板。而成人锁骨骨折由于各部位解剖钢板的广泛使用，临床效果也较优。

［1］潘少川译.小儿骨折［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2006:62-66.

［2］危杰译.骨折治疗的AO原则［M］.上海:上海科学技术出版社，2010.5: 421-426.

［3］黄球华.锁骨骨折内固定骨圆针滑脱的原因与预防［J］.骨与关节损伤杂志，1996，11（1）:29-30.

［4］Hill JM，Mc Guire MH，Crosby LA.Closed treatmeatof displaced Middle-third fractures of the clavicle gives poor results［J］.JBone Joint surg Br，1997，79（4）:537-9.

［5］马玉和.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折疗效观察［J］.中国基层医药，2007，14（4）:648.

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1004-2725（2016）09-0707-03

737109甘肃金昌，金昌市第一人民医院外二科

李杰，E-mail：lijie.6103@163.com