可拆装式输尿管软镜联合钬激光治疗56例上尿路结石临床观察

2016-03-09 11:48张冲郭利君张志华黄贤德李海洋陈一戎
甘肃医药 2016年9期
关键词:软镜泌尿系肾盂

张冲 郭利君 张志华 黄贤德 李海洋 陈一戎

可拆装式输尿管软镜联合钬激光治疗56例上尿路结石临床观察

张冲郭利君张志华黄贤德李海洋陈一戎

目的:通过2014年3月至2016年1月应用可拆装式输尿管软镜钬激光手术治疗肾结石及合并输尿管结石患者56例(其中1例合并肾盂肿瘤),探讨新型输尿管软镜在临床上推广的可行性。方法:经过可拆装式输尿管软镜对56例泌尿系上尿路的治疗,分析其对此类疾病治疗的有效性。结果:56例患者中,42例(75%)一次碎石成功,手术时间为35~125min,平均60min,术中未发生输尿管严重损伤及不可控制的出血等并发症。讨论:此型可拆装输尿管软镜易于掌握,视野较清晰,治疗较效果满意,是一种易于被临床医生所接受的高端微创泌尿系结石治疗系统,有利于输尿管软镜技术在国内泌尿外科临床领域广泛开展。

可拆装式输尿管软镜;钬激光;肾结石

泌尿系上尿路结石近三十年来发病率大大上升,其与经济收入和饮食结构变化有关。实验证明,饮食中动物蛋白、精制糖增多,纤维素减少,促使了上尿路结石形成。但泌尿系上尿路结石一直是结石处理的难点,随着输尿管软镜技术的进展,越来越多的泌尿外科临床医生倾向于使用输尿管软镜处理上尿路结石。传统输尿管软镜价格昂贵、手术中易被损坏、维修困难。新型(德国铂立公司)输尿管软镜是一种可拆装式泌尿系结石治疗系统,它将光纤和工作通道及成像系统等核心部件设计成分体结构,易损耗的内镜等部件可以拆卸组装,随时更换。其软镜采用了单根独立置镜身光纤通道内,成像较稳定、视野清晰,且较常规输尿管软镜易于掌握,学习周期短。我科于2014年3月至2016年1月应用可拆装式输尿管软镜钬激光手术治疗肾结石及合并输尿管结石患者56例(其中1例合并肾盂肿瘤),取得了较满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组56例,男32例,女24例。年龄35~56岁,平均50岁。表现患侧腰部绞痛、腹痛、腹胀、恶心、肉眼及镜下血尿等,经解痉、排石及药物等保守治疗无效不佳。经B超、静脉肾盂造影和泌尿系CT检查为肾结石、合并输尿管结石。结石位于肾中、上盏31例,肾下盏12例,肾盂12例,合并输尿管中上段结石4例,偶发肾盂肿瘤1例,结石直径12~25mm。

1.2手术方法术前一周通过膀胱镜在患侧预置双猪尾输尿管支架管。术日采用全身麻醉后,患者取截石位,常规消毒、铺单后,先用Wolf 7.6硬性输尿管镜直视下进入输尿管口,并留置斑马导丝。硬镜沿斑马导丝扩张输尿管腔至肾盂,检查输尿管无狭窄或结石后,退出硬性输尿管镜,顺斑马导丝置入FI2-14输尿管软镜鞘,将软镜工作鞘尖端置入盂管交界处时,去除内鞘,从外鞘直视下放置可拆卸组合式输尿管软镜,在斑马导丝引导下上行至肾盂,调整软镜屈曲开关,发现结石后将200μm(550μm)光纤置入,钬激光功率设定为12~35Hz(10~25W),用脉冲方式将结石持续粉碎成粉末化,击打结石体积应控制在小于光纤直径,常规留置F-4.7双猪尾管及导尿管。

1.3疗效评价术后1周拍泌尿系平片,残留结石影小于3mm为治疗成功。

2 结果

56例患者中,8例因术中发现输尿管狭窄,输尿管硬镜无法上行至肾盂而改行PCNL(经皮肾镜),其中3例采取二期PCNL通道输尿管软镜碎取残留结石。1例因进入输尿管软镜输送鞘时损伤肾盂,出血较多,未寻及结石。余47例(83%)顺利寻及结石,其中42例(75%)一次碎石成功,5例下盏结石因输尿管软镜置入钬激光光纤后弯曲角度不足无法一次清除结石。手术时间为35~125min,平均60min,术中未发生输尿管严重损伤及不可控制的出血等并发症,术后有5例发热情况,体温小于39℃,经对症治疗后好转。术后住院3~7d,平均5d。一月后门诊拔除双猪尾管。3例残留结石≥4mm,其中1例结石位于肾下盏,2例位于多个肾盏或肾盂,行ESWL治疗,其中2例ESWL有效,另1例ESWL无效,结石仍残留于下盏。

3 讨论

随着人们生活水平的提高,泌尿系结石的发病率日渐提高[1],特别是上尿路结石的处理一直困扰着广大泌尿外科医生,以往ESWL(体外冲击波碎石)和PCNL是公认处理上尿路结石的常用方法,但是ESWL会使输尿管受冲击部位及临近组织,早期会发生肿胀、出血及血肿,到了后期组织明显粘连、水肿,僵硬及瘢痕形成,纤维结缔组织增生、平滑肌萎缩[2]。而肾结石大部分出现在肾脏皮、髓质交界处,小血管会破裂出血,肾脏出现破坏是不可逆的,严重时可能有诱发急性肾衰、肾破裂,最终导致肾切除。ESWL易使患者发生糖尿病和高血压,治疗后的肾结石病患,术后患糖尿病的几率是正常人的4倍,患高血压的风险同样增加了50%。能够分泌胰岛素功能的胰岛可能在强烈的振动下受到了损伤,这可能是ESWL术后糖尿病诱发的主要因素,而震动对肾脏的伤害是诱发高血压的主要原因,震波从体外往体内结石处冲击,会给体内造成很大的压力,尤其是对血液循环。当冲击波动大于心脏能承载的压力时,就会使心脏衰竭,也有可能因脑压过大,导致脑出血、瘫痪等,如果病患又是高血压患者,有可能会当场猝死[3]。PCNL的出血、邻近器官的损伤及水中毒也是这项技术难以克服的并发症。输尿管软镜是通过人体正常的生理通道处理结石,损伤小、恢复快、易于掌握,更容易被广大病人和泌尿科医生所接受。

该型输尿管软镜其外径为F6,工作长度710mm,工作通道内径1.2mm,可以置入200μm(550μm)钬激光光纤或取石网篮;我们应用该种可拆装式输尿管软镜处理肾结石56例,结石部位涉及肾盂、肾上中下各盏及输尿管,结石的寻及率和碎石成功率分别为83%和75%。对于肾盂、肾中上盏结石碎石效果明确(本组1肾下盏结石碎石未成功)。

结合本组病人的治疗我们体会到:选择适应证是提高清石率的关键[3-6],首先要通过影像学检查剔出输尿管狭窄的病人,结石直径应小于2.0cm的肾结石,其次对于术前有糖尿病及相关心肺疾患的病人要积极控制原发病,对于有尿路感染的病人要进行细菌学检查,而后实施积极的抗感染治疗,术中控制RPP(肾盂内压),小于5000pxH20的灌注压可以有效预防菌血症和脓毒血证的发生率。术中发现结石位于下盏时,因为光纤进入软镜后会使软镜头部弯曲角变小从而无法有效碎石,可用套石篮将结石套取至肾盂再进行碎石。输尿管软镜输送鞘(UAS)的位置的预制也是提高碎石效率的关键,UAS过浅,会导致镜头进入肾盂困难,过深易造成肾盂黏膜损伤、出血,视野不清,寻石困难。根据结石的位置和直径可以选择不同型号的光纤,550μm碎石功率虽大,但硬度也大,可以弯曲度相对小,适用于粉碎肾盂或肾中上盏结石;200μm光纤细,功率虽小,但可弯曲度大,适用于粉碎肾下盏结石。体积较大结石因为激光功率的局限性,不宜进行长时间结石的粉碎,通常可采取分期治疗及术后一月ESWL来达到满意的治疗效果。

综上所述,此型可拆装输尿管软镜易于掌握,视野较清晰,治疗较效果满意,不过也存在治疗通道置入器械后曲度变小的缺陷,特别是对于下盏结石的碎石成功率仍然有待提高,这也是目前临床上各型输尿管软镜均面临的问题,有学者认为可以通过微通道套石篮将结石套取到肾盂或上盏中再进行碎石,但套石篮价格昂贵,也为这一技术的推广造成不小阻力。但是它最大优势在于部件为分体式,便于维护和保养,大大降低了使用成本,是一种易于被临床医生所接受的高端微创泌尿系结石治疗系统,有利于输尿管软镜技术在国内泌尿外科临床领域广泛开展。

[1]罗金泰,袁坚.软输尿管肾镜下钬激光治疗肾盏结石[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(12):532-533.

[2]李贤新,陈泽波,周卫阳,等.经软性输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石(附36例报告)[J].中国内镜杂志,2004,10(7):77-78.

[3]高小峰,周铁,陈书尚,等.输尿管软镜碎石与微创经皮肾取石术治疗肾盏结石的对比研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2007,1(2):69-67.

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[6]程跃.输尿管软镜处理肾输尿管结石现状[J].临床外科杂志,2011,19(2):79-82.

A

1004-2725(2016)09-0697-03

730000甘肃兰州,甘肃省人民医院泌尿一科

张冲,E-mail:zhangchong1115@126.com

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