盆底肌训练在前列腺癌根治性切除术围术期的研究现状

王　燕，申　颖

盆底肌训练在前列腺癌根治性切除术围术期的研究现状

王燕，申颖

关键词：前列腺癌；根治性切除术;尿失禁;盆底肌训练;控制排尿

前列腺癌在常见癌症中占第4位[1],对于局限性且具有中高危疾病进展风险的前列腺癌病人,前列腺癌根治术是首要的治疗方法[2]。随着解剖学知识以及手术技术的不断进步,前列腺癌术后并发症发生率明显降低[3]。但是,仍有许多病人在手术后发生中重度尿失禁症状以及勃起功能障碍[4],严重影响病人生活质量。前列腺根治术术后控尿功能的影响因素包括客观临床因素、手术技术及术后功能锻炼3个因素[5],其中只有术后功能训练即盆底肌训练是可控的,由于盆底肌训练可以改善尿道闭合能力,目前已被建议为根治性前列腺切除术后尿失禁的保守治疗方法[6]。也有文献指出盆底肌训练对于勃起功能障碍也有一定的作用[7]。因此，盆底肌训练是行前列腺癌根治术病人术后必不可少的康复治疗措施。本研究对盆底肌训练的研究现状进行讨论,为临床上术后健康宣教提供依据,目的是提高病人术后的生活质量。

1盆底肌解剖及作用

骨盆底肌是由多层肌肉及其他组织构成的。这些肌肉及组织像吊床一样,从背后的尾骨延伸至前面的耻骨。男性的骨盆底肌肉支撑其膀胱及直肠，尿道及肛门穿过骨盆底肌层,其协助控制大小便,对性功能也有一定帮助。因此保持骨盆底肌肉强健十分重要。尽管有研究发现盆底肌训练对尿失禁似乎没有效果[8],但Patricia等[9]对此研究中的漏洞进行一一阐述,指出Glazener等[8]的研究并不严谨。Patricia等[9]认为，试验中选择正确的尿控方法,以及尿失禁的评价方法,并且有物理治疗师的追踪辅导,盆底肌训练对前列腺癌根治术后病人控制排尿还是有效果的。

2盆底肌开始训练的时间

有研究者建议盆底肌训练作为前列腺癌根治术后预防尿失禁的保守治疗方法[5]。目前临床上也是如此,盆底肌训练是术后一项重要的常规的康复指导。近年来,许多研究方向转向术前即可进行盆底肌训练。而增加术前盆底肌训练对尿控是否有益仍存在争议。Geraerts等[10]将术前结合术后盆底肌训练与单纯术后盆底肌训练进行了随机对照研究发现：两种方法之间差异并无统计学意义,术前增加盆底肌训练对尿失禁的康复并不比常规的术后训练有益处。Centemero等[11]也做了一个非常相似的随机对照研究,但结果却是术后1个月发生尿失禁的比例减少了41%,术后3个月的比例减少38%,结论为术前增加盆底肌训练能早期实现控尿能力。而实际上,这两个研究是几乎相同的,但结果完全相反。其原因是研究者选择尿控定义的不同。Geraerts等[10]定义尿控为病人连续3 d尿垫试验尿漏为0 g;而Centemero等[11]定义尿控为病人的排尿日记联合负压测试未记录漏尿。哪一种定义更好,没有答案,但肯定的是,不同的定义,研究结果不同。同样还有研究采用术后6周和术后3个月24 h尿垫试验及术后患有严重尿失禁病人的比例和病人自我记录每日是否使用尿垫两种标准,对术前增加盆底肌训练和单纯术后功能锻炼进行比较,结果显示术前盆底肌训练可以加快术后尿控的恢复[12]。同样有研究者认为,在手术前教会所有病人正确的盆底肌运动技能是有意义的[13]。这使得病人在术前即可学习训练盆底肌肉,同时增强盆底肌力[11],为术后康复锻炼做好准备。

3盆底肌强度

有文献报道盆底肌训练对盆底肌力和漏尿是有影响的[14]。而提高盆底肌肉的力量,能够减轻尿失禁的症状[15]。并且盆底肌力不同的群体接受治疗的效果也是有差异的[16-20]。这些研究均显示盆底肌的强度影响着治疗尿失禁的效果。Celiker Tosun等[21]做了一项分组对照研究,他们采用牛津大学的肌力评分量表,坚持盆底肌训练直到肌力达到5级水平,评估盆底肌力的强度对尿失禁的影响。结果显示：训练实现的盆底肌力强度越大,尿失禁症状就越能有效缓解甚至消失;对于盆底肌力弱的病人,尿失禁康复时间则长一些;而盆底肌力强者,实现尿失禁症状缓解或消失的训练时间则较短。此研究还提及肌耐力,干预后肌耐力增强,但肌耐力对缓解尿失禁的症状是否有效,还有待进一步的研究。

4盆底肌训练方法

4.1主动方法

4.1.1凯戈尔运动可取仰卧、坐位及站立姿势,其步骤为：在放松下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉(会阴及肛门括约肌) 。病人根据自身情况可选择平卧位或站立姿势或坐位,收紧盆底肌,尽量收紧提起肌肉维持 5 s～10 s,然后放松10 s,以上动作为1 次。30次～50 次为1 组,每日 3组或4 组,指导训练 4 周为 1 个疗程。评估病人是否正确掌握锻炼方法是：嘱病人取卧位,戴一次性手套,食指涂液状石蜡,轻轻插入病人肛门中,嘱病人进行盆底肌肉锻炼,以手指在肛门内能感到有紧缩感为方法正确。若站立训练，可在大腿根部夹一大小15 cm×15 cm 的球形物体,以提示病人正确收紧盆底肌肉。

4.1.2普拉提近年来有研究者对女性实施普拉提运动计划与传统的盆底肌训练进行比较,两组参与者的会阴压力测试都得到了改善[22]。Pedriali等[23]将普拉提运动应用于前列腺根治术后病人,结果显示与常规的盆底肌训练组相比,普拉提运动组加快了控尿能力恢复的速度。普拉提运动时,注意力应集中在呼吸和躯干深层稳定肌肉的激活上[24]。普拉提练习的重点是骨盆稳定性、机动性,至身体成直线姿势。盆底肌练习应伴随着躯干不同部位肌肉的运动,协调呼吸[25]。这样锻炼固然重要,因为维护腹腔的压力和呼吸动力学是相互依赖的,这些功能与控尿有关[25]。

4.1.3生物反馈法嘱病人排空大小便后,取侧卧位,将消毒后的工作电极置入直肠,深度以表面电极恰好位于直肠内为宜。启动生物反馈治疗仪,在进行治疗前用盆底基础测量模式和盆底肌评估模式对盆底肌肉的收缩能力进行评估。生物反馈治疗系在10 s内进行 3 次盆底肌自主收缩,共 10 min,依据反馈信号主动调整收缩部位、力度等,记录治疗前后盆底肌最大收缩压力[26]。生物反馈指借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪,监视盆底肌的肌电活动,将肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号反馈给病人,指导病人进行正确的、自主的盆底肌训练。并形成条件反射,增强盆底肌锻炼的效果。

4.2被动方法电刺激法：前列腺癌术后发生尿失禁的解剖基础是盆底括约肌的减少以及逼尿肌的过度活跃[27]。对外阴神经及其旁支进行电刺激,可对尿道和盆底的横纹肌产生直接的反射反应[28-29]。对那些最初不知道如何收缩盆底肌的病人,电刺激方法被认为是非常有效的[30]。Yamanishi等[30]做了随机对照研究,将56例患有严重尿失禁的病人随机分为实验组即强刺激组和对照组即假性刺激组,实验组是通过肛门电极进行,每日2次,每次进行15 min,刺激5 s、暂停5 s为一个循环,电刺激采用50 Hz,脉冲持续300 μs的方波;对照组刺激电流限于3 mA,刺激2 s、暂停13 s为一个循环。结果显示：治疗后可以控制排尿的病人比例有显著差异;强刺激组实现尿控所需的时间明显优于假性刺激组;术后1个月生活质量的评估也有显著差异,而术后12个月时则没有明显差异。研究者总结持续6个月以后的电刺激治疗效果并不明显,因此电刺激治疗持续时间为3个月～6个月。

5指导人员

2009年Overgård等[31]统计的数据显示：病人接受理疗师指导的骨盆底肌肉训练后发生尿失禁的比例比自己在家练习明显减少。2012年Steffan robstad Nilssen等[32]用Overgård等[31]的研究中的同样调查人群,采取随机对照分为A组和B组,A组是在术后每周有一次理疗师口头或书面参与的盆底肌训练指导,包括何时开始盆底肌训练、训练的频次和强度、体位等；B组则常规在术后由5年以上资质的护士口头或书面的指导训练的频次。采用健康相关生活质量(HRQOL)问卷,对两组结果进行分析。结果显示：A组术后生活质量与B组比较差异无统计学意义。因此,本人认为是否决定定期有理疗师参与指导,可以根据病人的经济水平、交通方便与否以及身体状况等因素,但是很重要的一点是,无论有无理疗师的介入,自己亲自在家里长期坚持正规的盆底肌训练是至关重要的。

6小结

尽管现在医疗技术水平快速发展,但前列腺癌术后发生尿失禁的比例依然很高,这严重地影响了病人术后的生活质量。综上所述,正确的盆底肌训练方法,可以有效地控制排尿,甚至尿失禁症状完全消失。盆底肌训练应贯穿整个围术期,术前可进行练习,掌握正确的方法,确定方法有效,术后拔尿管后早期进行训练。可以根据个体差异以及个人爱好,采取适合自己的训练方法,如不能掌握,可采取被动电刺激法,帮助感觉盆底肌收缩。当然,无论手术前还是手术后,如有任何疑问,均可咨询主管医生以及主管护士,甚至康复理疗师。作为护理人员,不仅是健康教育的指导者,更应成为行为锻炼的监督者,为病人提高生活质量做出自己的贡献。

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(本文编辑孙玉梅)

Research status quo of pelvic floor muscle training in patients undergoing prostate cancer radical resection during perioperative period

Wang Yan,Shen Ying

(First Hospital of Beijing University,Beijing 100034 China)

作者简介王燕,主管护师,本科,单位：100034,北京大学第一医院;申颖单位：100034,北京大学第一医院。

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.006

文章编号：1009-6493(2016)06A-1938-04

(收稿日期:2015-10-12;修回日期:2016-05-08)