全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的围手术期护理

秦菲菲　刘　雨　贾艳辉

全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的围手术期护理

秦菲菲刘雨贾艳辉

100029北京市北京中日医院骨关节外科

摘要目的:探讨人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者的围手术期护理。方法:对8例全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的患者做好术前、术后护理及出院指导。结果:8例患者2例死亡，2例未获随访，1例达到生活部分自理，3例功能恢复良好，生活可完全自理。结论:合理安排全髋关节置换术后股骨假体周围骨质围手术期护理，为患者提供全面、个体化的优质护理服务，能有效减轻患者的痛苦，预防术后并发症，提高患者的满意度。

关键词全髋关节置换术；股骨假体周围骨折；围手术期；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.018

随着材料科学的发展和手术技术的不断进步，人工全髋关节置换术(THA)的应用越来越广泛[1]。然而，伴随而来的股骨假体周围骨折(periprosthetic femoral fracture，PFF)的发生率在逐渐增加[2]。目前，其已成为继假体松动及复发性脱位后导致髋关节翻修的第3位常见原因[3]。近10年来，THA术后股骨假体周围骨折研究的文献数量呈逐步上升趋势[4]，PFF临床发病率达5.9%[5]。由于PFF患者治疗极其困难，因此，PFF一直是困扰外科医师的难题和临床研究重点[6]，同时，这也给护理工作带来了较大的困难。高品质康复对降低股骨骨折患者出现功能障碍，使患者达到最佳的康复状态至关重要。现将THA术后股骨假体周围骨折患者的围手术期护理介绍如下。

1临床资料

2010年8月～2015年9月，我科共收治人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者8例，其中男4例，女4例。年龄47～81岁。骨折时间是THA术后10 d～8年。8例患者中7例是因摔倒导致骨折，1例无诱因出现骨折，但患者THA术后出现切口感染。2例患者有糖尿病及严重的骨质疏松(其中1例患者合并高血压病，另1例患者合并高血脂、动脉粥样硬化，有脑梗史)，2例患者有高血压病(其中1例合并糖尿病、高血脂，另1例有右膝关节置换史)，1例患者有肠炎，其余3例患者体健。8例中2例患者行髋关节翻修术，1例患者行清创旷置术(此例为出现切口感染的患者)，5例行骨折切开复位内固定术。8例患者中，2例未获随访，2例患者已经去世，1例患者以卧床为主，生活部分自理，偶可下地站起进行简单活动，3例患者功能恢复良好，生活可完全自理。

2围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理从患者入院起，护士要详细向患者介绍医院科室环境、住院注意事项、饮食、探视制度、相关检查须知、主管医师、责任护士等基本情况，减轻患者的担忧陌生情绪。由于骨折引起的疼痛、活动受限，以及担心骨折是否会导致需要重新置换髋关节，担心手术难度、费用等问题，患者会产生一定程度的恐慌、焦虑情绪。护士应密切观察患者的情绪变化，耐心及时的与患者沟通，向患者及家属讲解手术治疗的必要性、注意事项，提高患者对治疗的信心，向其强调不良情绪会影响身体的恢复，保持良好的情绪及良好的心态有助于疾病恢复，使患者能积极配合治疗护理。可向患者介绍一些成功案例，以减轻患者的心理压力。在沟通时，要注意语气、措词，使患者感到温暖亲切，注意观察患者的表情变化、肢体动作，积极引导患者主动说出内心的真实感受，以便能更好的为患者提供最准确、最全面的心理护理。

2.1.2饮食指导在病情允许的情况下，指导患者进食高蛋白质、高纤维素、富含钙的易于消化的饮食，多食新鲜的水果、蔬菜，多饮水，保证大便通畅。护士应密切观察患者的大便次数及形状、小便的量及颜色等，及时提醒并帮助患者调整饮食。根据患者体质及基础疾病的不同(如高血压病、糖尿病、肾功能不全及有免疫性疾病的患者等)，护士应协助营养师，结合个体化原则，帮助患者安排合理丰富的饮食，以使患者的抵抗力达到最佳状态。

2.1.3牵引护理部分骨折患者术前要行牵引治疗，护士应做好牵引护理。牵引的重量不可随意更改，保证患者骨盆正位、患肢抬高适度、牵引绳与患肢中轴在同一水平面上，保证牵引绳不受被子等外力作用的影响。及时观察牵引有无松动、移位，如有异常，及时协助医师处理。注意为患者保暖，密切观察患肢足趾感觉、运动情况，观察足背动脉搏动，督促患者保持脚尖向上，避免过度外旋，以免压迫腓总神经，鼓励患者适度做踝关节的背伸运动，多活动各个脚趾，以便护士能及时发现问题并处理。足跟部以美皮康覆盖，垫水囊保护，及时观察足跟部、内外踝、腘窝部等易受压的部位，避免发生压疮。

2.1.4疼痛护理根据疼痛评估表评估患者的疼痛情况，及时通知医师，做好记录，并且运用转移注意力、体位摆放等方法协助患者减轻疼痛，必要时遵医嘱给予口服、肌内注射或静脉滴注止痛药等措施来减轻患者的疼痛，减轻患者对疾病的恐惧。注意观察患者对疼痛的耐受程度、对止痛药的敏感程度，也能为术后评估患者的疼痛情况及采取有效的止痛措施提供参考。

2.1.5皮肤护理及时评估患者皮肤情况，保证患者床单位清洁干燥，对易受压部位可予以美皮康或水囊保护，定时协助患者更换体位，按摩受压部位，预防压疮。对于翻身困难的患者，可使用气垫床。对于已发生压疮的患者，应根据患者压疮的程度，采取按摩、揉搓、清除坏死组织、换药、引流等措施积极治疗压疮。随时做好记录，定时交接班。

2.1.6术前指导及准备

2.1.6.1心肺功能训练指导患者练习深呼吸及有效咳嗽，提高有效通气，督促患者多练习腹式呼吸，可进行吹气球训练，做胸廓的外展训练等，提高患者对手术的耐受性。

2.1.6.2患肢功能锻炼指导患者练习踝泵运动、股四头肌及腘绳肌的舒缩练习等，为术后进行康复锻炼、早期恢复打好基础。

2.1.6.3上肢肌力锻炼指导患者利用握力器、小哑铃等辅助装置练习握力及双上肢肌群的肌力，为术后翻身、运动做准备。

2.1.6.4监测患者血压、血糖、血氧、心率、体温等指标，为医师提供最准确有效的数据。

2.1.6.5遵医嘱协助患者完善术前各项检查在决定手术日期及方式后，协助患者做好术前准备，如配血、准备术中带药及X线片、术前晚灌肠、术晨禁食水、备皮、导尿等。接往手术室前，再次检查患者皮肤情况、腕带是否佩戴完好、是否携带X线片、术中用药等情况，协助患者更换手术服，填完整手术交接单，与手术室人员做好手术交接，协助患者接往手术室。之后，备好手术床、心电监护仪、吸氧装置、病号服等用物，等待患者返回病房。

2.2术后护理

2.2.1术后即刻护理患者返回病房后，在主管医师的指导下，将患者平稳转运至已经备好的手术床上，安置好床档及患者身上的管路，遵医嘱给予持续心电监护，持续双腔鼻导管吸氧或面罩吸氧，密切监测T、P、R、BP、SpO2(正常维持在95%)，观察患者的意识、皮肤完整性、色泽、患肢切口敷料完整性、有无渗血、足趾感觉运动、足背动脉搏动、输液管路及尿管是否通畅、镇痛泵是否可用等情况，发现异常及时通知医师并协助处理。 对于近期，尤其是THA术后3个月以内的PFF患者，搬运时一定要注意使患者的躯干和患肢在同一水平，必须要在患者两腿之间放置软枕或梯形外展枕(由高密度海绵制成，长50 cm，上缘宽20 cm，下缘宽35 cm，厚为30 cm[7])，同时遵医嘱协助患肢穿“丁”字鞋，使患肢保持15°～30°[8]外展中立位，禁止内旋、内收。不可在患肢膝以下的位置长时间垫置软枕，避免患肢过度屈曲导致屈曲型挛缩。叮嘱患者术后6 h内避免进食，6 h后，可先多次少量的进食温水，感觉饥饿时可协助其进食小米粥等易消化的饮食，多次少量进食，待患者排气后可根据自身有无基础病等情况正常进食，在未排气之前，尽量避免进食牛奶、豆浆等易产气及肉类、糯米等不易消化的食物。

2.2.2疼痛护理在骨科手术之后患者常见的反应就是疼痛，而切口的持续疼痛不但会让患者产生焦虑、紧张的情绪，对其早期功能锻炼也有一定的影响，使得恢复的时间更加延长，同时打击了患者术后恢复的信心[9]。因此，做好疼痛护理，能有效地帮助患者减轻心理负担，增强其对护理的信心。护士要做到动态性观察患者疼痛的部位、性质、程度，做好护理记录，无痛(0分)、轻度疼痛(1～3分)，每天评估2次；中度疼痛(4～7分)，每天评估4次；重度疼痛(8～10分)，每2 h 记录1次，并及时通知医师，结合术前评估患者对疼痛的耐受程度，有效地执行镇痛方案，最大程度地减轻患者的疼痛，以期达到无痛。患者若使用了自控镇痛泵，应告知患者镇痛泵的使用方法及注意事项，告知患者若自觉疼痛严重，可按下镇痛泵自控按钮，一次性注入一定剂量的镇痛药，但要叮嘱患者不可持续按压按钮，最好每次按压要间隔2～3 h以上为宜。同时，应密切观察镇痛泵管道连接是否完好、穿刺部位有无红肿、患者有无出现呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、便秘、血压下降等镇痛药的不良反应，发现征象，要及时安慰患者，通知医师处理。手术当天可遵医嘱予以0.9%氯化钠注射液100 ml+弗比洛芬酯注射液100 mg或0.9%氯化钠注射液100 ml+酮咯酸氨丁三醇2 ml静脉滴注来提前镇痛。能进食后可口服氨酚羟考酮片、洛索洛芬钠片、洛芬待因、盐酸曲马多等止痛药，疼痛严重者可遵医嘱肌内注射酮咯酸氨丁三醇止痛，必要时可遵医嘱肌内注射盐酸派替啶或强痛定止痛。术后第1天起，可遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100 ml+弗比洛芬酯注射液100 mg或0.9%氯化钠注射液100 ml+酮咯酸氨丁三醇2 ml，每天2次静脉滴注，同时可遵医嘱通过口服止疼药、肌内注射酮咯酸氨丁三醇等药物来缓解疼痛。

2.2.3管道护理

2.2.3.1引流管护理部分患者术中会安置引流管，护士应做好引流管的护理，保证引流袋在切口高度以下，遵医嘱定时开放或关闭引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，发现引流管堵塞、引流量突然增加，如>100 ml/h[10]等异常情况，要及时通知医师并协助其进行处理。及时更换引流袋。引流管拔出标准通常为引流量<50 ml/d[11]。引流管拔出后，要密切观察引流口有无渗血、感染等情况，如有异常，及时通知医师并协助处理。

2.2.3.2尿管护理要保证患者尿管通畅，密切观察患者尿液的颜色、量、有无沉淀等情况，定时做好尿管护理。遵医嘱拔出尿管时动作要轻柔，拔出后要督促患者多饮水，尽量自解小便，预防泌尿系感染，并观察患者尿液的量及颜色，做好记录，若发现异常，及时通知医师并协助处理。

2.2.4皮肤护理术后6 h内，患者需平躺，期间要定时协助患者按摩骶尾部、双足跟、双肩部等受压部位，缓解皮肤压力，必要时，在易受压部位予以美皮康保护；患者手术当天尽量避免患侧卧位；手术第1天起，在主管医师同意的情况下，可协助患者每2 h翻1次身，安置好患者体位，使患肢保持外展中立位，保持床单位清洁干燥。若为置换双髋3个月以内的PFF患者，可遵医嘱铺置气垫床，备好秋千架，以便于患者活动，避免发生压疮。要结合患者术前皮肤状况，根据患者的年龄、体型、体重、有无糖尿病等基础疾病情况，及时、动态评估患者皮肤情况，做好记录，实施有效的护理措施。定时做好床旁交接班，发现问题及时、有效处理。

2.2.5心理护理术后的各种不适会导致患者容易产生烦躁、悲观的消极情绪，除持续常规的心理安慰措施外，护士可在患者的参与下，帮助患者制订积极有效的护理方案，向患者讲解一定的治疗措施、目的，让患者亲身感受到治疗护理的有效性，增强患者对恢复的信心。同时，可请主管医师参与开导患者，鼓励家属参与支持患者，共同为患者创造一个积极阳光的心理环境，取得患者的配合，使患者增强对康复的信心。

2.2.6饮食护理正常进食后，要督促患者多进食富含优质蛋白质、高纤维、高钙的食物，避免进食辛辣刺激性的食物，保证身体营养需求，保证大便通畅。并根据患者具体情况为各位患者制定合理的饮食。对糖尿病患者，护士可根据患者的血糖情况，为患者制定合理、营养丰富的饮食，在保证患者身体需求及血糖正常的情况下，让患者感受到美食的快乐；对高血压病患者，要保证患者低盐、低钠饮食，每日钠盐摄取量1500～2300 mg，美国心脏协会建议钠盐的摄取低于1500 mg[12]。凡含盐多的食品，如咸菜、咸蛋、松花蛋，腌肉、海味均应避免进食，可用醋、芝麻酱、蕃茄酱来调味，同时，含钠高的食品及蔬菜，如用发酵粉或碱制作的馒头、糕点等也应避免食用；对肾功能不全的患者，要根据患者的具体情况采用低蛋白质、低磷饮食，可适度增加一些含脂肪和热量的食物，如肥肉等，以保证患者的能量需求；对因患有免疫性疾病使用激素导致置换髋关节的PFF患者，如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等，应指导患者避免进食海鲜、羊肉等易过敏的食物。护士应根据患者的具体情况，个体化分析，为患者制订合理的饮食方案。

2.2.7用药护理术后护士要做好用药护理，各项给药操作要严格按照操作流程及要求执行，做好“三查七对”。静脉给药过程中应密切观察患者静脉穿刺部位的皮肤情况，观察有无渗液、水肿、静脉炎、过敏等情况发生，加强巡视；肌内注射给药必须确保及时、准确，并观察注射部位有无硬结、红肿，注射部位正确，避免损伤坐骨神经；口服给药必须保证患者准确服药，确保患者服药到口；各种给药都应密切监测药物的疗效，以及有无用药反应发生等，如有异常，及时通知医师并协助处理。对于患者有疑问的药物，应再次核对无误后才可执行；对于毒麻类、精神类药物、易过敏药物等特殊药物，要严格双人核对无误后才可执行。

2.2.8并发症的观察及护理

2.2.8.1切口感染密切观察患者切口敷料包扎是否完好、切口有无渗血、渗液、红肿等情况，发现异常及时通知主管医师处理；同时，密切监测患者的生命体征，尤其是体温，若发现患者体温突然升高超过38.5 ℃，要立即通知主管医师，协助处理，嘱患者多饮水，遵医嘱口服或静脉滴注消炎药，必要时抽血培养检查有无感染。保证患者病房清洁，定时开窗通风，严格进行室内空气消毒，避免使患者与有感染性疾病的患者接触，尽量减少探视时间及人数。

2.2.8.2肺部感染术后由于卧床时间较长，应指导患者多做深呼吸及有效咳嗽、进行吹气球训练等活动，可协助患者翻身拍背，当患者身体情况允许时，可引导患者利用秋千架做引体向上等上身运动，以促进痰液排出，必要时，可遵医嘱进行雾化吸入稀释痰液，口服或静脉滴注化痰药等，协助患者咳痰。

2.2.8.3下肢深静脉血栓及肺栓塞PFF患者创伤较大，术后卧床时间较长，手术的创伤引起组织损伤及下肢活动受限，因此，PFF患者是下肢深静脉血栓及肺栓塞的高危人群。深静脉血栓的高发期是术后第4天[13]，骨科术后及时采取相应的护理预防措施对下肢深静脉血栓的形成具有一定的预防效应[14]。术后，护士应密切观察患者的SpO2、P、患肢的肿胀程度、皮肤的色泽、温度及足背动脉搏动、足趾感觉运动等情况，及时询问患者的主诉，术后每天在髌骨上缘10 cm处测量患者双下肢的腿围，做好记录，进行对比，发现异常及时告知主管医师；可遵医嘱术后24 h后或拔出椎管内镇痛泵24 h后，皮下注射依诺肝素钠或低分子肝素钙注射液，或者口服利伐沙班来进行抗凝治疗，但要注意患者患肢是否出现皮肤大面积出血点或瘀斑等皮下出血的情况，若有及时通知医师；患者术后第1天切口换药后，可协助患者穿上大小合适的防静脉血栓梯度压力带，要保证穿着适度，没有皱褶，要穿至大腿根部，并及时调整边缘位置，以免长时间过度压迫局部皮肤造成皮肤淤血等问题；在主管医师同意的情况下，要协助患者尽早进行功能锻炼，促进血液循环。若突然发现患者出现患肢剧烈疼痛、肿胀明显、皮温升高，甚至抽搐、皮肤黏膜发绀、胸闷、呼吸困难、心前区不适、血氧饱和度下降、心率加快、精神萎靡等情况，要高度警惕深静脉血栓及肺栓塞的发生，应立即通知医师，监测生命体征，及时协助医师进行处理。

2.2.8.4髋关节脱位PFF患者中，有的骨折发生在THA术后3个月以内，因此预防髋关节脱位对于PFF患者来说，是防止再次受创的首重。要向患者家属强调软枕必须放置在患者两腿膝盖之间，等患者可以翻身活动时，尤其是向健侧翻身时，必须保持软枕在两膝之间，健侧下肢稍弯曲，以便使患肢保持外展中立位的同时保证患者舒适。由于目前临床大部分THA手术选择后外侧入路，这种手术入路方式虽然切口相对较小，术后恢复较快，但需要切开关节囊，会损伤股骨的外旋肌群，这就要求患者不应过度屈髋、内旋、内收，以免造成髋关节脱位。对于置换双髋关节的PFF患者，可协助患者使用秋千架活动，抬高上身的同时也要抬高臀部。若患者突然出现切口剧痛、渗血、患肢内旋内收短缩畸形、肿胀等情况，应立即制动，通知主管医师进行处理。根据患者自身情况，待患者的患肢髋关节功能范围、定时起立行走时间(6.2～8.5 s)、单腿站立时间(>30 s)等结果均在相应年龄组正常值范围内后，经主管医师同意，患肢可恢复特殊性功能性活动，但仍要禁止剧烈复杂性活动，避免外力造成的髋关节脱位。

2.2.9功能锻炼患肢功能显著持续性降低是THA术后发生假体周围骨折的重要因素[15]，而发生假体周围骨折后会反过来影响患肢功能恢复，为了防止恶性循环，提高患肢功能状态，减少并发症，必须在患者病情允许的情况下早期协助患者做好术后功能锻炼，促进患肢功能恢复。充分评估患者的年龄、体重、四肢肌力、身体状态、合作程度、关节活动度、对疼痛的耐受程度，为患者制定个性化合理的功能锻炼计划。遵循活动量由小到大、循序渐进，活动由被动活动过度到主动活动的原则，以不引起患者不适为宜。术后当天麻醉恢复后指导患者进行踝泵运动及股四头肌的等长锻炼，可每次绷紧患肢肌肉5～10 s、放松5～10 s，如此反复进行10～20次，每天 2～3组；术后第1～3天，鼓励患者增加直腿抬高、膝关节屈曲、腘绳肌、臀肌的等长收缩训练，可在医师指导时床边坐起，以及屈髋10°～60°[16]，但应<90°，患肢外展0°～40°[16]的训练，每次锻炼10～20次，每天2～3组，以增加关节的活动度；术后第4天，患者可在医师指导时练习站立位髋关节后伸、外展及膝关节屈曲；骨折术后，患肢负重练习是决定患者能否进行正常ADL的重要练习。术后第5～7天，在主管医师同意的情况下，协助患者下地行走进行训练，患肢部分负重，以不超过体重30%为宜；术后第7～9天负重30%～60%；手术第9天后可负重60%以上，部分患者可100%负重[16]，这可在辅助装置协助下渐进性进行，再非防痛步态情况，可从助行器过渡到手杖或腋杖，逐步增加患肢负重，直至最终脱离辅助装置。同时，可通过轻柔地进行下肢肌肉按摩，缓解患肢肌肉紧张，促进有效功能锻炼，要避免挫伤皮肤。注意患肢不可髋关节屈曲超过90°，内收超过中线，内旋超过中立位(后外侧入路)，避免人为造成髋关节脱位。具体活动量及程度应根据患者自身情况及时调整，避免过度活动带来损伤。

2.3出院指导

2.3.1常规指导告知患者出院办理流程、复诊流程、病例复印等基本情况；功能锻炼要适度，不要过分强求；遵医嘱定时服药；按时复查；加强营养，多进食优质蛋白质、高钙、高纤维饮食，避免进食生冷、易过敏食物；近期避免感冒；多晒太阳，呼吸新鲜空气，增强抵抗力；发现切口红肿、渗液、患肢突发疼痛、发烧、牙痛、有感染征象等异常情况，及时就诊；尤其应叮嘱患者积极预防或治疗骨质疏松，对于需长期口服双磷酸盐类药物或注射密固达来治疗骨质疏松的患者，应叮嘱患者使用3～5年[17]后积极复查骨密度，根据具体情况决定是否应继续使用，以避免长期使用此类药物引起肾损害、下颌骨坏死等不良反应。

2.3.2安全指导在主管医师同意恢复功能性活动之前，避免跷二郎腿、坐矮凳、骑大轮自行车等一切使髋关节过度内收内旋的运动，避免髋关节脱位；回家后应继续坚持柔韧性及肌力强化训练，增强患肢肌力，强化患肢功能；注意安全，避免扭伤、摔倒等外伤，外出最好有人陪同。

3体会

PFF不仅处理棘手，且会对患者造成身体及精神上的再次创伤，因此预防PFF极为重要。一旦发生PFF，要积极做好围手术期的各项护理工作。术前应全面做好心理护理，完善术前准备，术后应细心观察患者病情变化，防患于未然，出院时应有效做好出院指导，向患者强调功能锻炼、积极复查的重要性，出院后应定期做好随访，叮嘱患者避免摔倒等外伤，预防骨质疏松，积极为患者排忧解难。运用综合性动态评估的方法，结合个体化护理的原则，为患者提供最有效、最全面、最及时的优质护理服务，不仅能减轻患者痛苦，缩短患者住院时间，促进患者早期康复，也能节约医疗护理资源，让更多的患者得到有效优质的护理服务，更能为护理工作提供更多有用的临床经验，为护理工作者提供准确、全面的临床护理资料，促进护理学向更深层次的科学发展。

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(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-09-28)

秦菲菲：女，本科，护师

※外科护理