心脏死亡儿童捐献供肾移植围手术期护理

雷志影　李壮江　苏庆东　董建辉　孙煦勇　熊　妮　陈宝玉



心脏死亡儿童捐献供肾移植围手术期护理

雷志影李壮江苏庆东董建辉孙煦勇熊妮陈宝玉

目的：探讨儿童心脏死亡后捐献供肾移植的围手术期护理。方法:回顾性分析2013年1月～2015年7月54例儿童心脏死亡后单只供肾移植围手术期护理。术前做好受者的心理护理；术后早期密切观察病情变化并监测生命体征变化，特别是尿量和血压的变化，加强并发症的观察及护理；做好出院随访。结果：52例患者痊愈出院，1例因移植肾梗死恢复规律血液透析，1例因术后重症肺炎、呼吸衰竭死亡。随访1～30个月，取得满意疗效。结论：儿童心脏死亡后单只供肾移植有其特殊性，需要根据具体情况进行严格的术前评估、供受者筛选，制订周密的围手术期护理方案并密切随访,临床效果良好。

儿童；心脏死亡；器官捐献；肾移植；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.020

肾脏移植已成为治疗终末期肾病最理想的方法，但供体的短缺已成为肾脏移植发展的非技术瓶颈，多来源拓展供体已成为器官移植界的当务之急。随着我国器官捐献工作的持续健康发展和全社会对器官捐献观念的改变，逐渐出现儿童逝世后器官捐献。儿童供肾移植因为手术难度大、并发症多，为使受者能够顺利渡过围手术期，做好围手术期护理尤为重要。本中心已成功实施儿童捐献供肾移植手术54例，临床效果良好，现将围手术期护理介绍如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

1.1.1供者资料本中心2013年1月～2015年7月共实施儿童心脏死亡后器官捐献29例。其中男15例，女14例。年龄9个月～14岁。供者死亡原因包括脑血管畸形1例，脑瘤5例，脑外伤13例，病毒性脑炎3例，颅内出血4例，缺氧窒息1例，重度脱水1例，溺水1例。 共获取肾脏58个，其中4个肾脏弃用(2个肾脏肾脓肿、1个肾脏畸形及1个多囊肾)。

1.1.2受者资料共54例患者接受了移植手术，其中男37例，女17例。年龄13～51岁。体重27.1～77 kg。术前均采用维持性血液透析治疗，透析时间7 d～58个月。其中首次移植53例，二次移植1例。

1.2捐献流程患儿诊断为脑死亡后，经潜在儿童捐献者法定监护人及所有直系亲属同意进行器官捐献并签署知情同意书后，经医院器官移植伦理委员会批准，在广西红十字会器官捐献协调员的见证下按照中国三类DCD捐献流程的要求进行器官捐献[1]。

1.3供受者组织配型情况供受者ABO 血型均一致； 受者术前淋巴细胞毒交叉配型≤10%50例，≤20%4例。人组织相容性抗原2个位点错配10例，3个位点错配18例，4个位点错配16例，5个位点错配10例。所有受者群体反应性抗体均<20%。

1.4供受者手术情况供者手术：采取腹部多器官联合切取术式[2]，手术操作确保轻柔和精细，避免伤及组织器官和血管。受者手术：采用经典右下腹腹膜外入路，吻合方法与成人供体相同。吻合完毕开放血液循环时收缩压控制在130～150 mmHg，热缺血时间2～5 min，冷缺血时间6～9 h。

1.5免疫抑制方案除1例受者外，其余53例受者术前均采用生物制剂进行免疫诱导治疗。54例受者均采用甲基强的松龙冲击、他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案。

2　结　果

本组患者手术成功率100%。54例受者中,发生急性肾小管坏死(ATN)16例，经1～30 d持续血液滤过治疗后，15例受者移植肾功能恢复正常；免疫抑制剂中毒3例，经调整免疫抑制剂量后血药浓度维持在正常水平；尿瘘6例，其中4例经留置导尿管和切口引流管后，漏尿量逐渐减少，2例行尿瘘修补术后痊愈；移植肾血管并发症2例，其中1例经移植肾病理检查提示移植肾梗死，恢复规律透析等待第2次肾移植手术，1例为肾动脉狭窄，经介入治疗后好转；2例在围手术期内出现肺部感染，其中1例治疗无效死亡。

3　护　理

3.1术前心理护理由于儿童供肾较小，因此严格选择供体对长期移植物存活率有重要影响。 我们认为接受儿童的受体倾向于体型偏小的受者，此类受者与供肾之间的体积及血管条件匹配程度较好，降低了手术难度。因心脏死亡器官捐献供肾移植术后并发症较尸体供肾移植多，使患者术后恢复过程延长，给患者增加了更多的心理负担，尤其在告知患者供体来源于儿童供肾后，患者的思想顾虑更为明显，主要表现为担心儿童肾脏是否能满足成人代谢的需要。因此，手术前沟通尤为重要，应详细地向患者及家属解释其目前的病情及治疗方案，解释可能发生的并发症及预后，消除其恐惧感；同时让患者了解肾移植的基本知识，减轻患者对手术的不安，增加护理依从性，必要时请心理科医师对患者进行心理干预和心理疏导。

3.2术后护理

3.2.1生命体征的监测体温是观察排斥反应和感染的敏感指标之一，当患者出现体温变化时及时报告医师并处理病情变化。儿童血压比成人低，供肾所耐受的血压也较低，因此护士应密切监测患者血压变化，需根据医嘱应用血管活性药控制其血压，同时保持输液管道的通畅，根据医嘱及患者生命体征变化及时调整药物的剂量。肾功能恢复正常后应逐渐将收缩压控制在110～140 mmHg以内[3]，避免因血压过高引起移植肾高灌注性损伤。本组所有受者均采用血管活性药控制血压，如多巴胺、硝普钠、特利加压素等，血压维持在105～140/60～100 mmHg，保证了移植肾的良好灌注。

3.2.2ATN是肾移植术后早期肾功能延迟恢复的重要原因之一。ATN患者临床表现为少尿或无尿，血肌酐、尿素氮升高，极易并发心力衰竭、肺水肿及脑水肿。护士应密切观察患者生命体征变化，做好患者尿量统计，以便给医师临床用药提供准确依据；坚持量出为入原则，根据受者的尿量、血压、心率和中心静脉压等合理调节输液速度及输入量，维持液体出入平衡，避免移植肾灌注不良。本组16例受者发生ATN，占29.6%，经1～30 d持续血液滤过过渡治疗后，15例受者肾功能逐步接近正常水平。

3.2.3免疫抑制剂中毒反应肾移植术后需终身服用免疫抑制剂，药物浓度偏低可增加排斥反应风险，药物浓度偏高可诱发药物毒性反应和感染的发生。因儿童供肾发育尚未成熟，肾脏较小，对免疫抑制剂药物的剂量有较严格要求。护士要指导患者正确服用免疫抑制剂，不可随意增减或停服。本组4例受者诊断为免疫抑制剂中毒，占7%，经及时调整药物剂量和治疗方案，患者血清药物浓度恢复正常水平。

3.2.4尿瘘典型的尿瘘常发生在肾移植术后早期，是术后常见并发症之一。据国外文献报道[4]，其发生率为3%～10%，多见于输尿管末端膀胱吻合口处。尿瘘的常见原因有：输尿管膀胱吻合处缝合不严密、急性排斥反应、营养不良、输尿管血供受损等。尿瘘可表现为尿量减少、术区隆起、切口处大量清亮液体流出、术区疼痛、肌酐升高等。护士应注意观察术区敷料是否干燥、敷料浸湿的频率和颜色并及时更换，若有敷料频繁被浸湿，应立即报告医师，若确诊为尿瘘即可作引流保守处理或手术修补，避免术区感染等严重并发症的发生。本组6例患者术后出现尿瘘，占11%，其中4例经重新放置尿管和切口引流管，2例行尿瘘修补术后漏尿量逐渐减少直至恢复正常。

3.2.5肾动脉狭窄通常于术后3个月到2年发生，其发生率为2%～12%[5]，是儿童供肾移植的常见并发症。因儿童供肾血管发育未成熟，直径与成人受者相差通常很大，临床表现尿量突然减少、肌酐升高以及顽固性血压升高等。护士应注意观察受者生命体征变化，特别是发现血压持续升高且药物治疗无效，同时伴随肌酐升高，应及时报告医师进行相应处理。本组发生移植肾动脉狭窄1例，占2%，经介入治疗后好转。

3.2.6肾动脉栓塞移植肾动脉血栓或肾动脉栓塞是肾移植后一类比较危险的并发症，术后发生率为1%～2%[6]。发生的主要原因有：移植肾动脉内膜损伤、动脉吻合口技术欠佳、血管扭曲、动脉粥样硬化、供受者血管口径不配、受者高凝状态、排斥反应和感染等，均可导致移植肾动脉血栓形成或栓塞[7]。护士应注意倾听患者主诉，并观察移植肾周情况，注意是否有移植肾区胀痛等情况。本组1例患者术后当天即无尿，移植肾肿胀，质地偏韧，B超示：移植肾血供欠丰富，动脉阻力指数增高。经移植肾病理穿刺活检提示移植肾梗死，于术后3个月行再次肾移植术，目前恢复良好。

3.3随访所有患者随访至2015年7月，1例因肾移植术后无尿，移植肾病理穿刺诊断为“移植肾梗死”恢复规律性血液透析治疗3个月后已行再次肾移植手术，术后恢复良好；肺部感染6例，其中3例因并发严重多器官功能衰竭经积极治疗无效死亡。存活50例患者中失访4例，其余46例患者肾功能均稳定在正常水平,多普勒超声检查结果提示：移植肾在成年受者中快速增大，并接近成人肾脏大小。

4　讨　论

长期透析的痛苦和等待移植的时间让尿毒症患者对手术成功率的期望值很高。任何术后的并发症对患者来说都是严重打击，因此做好患者围手术期的心理护理工作至关重要。儿童供肾移植患者的护理，需具备良好的专业素质和敏锐的观察能力和鉴别能力，严格按照护理程序正确执行各项医嘱及护理操作，发现病情变化及时报告医师进行相应处理，避免延误诊疗。移植患者术后需终身服用抗排斥药并定期返院复查，根据复查结果合理调整免疫抑制剂剂量和治疗方案。肾移植术后半年之内是肺部感染的高发期[8]，对处于康复期过程的患者仍应重视预防感染的发生。指导患者合理膳食，适当的活动以增强体质； 避免到公共场所，特别是流感的高发期，以防感染的发生，一旦出现感冒症状应及时就医。

[1]霍枫，汪邵平，李鹏，等 心脏死亡器官捐献获取流程探讨[J].中国普外基础基础与临床杂志2012，5(1)：468-472.

[2]刘小友，徐健，杜传福，等.胸腹部多器官联合切取技术方法探讨[J].中国临床解剖学杂志，2011,29(4)：467-469.

[3]苏庆东.1～12岁儿童逝世后单只供肾移植33例患者的护理[J].护理学报，2015，22(2)41-43.

[4]Karam G, Maillet F, Braud G, et al. Surgical complications in kidney transplantation[J].Ann Urol(Paris),2007,41(6):261-275.

[5]钱叶勇，袁铭.肾移植实用全书[M].北京：人民军医出版社，2012: 64.

[6]李君青，傅强.彩超诊断移植肾动脉闭塞[J].中华现代影像学杂志，2009,6(3)：183-184.

[7]任吉思，闵志廉，朱有华.肾移植围手术期的观察与处理[M].上海：第二军医大学出版社，2000：49.

[8]沈蒙文.肾移植术后肺部感染危险因素分析及护理措施[J].当代护士，2013(9):6-8.

(本文编辑陈景景)

Perioperative nursing of donor kidney transplantation of children suffering cardiac death

LEI Zhi-ying,LI Zhuang-jiang,SU Qing-dong,et al

(No.303 Hospital of Chinese People’s Liberation Army,Nanning530021)

Objective:To explore the perioperative nursing of donor kidney transplantation after children suffer cardiac death. Methods: Retrospectively analyzed the perioperative nursing of 54 single donor kidney transplantation after children suffered cardiac death from January 2013 to July 2015. Before the operation, did well in psychological nursing on recipients; in early period after the operation, closely observed the medical condition change and monitor vital sign change, especially changes of urine volume and blood pressure, and strengthened the observation and nursing of complications; did well in follow-up visit after discharge. Results: There were 52 patients recovering and discharging, 1 patient regaining regular hematodialysis for transplanted kidney infarction and 1 patient dying for severe postoperative pneumonia and respiratory failure. Satisfactory efficacy were obtained in the follow-up visit from the 1st month to the 30th month. Conclusion: Single donor kidney transplantation after children suffer cardiac death has its particularity, and needs to be conducted with strict preoperative assessment, donor-recipient selection, scrupulous periooperative nursing plan making and close follow-up visit. It has fine clinical effects.

Children;Cardiac death;Irgan donation;Kidney transplantation;Nursing

530021南宁市中国人民解放军第三0三医院移植医学研究院

雷志影:女，本科，护师

董建辉，男，硕士，主治医师

广西自然基金(2013gxnsfaa019253)；广西科学技术开发与研究项目(桂科攻14124003-8)；广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研课题(Z2015293)

2016-02-25)

※外科护理