挥鞭型颈髓损伤的围手术期护理

张姣姣

(四川省成都市新都区人民医院骨科，四川 成都 610500)



挥鞭型颈髓损伤的围手术期护理

张姣姣

(四川省成都市新都区人民医院骨科，四川 成都 610500)

目的 对挥鞭型脊髓损伤手术治疗患者进行系统的围手术期护理观察。方法 利用JOA(日本骨科协会)脊髓功能评分评级手术效果；术前，针对颈椎固定、心理、呼吸功能、压疮、关节强直以及尿潴留，术后对于生命体征监测、脊髓水肿、切口与引流管、呼吸道、饮食、固定、康复等分别给予护理干预。结果 手术治疗后系统的围手术期护理比保守治疗可更快获得脊髓功能恢复。结论 系统的围手术期护理可以加快脊髓功能的恢复。

颈髓损伤； 椎管狭窄； 围手术期； 护理

Cervical spinal cord injury； Spinal stenosis； Peri-operative period； Nursing

挥鞭样损伤是指由于颅面部水平方向为主的暴力作用或颈椎的挥鞭样动作使颈椎过度仰伸所导致的颈椎及其支持结构和脊髓的损伤[1]。在临床中，由于颈椎过伸性损伤的骨性结构往往破坏较少，其X线片显示的损伤程度较轻，又称为无骨折脱位型的脊髓损伤。该类型脊髓损伤的程度重、范围广，给患者造成致命的身心创伤甚至终生残疾[2]。2005年6月-2011年2月我科对颈椎挥鞭伤伴脊髓损伤患者给予手术治疗并进行了系统的围手术期护理，收到满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者28例。其中，男22例，女6例；年龄18～55 岁，平均43岁；致伤原因:车祸伤18例，高处坠落伤4例，醉酒后跌倒所致伤6例。合并发育性颈椎管狭窄10例，合并单或双节段椎间盘突出13例，同时合并发育性椎管狭窄及椎间盘突出5例。所有患者均存在脊髓不完全损伤症状，表现为四肢功能障碍，上肢功能障碍重于下肢，其中，18例患者术前存在尿潴留。术前JOA(日本骨科协会)脊髓功能评分平均为5.8分。

1.2 结果 15例存在发育性颈椎管狭窄的患者均行颈后路椎板减压术，其中，11例行后路单开门椎管扩大成型术，余4例行后路椎板切除减压、经椎弓根、侧块螺钉内固定术。13例合并颈椎间盘突出症患者行颈椎前路减压手术，其中8例行单节段椎间盘摘除加椎体间植骨融合、钛板内固定术，5例行颈椎前路椎体次全切除、椎间钛笼植骨融合、钛板内固定术。所有手术均为全麻下进行。术后颈托围领固定8周。术后1周JOA评分提高至平均11.2分。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 伤后颈椎的固定 所有病例在急诊接诊时即给予颈托围领的固定制动，避免颈椎的异常活动造成脊髓的二次损伤。由于挥鞭型脊髓损伤无明显的骨折脱位及韧带的断裂，颈椎整体的稳定性良好，无需进行颅骨牵引。原则上围领需要24 h进行佩戴，白天患者清醒情况下，可保留围领后页，短时间摘除前页，进行颈部皮肤的清洁。

2.1.2 呼吸功能训练 挥鞭性脊髓损伤很少会累及延髓，伤后一般无明显的呼吸功能障碍。术前我们指导病人进行呼吸功能练习：吹气球练习，鼓励病人将气球吹得尽可能大，放松5～10 s ，然后重复上述动作，每次练习10 min，每日3～5次；咳痰练习，先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力咳嗽，将痰排出；术前给予压缩泵雾化吸入，鼓励患者配合雾化吸入过程练习肺脏的膨胀，可有效提高有效肺泡容量。

2.1.3 防止压疮及关节强直 本组病例伤后立即出现四肢不完全瘫痪，护士在给病人翻身防压疮时一定要保持头颈的自然生理性弧度，使之不过伸或过屈，以免加重颈髓的损伤。瘫痪病人肢体挛缩的防治尤其重要，每日1～2 次给肢体热敷后被动运动，防止关节强直和肌肉挛缩，平时保持膝、踝关节为功能位，避免足下垂造成恢复行走后的跛行现象。

2.1.4 尿潴留的处理 留置尿管时严格无菌操作，留置尿管每4 h打开排尿一次，使其形成反射性膀胱，并常规膀胱冲洗，每周更换尿管1次，严防泌尿系感染。对大便干燥者可服蕃泻叶水剂或开塞露协助排便。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 颈椎后路手术术后出血和水肿容易波及延髓，引起心跳、呼吸中枢功能障碍，因此要严密监测生命体征变化。术后入复苏室待完全清醒后回病室，持续心电监护72 h ，每15～30 min 监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度1 次，每小时观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状，夜间加强巡视。注意切口有无渗血、出血及引流量，观察患者有无血容量不足早期征象，及时报告医生。

2.2.2 预防脊髓水肿 术后3 d内静脉连续应用甘露醇(2次/d)及甲基强的松龙80 mg(1次/d)，减轻脊髓及神经根水肿。同时观察患者四肢，检查感觉、活动、肌力，并与术前比较，如发现功能障碍加重及时通知医生。

2.2.3 切口与引流管护理 手术切口均放置1 根引流管，前路手术引流量一般较少，术后1 d即可拔除。后路伤口创面大且深，渗血较多，且由于位于后枕颈部，不易直接发现切口的异常。因此应严密观察切口有无红肿、渗液、渗血，记录引流物量、颜色和性状，如血性引流液>100 mL/h、连续3 h 提示有出血可能，需立即报告医生；如引流物颜色为淡红色，24 h引流超过500mL，应考虑有脑脊液漏。术后3 d或引流量少于80 mL/d，即可拔除引流管。对于出现脑脊液漏的病例，加强伤口的换药处理，加强抗炎治疗，待术后7～10 d，引流管周围窦道已经形成者，拔除引流管同时严密缝合引流口。过早的拔除引流管容易出现脑脊液伤口下聚集。

2.2.4 呼吸道的护理 每次为患者翻身时叩击背部及胸廓，促进咳痰。当患者无力咳痰时，双手放置于患者的双侧胸壁及上腹部，在患者呼气或咳嗽时，用双手加压胸壁及上腹部，使胸廓及腹壁被动收缩，产生人工的咳嗽效果，帮助患者有效咳痰。

2.2.5 饮食护理 患者术后往往呈现高代谢状态，颈椎手术和颈髓损伤可造成胃肠功能失调，使胃排空时间延长，患者无明显饥饿感。此外，怕在床上排便不方便，有些患者平时喜欢素食等，体质较弱。这些都可导致患者术后一般营养状况较差，伤口愈合延迟，甚至伤口感染。早期加强营养，进食高蛋白、高纤维、高维生素、高钙食物。可从流质饮食向半流质饮食、软食、普食过渡。少食产气之品，以免引起腹胀[8]。鼓励患者多饮水， 每日饮水量>2 500 mL，防止发生泌尿系感染。

2.2.6 体位与支具固定护理 术后即硬质颈托固定颈部，24 h佩戴，伤口换药时及平卧时可摘除颈托前页。术后6 h开始每1～2 h 左右交替侧卧，必须保持头与躯干在一条直线上。对于四肢瘫痪的患者要注意防止出现压疮，在肩胛、膝关节、足跟等骨隆突处加海绵衬垫，以免皮肤破损。护士教会患者家属正确的长期护理方法。本组患者中8例术后至出院时无法下床行走，住院期间无压疮发生。出院后1名患者脊髓功能恢复较差，长期卧床，术后8个月出现骶尾部及大粗隆压疮[3]。

2.2.7 脊髓运动功能康复护理 运动功能的康复是治疗中的重点，对于挥鞭性脊髓损伤由于脊髓的中央导水管附近皮质损伤重，双上肢、尤其是双手的精细功能损害往往最为严重[4]。大部分患者经过手术治疗后可下床行走，但手部精细运动功能恢复均需要较长的时间，本组患者中术后至出院时仅4人可恢复到使用筷子，但不灵活，11人可恢复至使用勺子。术后急性期过后即协助做踝关节的背伸、跖屈，膝关节的屈伸，上肢的伸屈、外展、抓举等活动，同时鼓励患者进行四肢各关节的主动加被动功能锻炼和肌肉收缩。每天3～5组，每组各关节活动20～30次，逐渐增加活动次数和时间。对于双手的精细功能康复，选择先进行拿放水杯、握手、拿汤匙等大动作练习，再行拿起钥匙、硬币、拉衣服、拉链等训练。循序渐进，给予患者充分的鼓励，树立其康复的信心。下肢主要肌群肌力恢复至4级以上即可开始逐步下床进行锻炼。每天对各项康复锻炼项目作准确记录评估，结合神经肌肉电刺激仪的应用等治疗[5]。

2.3 出院指导 术后3 个月内佩戴硬质围领，避免颈部前屈、左右旋转等动作，以防内固定松动。重点注意加强压疮及泌尿系感染、运动功能的康复护理。术后1 、3 、6 、12 个月拍片复查，了解骨质融合情况。经过本组病例的观察我们认为手术比保守治疗可更快获得脊髓功能恢复。

[1] 党耕町，孙宇，刘忠军.无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2003(10)：581-582.

[2] 孙宇，蔡钦林.无骨折脱位型颈脊髓损伤合并颈椎病治疗及影响因素[J].中国误诊学杂志，2002(12)：1773-1775.

[3] 袁年红.18例急性脊髓损伤患者围术期护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32(9):1518-1519.

[4] 任庆华.1例无骨折脱位型颈髓损伤并完全性瘫围手术期的护理[J].丹东医药，2007(1)：57-58.

[5] 张芬香.17例颈椎骨折合并脊髓损伤患者的围手术期护理分析[J].内蒙古中医药，2013，32(26):135.

张姣姣(1986-)，女，陕西渭南，大专，护师，护士，从事临床护理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.023

2016-01-13)