1例慢加急性肝衰竭行人工肝治疗患者的护理

张翠翠　杨文文　陶锡琳

221000　徐州市　江苏省徐州市传染病医院消化科



1例慢加急性肝衰竭行人工肝治疗患者的护理

张翠翠杨文文陶锡琳

221000徐州市江苏省徐州市传染病医院消化科

肝衰竭是由多种病因引起严重肝脏损害导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为：急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)。我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主。慢加急性肝衰竭是指在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：(1)极度乏力，有明显的消化道症状。(2)黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥ 17.1 μmol/L。(3)出血倾向，PTA≤40%(或 INR≥1.5)，并排除其他原因者。(4)失代偿性腹水。(5)伴或不伴有肝性脑病[1]。慢加急性肝衰竭是临床独特的肝病症候群，病情凶险，预后很差，病死率高[2-3]。因此，在临床工作中做好慢加急性肝衰竭患者的护理工作尤为重要。我科曾收治 1 例慢加急性肝衰竭的患者，入院后行人工肝治疗，经过积极治疗和精心护理，患者转危为安，于2015年5月27日好转出院，现将护理方法报道如下。

1病例介绍

患者，男性，61岁，已婚，农民，小学文化，汉族。因纳差、乏力、尿黄进行性加重20 d于2015年4月30日收治我院消化科一病区，入院诊断：慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期)、乙肝肝硬化(活动性)。患者20 d前因劳累后渐感食纳减退，稍厌油，时感恶心、未吐，感乏力、四肢酸软，近20 d小便呈浓茶样，量较前偏少，至外院查乙肝标志物阳性，肝功能异常，应用“甘草酸二胺”等治疗，效果差，患者有乙肝病史10余年，服用抗病毒药物(恩替卡韦)两年，3个月前擅自停用抗病毒药物，平时在家饮食、睡眠、大小便均正常，日常活动和自理能力好，此次入院患者自理能力下降，根据自理能力评估量表，评37分为重度依赖。经济条件差，主要靠农作物收入及子女给予，对疾病的治疗费用和预后表示担忧，对慢乙肝疾病有所了解，对肝衰竭不了解。护理体检：T 36.9 ℃，P 78次/min，R 17次/min，BP 125/85 mmHg，腹围102 cm，神志清晰，精神差，营养欠佳，查体合作。皮肤明显黄染，巩膜深度黄染，眼结膜无充血，可见肝掌、蜘蛛痣，腹平软,无压痛及反跳痛，腹部隆起，移动性浊音阳性，双下肢指凹性轻度水肿，扑翼样震颤阴性。实验室检查：血常规WBC 6.06×109/L，RBC 4.5×1012/L，N 45.8%，血小板PLT 83×109/L，Hb 127.7 g/L。乙肝五项HBsAg、HBeAg、HbcAb阳性，余阴性。HBV-DNA 2.8×108 copies/ml。血生化TBIL 268.1 μmol/L，DBIL 180.9 μmol/L，ALB 29.5 g/L，ALT 187 U/L AST 171 U/L，血凝PTA 31.5%。彩超：肝区光点密集、增强、分布欠均匀，腹水。入院后遵医嘱给予应用甘利欣保肝、苦黄退黄、头孢类抗生素抗感染、呋塞米和安体舒通利尿、泼尼松龙激素药物，补充白蛋白及行人工肝支持等治疗，经过精心护理，患者病情稳定，肝功能好转，于5月27日出院。

2护理

2.1心理护理患者入院后心理压力大，一方面担心疾病的预后，另一方面考虑经济因素。责任护士在护理过程中，真诚的关心帮助患者，消除不利于疾病恢复的不良情绪，给予耐心的心理疏导，给患者讲解疾病的发生、发展和转归，介绍治疗成功的案例；同时寻求家属给予亲情支持和鼓励，在做好消毒隔离的前提下，适当放宽探视时间，保持护患之间、护士和家属之间、患者和家属之间建立良好有效的沟通。在行人工肝治疗前，请人工肝治疗室护士给予讲解人工肝治疗的原理、作用及治疗过程中可能出现的不良反应及采取的预防措施，并请同病房行人工肝治疗成功的患者给予讲解人工肝治疗过程的心理和配合要点，以及分享治疗后的感受，鼓励患者说出内心疑虑和想法，消除患者的紧张、焦虑情绪，帮助患者树立信心，经过一系列心理干预后，家属了解到其在治疗过程中的作用，主动提出住院费用由子女承担，患者住院期间情绪稳定，顺利完成人工肝及各项治疗。

2.2症状护理

2.2.1乏力、纳差急性期指导患者卧床休息，增加肝脏的血流量，提供安静舒适的环境，利于睡眠；患者入院时根据Barthel自理能力评估量表评37分，重度依赖，按照评估结果给予一级护理，给予自理能力补偿，遵医嘱留陪护。病情稳定后，适当室内外活动[4]，住院第6天患者诉乏力症状明显减轻，每天能够保证8 h的睡眠。入院第9天与患者共同制定了活动计划，饭后30 min先床边坐起10～20 min，床边站立5～10 min，再室内活动，循序渐进进行适当室外活动，以患者不感到疲乏为宜。入院第10天，患者诉稍感乏力，但是能够室内外活动，入院第17天患者诉无乏力症状，能够日常生活自理。急性期指导患者进食清淡、低脂肪、低蛋白质、高热量易消化富含丰富维生素的饮食，其蛋白质要求为优质蛋白[5-6]，1～1.2 g/(kg·d)，以补充碳水化合物为主，如粥、面、粉等流质或半流质。其具体措施：第一在保证营养摄入均衡的情况下，少量多餐；第二与营养科进行沟通，在严格执行饮食原则的同时，保证食物色、香、味俱全，在执行患者饮食低钠的基础上适当增加醋以调味；第三，遵医嘱应用促进胃肠动力药吗丁啉促进肠蠕动及质子泵抑制剂奥美拉唑保护胃肠黏膜；第四予以患者每日两次口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲。入院第3天患者诉自觉症状好转，给予增加新鲜蔬菜水果、豆制品、鸡蛋、牛奶、少量鱼类和精瘦肉。入院第5天，患者诉纳差较入院时明显改善。入院第12天，患者诉无纳差，复查白蛋白指标上升，排除腹水利尿等因素，体重增加，住院过程中未再出现纳差。

2.2.2黄疸入院后给予患者剪短指甲，指导患者穿棉质衣物，温水擦浴，保持床单元整洁干燥；遵医嘱使用退黄药物，如苦黄注射液静脉滴注；密切观察患者大小便颜色，皮肤、巩膜色泽及深浅，卧床期间指导患者床上应用小便壶，并保持皮肤的清洁，详细讲解患者尿黄的原因和采取的治疗护理方法，及时了解患者黄疸的变化情况，告知患者如出现皮肤瘙痒等异常，应及时告知医师护士。患者住院第14天胆红素升高，行人工肝治疗后，于第17天胆红素下降，皮肤巩膜无明显黄染，小便颜色淡黄，住院期间未发生皮肤瘙痒和破损。

2.2.3凝血功能障碍患者血小板、PTA均低于正常值，指导患者使用软毛牙刷刷牙，防止破溃出血；避免食用坚硬刺激性食物；各项侵入性操作治疗严格执行无菌操作原则，在给予患者穿刺操作时，动作轻柔，谨慎选择血管，提高穿刺成功率；关注患者血常规、凝血功能的检查结果，发现异常，及时采取预见性护理措施。

2.2.4腹水入院评估患者腹水为大量腹水后，给予患者半卧位，有利于膈肌下降，促进呼吸[7]；每日饮水量限制在1000 ml 以内，指导患者低钠饮食，告知患者及家属含钠高的食物有咸肉、酱菜、罐头食品及含钠味精等，多吃蔬菜水果保持大便通畅，防止因用力排便而出现消化道出血和自发性腹膜炎，减少肝性脑病的发生率；准确记录24 h出入量，每天定时测量腹围及体重，以观察腹水的消涨程度，遵医嘱使用利尿剂，补充白蛋白，提高血浆胶体渗透压，有利于腹水消退。患者及家属能够积极配合，准确记录出入量，入院第10天患者彩超示腹水消退；入院第18天，患者彩超示无腹水，住院期间大便正常。

2.2.5水肿评估该患者是轻度水肿，指导患者卧床休息，保证睡眠充足，抬高双下肢，保持床单元整洁、干燥、无碎屑，同时保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，勤更换，温水擦浴，遵医嘱使用利尿剂，补充白蛋白，住院第18天，双下肢水肿消退，皮肤完整性无受损。

2.3病情观察各班密切观察患者生命体征变化，准确记录24 h出入量，遵医嘱定期监测血常规、凝血功能、肝功能、电解质及血氨等改变，及时观察神志、精神的变化，各班均认真详细交接患者的病情，对患者饮食、睡眠、大小便等情况如实记录，为早期发现出血、感染、肝性脑病及肝肾综合征等提供依据，该患者住院期间无并发症的发生。

2.4激素用药观察(1)遵医嘱应用泼尼松龙40 mg口服，向患者介绍激素类药物的使用对疾病治疗的重要性，要按时、按量遵医嘱服用，不可自行加减用量，以免影响疗效。(2)向患者介绍用药后会出现饥饿、失眠、情绪激动等副反应，长期使用可能出现向心性肥胖。帮助患者以积极心态面对，并有意识地克服，告知患者病情好转药物减量后会逐渐改善，提高患者的自信心，提高服药的依从性[8]。(3)使用激素治疗时注意观察不良反应，由于糖皮质激素能降低机体防御能力，且无抗菌作用，故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，如病毒、霉菌、结核病灶扩散恶化。 加强用药后观察，及时发现诱发或加重感染的迹象，此外停药后还可出现一些原来疾病没有的停药症，如肌痛、肌强直关节病、疲乏无力、情绪消沉、发热等， 注意患者停药后反跳现象与停药症状的观察。(4)激素药物可引起水钠潴留，在和利尿剂同时使用期间，还可以引起低钾血症，每班详细准确记录出入量，严密观察尿量和腹水消退情况，并及时听取患者的主诉，观察有无乏力、腹胀、肌无力等低钾症状，严密观察有无影响利尿剂的排钠效果，腹水少尿期间，予无盐饮食，尿量正常后钠摄入量每日1～2 g，通过用药期间的严密观察，患者未发生电解质紊乱，激素药物治疗达到预期效果。

2.5安全风险管理根据跌倒/坠床风险评估，患者评6分，评估为跌倒/坠床高危患者，给予床头悬挂跌倒/坠床安全警示标识，给予拉起床栏，保持室内光线充足，地面清洁干燥，协助患者日常生活所需，建立跌倒/坠床跟踪单，责任护士每日监护，责任组长每日评价措施是否落实。根据Braden压疮评分量表，患者压疮评为12分，评估为中危，床头悬挂压疮安全警示标识，患者能自行翻身，给予应用气垫床，建立压疮监测单，责任护士每周两次监护，责任组长评价压疮措施是否落实，通过各项安全危险的预防，保证了患者住院期间的安全，防止了意外的发生。

2.6消毒隔离保持病室空气新鲜，温度维持在22～24 ℃，湿度维持在50%～60%。每日采用紫外线循环风24 h消毒；每天开窗通风2次，每次30 min，每天用1000 mg/L含氯消毒液湿式消毒地面、桌椅2次，保持室内清洁舒适。

2.7人工肝治疗护理

2.7.1人工肝治疗前护理该患者既往有输血史，无过敏史，无血浆输注史，治疗前1 d给患者讲解治疗目的、方法及注意事项，取得患者的配合。治疗前1 d鼓励患者练习床上大小便，以防止术中及术后不适应。治疗当日晨进食米粥和西红柿汤等高质量早餐，避免术中低血压、低血糖的发生，嘱患者尽量勿饮水，停用口服利尿剂，以免影响治疗。请人工肝治疗护士给予讲解治疗的原理，预期效果及可能发生的不良反应和采取的预防措施。人工肝治疗室接患者前，给予测量生命体征，确定生命体征平稳，和人工肝治疗室护士进行患者及物品的交接。重点交接患者无血浆输注史，压疮评估中危，在治疗过程中建议给予应用气垫床，并给予 30°的压疮垫应用，持续监控。由于患者血小板低，凝血功能障碍，常规肝素治疗对此患者可能会出现穿刺置管处和导管处渗血和出血，在选择治疗方案时，和人工肝治疗室医师及护士进行沟通，通过专科护士的学习和查阅文献资料，确定无肝素治疗方案，并全程参与患者无肝素治疗过程，用NS 1000 ml加入40 mg肝素预冲血管路及滤器，浸泡20 min后用NS 2000 ml将肝素盐水冲净。

2.7.2人工肝治疗后护理(1)交接和观察。治疗结束后，与人工肝治疗室护士全面交接，首先重点交接患者生命体征平稳，患者在治疗开始30 min出现全身皮肤散在皮疹，患者诉无痒感，遵医嘱静脉推注地塞米松5 mg后皮疹渐消退，穿刺部位无渗血和血肿，同时观察患者有无不良反应、水钠潴留、水肿、呃逆、出血、继发感染等。回病房后严密观察患者皮疹消退情况，并密切关注患者的主诉，3 h后皮疹完全消退。其次，观察治疗效果，患者食欲在治疗后次日出现好转、体力得到提高、肝功能明显改善。(2)置管护理[9]。治疗后指导患者卧床休息，在翻身时注意保护插管部位，插管侧肢体避免用力，以免导管脱位或脱落，注意观察导管局部有无红肿、渗出、缝线有无脱落、脱出。保持插管局部皮肤清洁、干燥、严格消毒，敷料每周更换 2 次，局部渗血、敷料被污染或脱落时及时更换，减少导管腔内污染，治疗结束拔管时用消毒棉签消毒穿刺处及皮肤周围。拔管后要立即压迫穿刺部位30 min以上，再以明胶海绵、纱布及宽胶带压迫后加压固定，沙袋压迫穿刺部位120 min，每隔30～60 min放松胶布1次。 密切观察穿刺部位有无肿胀、出血、疼痛以及肢端有无麻木发绀现象[10]。因患者行股静脉穿刺，嘱患者在6～8 h内穿刺侧肢体不宜屈曲、用力[11]，该患者未发生出血、感染症状。

2.8出院指导患者是由于自行停用抗病毒药物引起的肝衰竭，自行停药是影响乙肝病毒致ACLF预后的独立危险因素[12]。因此，住院期间向患者强调要遵医嘱坚持服用抗病毒药物，不可擅自停药，必须在检查化验指标符合停药指征，并且在医师的指导下才可以停药；和患者家属也进行服药方面的沟通，寻求家庭支持系统，监督患者出院后服药的依从性，患者家属能够理解，并表示配合；通过住院期间的健康教育，患者和家属均愿意接受教育，意识到自行停药的严重后果，表示出院后坚持服药和定期随访；给患者及家属讲解出院后的各项注意事项，包括饮食原则、生活护理及用药指导，提高患者口服抗病毒药物的依从性，尽量减少复发频率，定期复查，延长缓解期。

3讨论

ACLF在26 d内患者死亡率33.9%，3个月内死亡率51.2%[13]。该患者入院明确诊断后实施了一系列针对性的治疗护理措施。通过有效的心理沟通，使患者能安心配合治疗护理，通过病情观察、症状护理、安全风险管理、消毒隔离等措施帮助患者在药物治疗外辅助必要、有效的护理。通过人工肝治疗，应用激素药物，加上行之有效的护理措施和并发症的密切观察，患者的病情得到明显好转，无感染、肝性脑病、出血等并发症的发生[14]；同时，护士良好的用药指导帮助患者准确遵医嘱服药[15]，保证治疗护理有效执行；在患者安全风险管理方面，及时准确运用各种评估量表，采取有效的预防措施，进行预见性护理，无意外不良事件的发生；后期患者病情好转，出院前进行了各项出院指导，保证患者出院后能够按时服药，提高口服抗病毒药物的依从性，避免复发。在整个住院期间，各项基础护理措施妥善落实，注重生理、心理、社会的整体护理。对于此例患者心理护理应放在首位，只有患者打消顾虑，才能安心配合治疗护理，从而保证护理效果。激素用药的管理不容忽视，规范服用和副作用的观察是保证治疗效果的前提，凝血功能差的患者在行血浆置换时容易发生出血，通过专科护士的学习，了解到对于凝血功能差的患者可以行无肝素血浆置换，根据查阅文献资料，和人工肝治疗室医护人员进行沟通和密切合作，确定该患者行无肝素血浆置换治疗方案，治疗前准备充分，整个过程顺利进行，无穿刺置管处出血的发生，保证了患者的安全，促进患者的早日康复。我院为传染病专科医院，主要收治肝病患者，由于病程长、服药费用高而导致患者服药依从性差，如何采取有效的护理干预降低慢乙肝患者因擅自停用抗病毒药物引起的肝衰竭和重症肝炎是我们需要关注的问题，下一步我科将对住院慢乙肝患者口服抗病毒药依从性的影响因素进行整理分析，针对原因采取有效措施，开展延续性护理服务，提高慢乙肝患者口服抗病毒药物的依从性，降低慢乙肝患者因自行停用抗病毒药物引起的肝衰竭和重症肝炎。

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(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-07-21)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.079

张翠翠：女,本科,主管护师,护士长