危重病人翻身护理风险及对策分析

许叶华

危重病人翻身护理风险及对策分析

许叶华

610072成都市四川省人民医院EICU

危重病人长期卧床，常常因为疾病原因不能自主翻身更换体位，或采取被迫体位，加之自身免疫力低下，营养状况差或全身水肿，机体运动、感觉障碍，受压部位血液循环不良，局部皮肤极易出现压疮。因而在重症监护病房，对于压疮的预防是我们护理工作的重点，也是评估基础护理质量的一项重要指标。而协助病人定时翻身、更换体位、避免局部组织长期受压则是预防压疮的一项基本且极为关键的措施，对于护理工作者而言，这是对于翻身的普遍认识。随着医学的发展，一些专家认为翻身的作用远不止于预防压疮这么简单，对于这项看似简单的常规操作，其实存在着很大的风险。现将危重病人翻身护理风险对对策综述如下。

1翻身的作用

1.1增加病人舒适度通过翻身能协助不能下床活动的病人床上更换卧位，变换姿势，使其舒适及安全，这也是优质护理服务的一项内容。

1.2预防压疮发生压疮发生最主要的原因是身体局部组织持续遭受身体重量带来的垂直压力，尤其是骨粗隆凸出处。通过定时为病人翻身，使其身体各部位的肌肉轮换承受身体的重量，减少局部组织的长期受压，从而减少压疮发生的机会。

1.3减少长期卧床引起的并发症危重病人长期卧床，呼吸功能减退，咳嗽反射减弱，在病情允许的情况下，定时协助其翻身、叩背，不仅可以预防压疮，而且可以通过翻身改变其体位，促进气道内分泌物移位产生咳嗽反射，从而促进痰液的排出，预防坠积性肺炎的发生。如慢性阻塞性肺病病人协助其翻身拍背，可促进痰液的排出，提高肺通气的质量，有利于提高氧合水平，促进CO2的排出，利于排痰，改善肺部体征，降低拔管后的二次插管率[1]。同时，在翻身的过程中协助病人行肢体的被动活动及按摩，还可以预防关节畸形、肌肉萎缩和深静脉血栓的发生。

1.4减少局部组织坏死物质的蓄积Melenna等学者曾在报告中指出毛细血管压力为2.1～4.3 kPa，若压力高于此限值，便会阻断毛细血管对组织的灌注，从而导致组织的缺血缺氧[2]。由于淋巴滞留蓄积，无氧代谢产物堆积，对组织细胞的毒性作用促使组织变性，导致了组织的缺血坏死。当皮肤组织承受9.33 kPa以上的压力且持续时间>2 h便可发生不可逆的组织损坏。如果压力能够及时缓解，使受压的血管扩张，则可重新恢复组织的血供和氧供。危重症病人由于疾病的原因，肢体缺乏自主活动而长期受压，若缺血缺氧的时间过长造成局部组织坏死物质的蓄积，翻身后大量坏死物质进入血液循环，可导致电解质紊乱，甚至造成心脏骤停。倘若发生横纹肌溶解，血红蛋白和肌红蛋白被大量释放，造成血红蛋白血症或肌红蛋白血症，大量血红蛋白和肌红蛋白经肾脏排出，可阻塞、破坏肾小管，引起急性肾小管坏死，甚至造成多器官功能衰竭，严重影响原发疾病的预后。因此，对于危重病人，做到勤翻身是非常重要的，尤其是对于昏睡、没有自主活动的病人，更应做好这一点。

1.5便于医护治疗和护理操作临床很多护理操作都需要通过翻身才利于进行，如为病人更换床单，整理床单元，骶尾部的压疮换药等，都需要通过翻身才能更好暴露操作部位的皮肤，利于临床操作。

2翻身时潜在的护理风险

2.1窒息对于痰液较多、自主咳嗽能力减弱或咳痰无力的病人，翻身时可能会由于痰液的移动而造成窒息。如病人右肺痰液较多，在往左侧翻身时，由于重力作用，痰液可移动到中央支气管而造成窒息，如发现、抢救不及时可能导致心跳、呼吸骤停。

2.2颈椎损伤危重病人多伴有颈部肌肉无力，翻身时头部晃动可能导致颈椎损伤，因此翻身时应注意头部的扶持，尽量保持头颈躯干的一致，尤其是高坠伤颈椎可能存在损伤的病人尽早使用颈托。

2.3颅内压力的变化导致脑疝脑外伤的病人，平卧位时颅内左右半球压力是平衡的，翻身时由于重力作用而出现左右半球的压力差，从而导致脑疝。搬动或吸痰等护理操作都有可能造成颅内压力的变化而导致脑疝的发生。

2.4神经反射对于有胸水、腹水的病人，翻身时由于胸腔、腹腔内液体的移动，可刺激胸膜、腹膜，造成迷走神经反射而导致心跳骤停。而对于有胸腔、腹腔穿刺置管的病人，翻身时可能会由于导管位置移动使导管尖端碰触胸膜、腹膜导致神经反射的发生。

2.5肺栓塞翻身时可能会由于血管内物质的移动而造成肺栓塞。如有下肢深静脉血栓的病人，翻身时由于栓子的脱落移动造成肺栓塞的病例并不罕见。

2.6其他翻身时对颈动脉窦的刺激，心包、纵隔移动对心、肺功能的影响等，均是护理风险产生的来源。

3危重病人翻身时的护理对策

3.1建立翻身卡，定时为病人翻身间歇性解除压力是预防压疮的有效措施。危重病人至少每1～2 h翻身1次[3-4]。记录翻身时间及受压部位的皮肤及血运情况，注意翻身时不能拖、拉、推。特殊情况翻身频率需根据病人病情和舒适需要而决定。而随着气垫床在监护室的广泛应用，目前对使用气垫床的病人的翻身频率并没有明确规定。刘浈等[5]研究认为对于神经内科高危病人使用气垫床可每3 h翻身1次。谢晓宁、王芳等[6-7]研究认为，使用气垫床配合4 h翻身1次可有效降低压疮发生的风险，而且减少了频繁翻身对病人病情和夜间睡眠的影响。使用降温毯的病人，由于降温毯置于病人躯干、背、臀部，毯面最低温度5°～10°，局部血液循环减慢，此类病人极易冻伤而诱发压疮，因此应每小时翻身按摩1次[8]。

3.2翻身前，全面评估病情评估病人的体重、心理状况、合作程度。评估其神志、年龄、病情、生命体征、四肢肌力及躯体活动能力。手术后的病人评估手术部位、切口敷料，引流管引流情况。此外还需了解病人痰液的情况，有无颈椎损伤、颅脑外伤、胸腔积液、下肢深静脉血栓等高危情况。翻身前吸尽痰液，减少由于翻身时的重力作用导致痰液的移动而导致窒息。病人体型肥胖或病情需要轴线翻身时，需要多人配合操作，此时应注意动作协调轻稳，保证病人安全。翻身后注意摆放好头部位置，避免颈部屈曲或歪斜，保持头颈躯干成一条直线。对于有特殊体位摆放要求的病人，保证体位摆放正确，如骨科行人工髋关节置换术后的病人，保持患肢的外展中立位，在两腿之间摆放厚枕头。

3.3注意导管安全ICU病人病情危重，身上所带导管种类繁多，如气管插管、气管切开导管、胸腔闭式引流管、血浆管、鼻肠管、胃管、尿管、深静脉、动脉导管等，临床上由于翻身不当导致的非计划性拔管事件时有发生，一旦发生，轻则增加病人重置导管的痛苦，重则使其病情加重、住院时间延长、住院费用增多，甚至死亡[9-11]。因此翻身时保证病人的导管安全尤为重要。为此，我科制定了翻身的标准化操作流程：翻身前先松开固定各种导管的别针，将导管留出足够的长度，避免翻身时管路牵拉。对安置了人工气道并且使用了呼吸机辅助通气的病人，翻身前先轻拍并倾倒管路中的冷凝水，然后将呼吸机管路置于翻身侧，如需要往左侧翻身时即将管路置于病人的左侧，翻身时高年资护士站于病人头侧，一手置于病人肩部，同时固定住呼吸机管路和深静脉管路及其他引流管，另一手置于病人的腰部，同时注意固定胸腹部等术后的各种引流管；另一护士站于同侧病人脚部，一手置于病人臀部固定住导尿管，此时注意避开臀裂处，因为此处在翻身用力不当时容易产生撕裂伤，另一手置于腘窝处，使病人下肢弯曲，上述步骤完成后两人同时用力平衡翻身，另一人在对侧垫放翻身枕，完成后同时轻轻放下，最后再将各种导管固定稳妥，保持引流的通畅，勿打折受压等。在翻身的过程中，对于因为烦躁使用了约束带的病人，应注意在翻身前检查约束部位的皮肤完整情况，先松解一侧肢体的约束带或手套并固定好手部，密切观察手部情况，翻身完成后及时使用约束带或手套保护性约束好双手，避免非计划性拔管的发生[12]。

3.4查阅文献及时更新观念，开拓创新，采用适合病人的最佳翻身方法如髋部骨折的病人采用三点支撑抬臀翻身法结合手垫法，减轻翻身时的疼痛，调动病人主动参与自我翻身的积极性[13]。王玲等[14]自制了多功能翻身带为脊髓损伤病人翻身，降低了此类病人的压疮发生率，增加了病人的舒适度，也减轻了护士的劳动强度。对肢体偏瘫的病人应在常规压疮预防护理的基础上，采取翻身循环卧位的方法[15]，即平卧位(2～2.5 h)-健侧位(2～2.5 h)-患侧位(1～1.5 h)-平卧位(2～2.5 h)的循环周期进行。

3.5翻身时密切注意病人生命体征的情况，清醒病人注意沟通交流，指导病人参与配合翻身后保证病人皮肤清洁，床单位平整、干燥，睡气垫床的病人，气垫床充盈良好，确保各管路、监护仪的导线等未被压在皮肤下。

3.6翻身后，肢体不能受压，保持肢体功能位，体位舒适，符合病情需要合适的体位是预防压疮的重要措施。半卧位时床头抬高45°，此时病人最易滑动，从而增加骶尾部的剪切力，易形成压疮，所以抬高床头应以5°～30°为宜[16]。

4小结

2014年1～10月我科无1例由于翻身不当导致的护理风险事件发生。危重病人病情重，病情变化急骤，潜在生命危险大，ICU护理人员需具备很强的护理风险意识，对每一项护理操作均能意识到其风险的存在，才能及时把握病人病情的变化，提供预见性的护理措施，减少护理风险的发生。在ICU病房中，家属不能留陪，我们深知翻身对卧床病人预防压疮的重要性，但是常不会认识到它与肾功能衰竭，多器官功能障碍等的关系，对其潜在的风险更是认识不足。为了提高护理质量，我们应用新的理念，严格执行每2 h翻身1次，只有这样才能在工作中更好地执行翻身这一基本措施，在翻身前做好充分的评估及准备，提前采取针对性的措施防范各种风险的发生，更好地为病人守护健康和生命。

参考文献

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[15]稳银容,谭梅英.改变翻身间隔时间对预防神经内科患者压疮的作用分析[J].中国医药指南,2014,12(18):175-176.

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(本文编辑冯晓倩)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.008

(收稿日期：2014-11-05)

许叶华：女，本科，护师