1例右肾错构瘤合并下腔静脉Ⅳ级瘤栓的围手术期护理

蓝　丽　吴璇玲　刘剑方



·个案报道·

1例右肾错构瘤合并下腔静脉Ⅳ级瘤栓的围手术期护理

蓝丽吴璇玲刘剑方

肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，为肾脏良性肿瘤[1]。肾错构瘤合并瘤栓，包括肾静脉瘤栓甚至腔静脉瘤栓的病例非常罕见[2]。美国梅约医学中心将下腔静脉瘤栓分成0～Ⅳ级[3]，肾错构瘤合并下腔静脉Ⅳ级瘤栓病例国内外报道更是鲜见。2015年11月我科收治1例右肾错构瘤合并下腔静脉Ⅳ级瘤栓(瘤栓到达心房)、下腔静脉内滤网植入术后患者，行体外循环、根治性肾切除、下腔静脉内瘤栓取出、下腔静脉滤网取出术，手术顺利，术后第8天康复出院，无并发症发生，现将患者围手术期护理介绍如下。

1　病例介绍

患者，女性，42岁，身高153 cm，体重43 kg，未婚未育，于2015年11月体检CT发现“右肾错构瘤并肾静脉及下腔静脉瘤栓，瘤栓到达心房”。为防止瘤栓引起心肺栓塞的危险，在外院行“股静脉穿刺腔静脉内滤网留置术”(滤网须1个月内取出)，为进一步手术治疗于11月11日入住我科。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压129/89 mmHg，专科查体无特殊。入院时患者除少量咳嗽咳痰(白色泡沫性质)外，无主诉特殊不适。“上腹部，下腹部，胸部CT平扫+增强+三维”检查，结果示：(1)右肾窦区错钩瘤并下腔静脉、右肾静脉瘤栓形成，上缘至右侧膈面，长度约120 mm，下腔静脉滤网植入术后改变。(2)肝S6区小囊肿。(3)双肺上叶纤维灶。胸部正侧位放射线检查结果示“双侧少量胸腔积液”。心电图检查结果无异常。术前尿常规分析结果示“尿粒细胞酯酶(干化学)阳性(4+)，白细胞446.0/μl，管型(CAST)2.49/μl”，血常规、凝血功能、肝肾功能、心酶组合、心梗组合、电解质等实验室检查无明显异常。

由于患者留置了“下腔静脉滤网”，术前使用克赛注射液0.4 ml，皮下注射，每12 h 1次抗凝治疗；患者有尿路感染的可能，予可乐必妥500 mg，口服，每日1次；患者双侧少量胸腔积液，并伴有咳嗽咳痰症状，予阿斯美胶囊1粒，每日3次及沐舒坦口服液15 ml，每日3次，口服1周后，症状缓解。

诊断明确后，由于患者病情复杂，手术、护理难度大，我科组织了包括麻醉科、影像学科、心脏外科、肝外科(移植科)、血管外科、重症监护室、高级外科专科护士组进行多学科联合会诊，制订手术和护理方案，完善各项术前准备。

患者于11月23日采用全身麻醉气管插管，留置导尿，进行动、静脉穿刺，由泌尿外科、肝胆外科、血管外科、心脏外科联合行“根治性右肾、右侧上段输尿管及瘤栓完整切除+不停跳体外循环右心房、下腔静脉取瘤栓、下腔静脉内滤网取出术”。术毕留置心包纵隔引流管接水封瓶，肾窝创面留置引流管接引流袋。总手术时间355 min，辅助循环时间38 min，术中出血量450 ml，手术总入量5200 ml(包括红细胞悬液200 ml、血浆400 ml)，总出量4070 ml(尿量1500 ml)，术中心静脉压(CVP)波动在9～21 cmH2O范围，血压波动在90～125/50～80 mmHg范围。术毕心外ICU监护20 h后转回病房。

患者术后呼吸机辅助呼吸5 h后改鼻导管吸氧，术后2 d停吸氧，血氧饱和度均在95%以上；术后当天及1 d少尿，CVP波动在12～20 cmH2O，在静脉补充胶体、保证入量的基础上使用利尿剂后尿量恢复正常；术后6 h给予少量半流质饮食，20 h恢复肛门排气，无出现腹胀、腹痛、恶心等不适。患者入ICU后即予低坡卧位、床上翻身，停用呼吸机后鼓励患者自行腿部及手部活动。术后3 d拔除心包纵隔引流管及胸腔闭式引流管后即离床活动，术后4 d拔除尿管及肾窝引流管。术后3 d内曾出现一过性的丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、胆红素、总胆红素增高，总蛋白、白蛋白、凝血酶原活动度、纤维蛋白原轻度降低，经对症治疗后数值降至正常，切口甲级愈合，术后8 d出院，无发生术后并发症。

2　围手术护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理肾错构瘤占肾肿瘤的2%～6.4%[4]。对于肾错构瘤并静脉瘤栓的患者，应当尽早采用肾切除并瘤栓取出术治疗，否则将极大增加瘤栓脱落发生肺栓塞等致死性并发症的风险[5]。在现今网络化时代，患者寻求疾病信息的途径主要来源于互联网，该患者大学学历，未婚未育，住院期间授权代理人是其姐姐，在检查期间，患者沟通自如，外在表现乐观。鉴于疾病的复杂性、手术的难度、风险的严重性与患者的外在反应表现不符，管床护士评估患者可能出现“消极回避”的自我保护心理机制。在了解医师与患者及家属沟通病情后，护理组长组织全组成员进行护理业务查房，在患者及其家属面前详细讲解Ⅳ级瘤栓的手术方式、风险、留置腔静脉滤器的观察护理，并让患者参与制订术前后护理方案。由于组长事先查阅该疾病治疗护理的新进展文献，与管床医师、相关学科的专科护士进行了有效沟通，准备充分，得到患者的认可和信任。患者通过哭泣和倾诉把内心的恐惧、无助和疾病带来的顾虑宣泄出来，解除了自我保护的心理压力，继而帮助其建立积极面对的信心，有利于增加患者的依从性和配合度，提高健康宣教的效果，促进后续治疗、康复的顺利。

2.1.2栓塞与凝血功能的观察和护理该患者肾错构瘤瘤栓到达心房，且腔静脉留置滤器，应密切观察有无出现瘤栓脱落和滤器脱落引起心肺栓塞的症状。指导患者避免做突然增大腹内压的运动，如剧烈咳嗽，用力排便、排尿和身体大幅度运动等；予少量多餐，进易消化饮食，多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅，防止便秘发生；同时密切观察生命体征，动态了解病情变化，有无出现呼吸困难或其他不适，必要时进行血管检查和滤器位置的复查。由于患者使用肝素类抗凝药物，需动态观察凝血功能及有无出血情况，尽量避免有创操作，如必须操作，注意加强局部按压止血。

2.1.3有效预防术后并发症的发生该患者手术治疗创伤大，手术部位涉及肾脏、肝脏、心脏及大血管。同时，患者体重较轻，合并“尿路感染”“双侧少量胸腔积液”，术后并发症的风险增加。术前应有效控制患者的尿路及肺部感染情况，除按医嘱对症用药外，还应指导患者做好会阴部的清洁，进行有效排痰和呼吸功能锻炼。

2.1.4术前准备护理组长及组员参与多学科联合会诊，术前充分评估患者术中、术后可能出现的情况，并制订出具体的护理方案。

2.2术中护理患者手术治疗需要多学科联合进行，手术的成功与手术室、麻醉科术前访视、环境、器械、物品准备、术中监护与配合、麻醉复苏等各个环节的保障密切相关。术中患者CVP波动大，尤其应注意患者的液体管理。

2.3术后护理

2.3.1ICU动态监测和液体管理该手术方式对患者的心肺功能影响较大，由于麻醉未清醒、自主呼吸未恢复以及循环稳定的需要，短时间内仍需要呼吸机辅助呼吸，因此，术后监护要求较高。除常规的生命体征、血氧饱和度、尿量等监测外，还应动态掌握有创血压(桡动脉测压)、血气分析、CVP、生化指标(钾离子、钠离子、钙离子、氯离子、血糖、肌酐)等数值变化，判断心、肾功能，为输液的总量和速度提供依据，保持水电解质、酸碱平衡。如果病情比较稳定，应尽早停止有创监测，术后24 h后可转回病房继续监护。该患者术后5 h恢复自主呼吸后改为鼻导管吸氧，术后1 d拔除桡动脉测压管，生命体征稳定，转回病房。

2.3.2预防压疮由于手术体位要求的限制，术后患者背部皮肤可见压红区域，Braden压疮危险因素评分为14分，达到高危压疮发生的风险级别，越早进行干预对于预防压疮的效果越好。患者在转入ICU后即予赛肤润按摩并外贴美皮康保护，麻醉清醒后予床上协助翻身、自行腿部及手部活动，术后1 d转回病房，检查皮肤发现压红区域转为正常；术后3 d拔除心包纵隔引流管及胸腔闭式引流管后即离床活动，有效预防压疮的发生。

2.3.3并发症的观察及护理在体外循环下心房切开取瘤栓、取滤器术，术中极有可能损伤血管壁，过程中还进行肝素化处理，术后应注意出血、心肺栓塞、心律失常甚至心力衰竭并发症的发生。另一方面，体外循环后，由于麻醉、机械通气、炎性反应及缺血再灌注损伤等所致的肺功能损伤已引起广泛关注[6]。有调查显示[7]，肺部感染和呼吸衰竭在成人心脏外科手术后发生率较高，分别占所有并发症的19.23%及11.54%。根治性肾切除、游离肝脏等创伤，可能造成肝肾功能不全。术前，经过多次的跨学科会诊，我们已经充分评估到患者可能出现的并发症并制订患者出ICU以后的护理方案。术后3 d内，根据患者的情况监测循环、呼吸、体温、肝肾、血液生化指标，重视患者的液体管理，保持出入量平衡。该患者切口较大，术后留置心包及纵隔引流管、肾窝引流管、尿管，保持各引流管的通畅，观察引流液的颜色、性质及量并记录，若每小时引流量超过200 ml，连续2～3 h或突然引流量增多，立即报告医师处理。心包及纵隔引流管每30 min挤压引流管1次，防止因引流不畅致心包填塞及低心排并发症发生。该患者术后3 d拔除心包纵隔引流管及胸腔闭式引流管，术后4 d拔除尿管及肾窝引流管。对症处理(护理)对于患者术后并发症的预防起着重要的作用，如，患者术后曾出现一过性的肝肾功能指标异常，经对症治疗后，指标很快恢复正常；术后2 d内，患者疼痛不适的感觉明显，予使用镇痛药物缓解疼痛，避免进一步影响心功能；术后使用适量的止血药物、化痰药物，同时协助患者有效地咳嗽排痰，防止术后出血和肺部感染的发生。

2.3.4术后早期康复现代外科领域越来越重视早期康复的理念，认为早期康复对预防术后并发症的发生有着直接的促进作用。杨丽娟等[8]研究发现，气管插管辅助呼吸的术后患者，首次测量生命体征正常即可给予低坡卧位，能够显著促进呼吸功能恢复，缩短了患者的康复时间。患者入ICU后即予低坡卧位；术后5 h脱呼吸机，即指导其进行床上腿部、手部活动，并协助其翻身；术后6 h给予半流质饮食，20 h恢复肛门排气；术后3 d拔除心包纵引流管及胸腔闭式引流管后离床活动，术后8 d出院，无并发症发生。

3　体　会

肾错构瘤合并下腔静脉Ⅳ级瘤栓的病例非常罕见，并十分凶险，手术治疗往往涉及多个学科参与。本例患者从入院、术前准备、术中配合、术后监护与康复护理，每个阶段都由各个专科护士共同制定，是一个成功的多学科协助的案例。现代临床的许多病例也越来越多地启动专科护士会诊技术，因此，专科护士的价值日益显现。同时，主动邀请患者参与制订治疗护理方案，尤其是对于疑难、危重病例，不但提高患者的依从性和配合度，有利于患者治疗与康复的效果，也是医、护、患三方共同参与治疗的良好实践。

[1]肖飞，张骞，金杰.后腹腔镜肾根治性切除、开放腔静脉取栓术治疗巨大肾错构瘤合并下腔静脉瘤栓[J].临床泌尿外科杂志，2011，26(7):496-498

[2]王文营，吕文成.腹腔镜治疗肾错构瘤并肾静脉及下腔静脉瘤栓1例并文献复习[J].临床泌尿外科杂志，2012，24(8):577-579.

[3]丁克家，刘征.手术治疗肾癌合并下腔静脉瘤栓[J].临床研究，2010，6(3):141-144.

[4]Park HK，Zhang S，Wong MK，et al．Clinical pres.entation of epithelioid angiomyolipoma[J].Int J Urol，2007，14(1)：21-25.

[5]Mittal V,Aulakh BS,Daga G．Benign renal angiomyolipema with inferior vena cava thrombosis[J].Urology，2011,77(6)：1503-1506．

[6]Shuch B，Larochelle JC，Onyia T，et al．Intranperative thrombus embolization during nephrectomy and tumor thrombectomy：Critical analysis of the University of California-Los Angeles experience[J].J Urol,2009,181(2)：492-498.

[7]樊红光，刘锦屏，秦良光，等.成人心脏外科手术后并发症的临床分析[J].临床医学，2006，26(1):44-45.

[8]杨丽娟，崔朝妹，刘静.低坡卧位在体外循环患者术后早期的应用[J].解放军护理杂志，2013，30(16)：35-37.

(本文编辑陈景景)

510080广州市中山大学附属第一医院泌尿外科二区

蓝丽：女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.077

2016-05-25)