头颈恶性肿瘤术后同一创腔多处负压引流的护理

张淑彩　郭　静　许　静



头颈恶性肿瘤术后同一创腔多处负压引流的护理

张淑彩郭静许静

目的：探讨头颈恶性肿瘤术后同一创腔多处负压引流护理方法。方法:对40例头颈恶性肿瘤术后同一创腔多处负压引流患者的临床资料及护理进行回顾性分析。术后同一创腔多处放置负压引流，从明确负压引流管位置并标识，妥善固定，动态评估保证负压引流装置有效负压，动态观察引流液颜色、性质和量，引流液倾倒、准确计量和正确记录，建立脱管风险防范机制等方面着手，围绕堵管、脱管防范展开护理。结果:本组负压引流管无脱管、堵管发生,负压引流有效。拔管时间术后3～10 d。经动态评估和观察，及时发现并发症发生，22例全喉切除患者中2例负压引流期间发生咽瘘，部分喉切除术中1例出现术腔活动性出血，甲状腺癌1例术后出现乳糜漏，本组有3根引流管漏气。经对症处理40例患者均痊愈出院。结论:头颈恶性肿瘤术后细致、规范化的护理是保证负压引流有效的关键。

头颈部；恶性肿瘤；负压引流；护理

头颈恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的5%，是第六大常见恶性肿瘤，最常发生部位为口咽、下咽和喉，多数头颈恶性肿瘤早期无症状，发现时为中晚期[1]。手术切除为主要治疗手段，肿瘤切除后缺损较大，影响外观和生理功能，需应用局部或远位皮瓣如胸大肌皮瓣和游离皮瓣等进行一期修复及功能重建，同时行颈部淋巴结清扫术。手术创腔大，加之头颈部组织疏松，血运丰富，必须多处放置负压引流，保持有效负压引流，防止术腔积血积液，保持呼吸道通畅，消除死腔，防止局部感染坏死，促进切口愈合。负压引流有效与否事关手术成败和患者安危。负压引流管护理尤为重要，其关键是保持管道通畅，防止脱出[2]。2015年1月～2016年1月，我院对40例头颈恶性肿瘤术后同一创腔多处负压引流进行精心护理，取得满意效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组患者40例，行原发肿瘤根治性切除、局部或远位皮瓣修复缺损和功能重建、区域淋巴结清扫术，术后在同一创腔多处放置负压引流，其中咽喉恶性肿瘤10例以带蒂胸大肌肌皮瓣转移修复术后缺损。40例患者中，男34例，女6例。年龄24～82岁，平均(57.95±14.54)岁。其中喉癌17例，下咽癌14例，口咽癌3例，甲状腺癌6例。按照头颈恶性肿瘤TNM分期均在T2到T4a，N1到N3，M0期，即原发肿瘤较大，存在双侧颈淋巴结转移，无全身远处转移。病理类型：喉癌、下咽癌、口咽癌34例患者均为鳞状细胞癌，甲状腺癌6例为乳头状腺癌。本组患者颈部负压引流管总数120根，平均每个创腔3根；胸部负压引流管总数20根，平均每个创腔2根。

1.2负压引流装置放置方法选用环氧乙烷灭菌后的一次性使用外科引流管，带有X线显影标记线和引导针；选用配套的环氧乙烷灭菌后的一次性使用体外引流容器，引流口带单向阀门，抗反流，另外有排空口、小夹子和把手。成人选用14、16号引流管，引流容器选用200 ml容量，表面标有刻度。引流管和引流容器均为硅胶材质，使用时禁止在引流管上随意改变原孔结构，禁止使用尖锐的金属器械过渡夹持牵拉，禁止用尖锐物品穿刺等。手术医师关闭创腔前，彻底用0.9%氯化钠注射液冲洗创腔，确定无活动性出血后，将根据创腔大小修剪长度适宜的数根引流管带孔端分别置创腔内颈动脉鞘旁外侧、吻合口旁和皮下，放置在平卧位位置最低处，引流管避开血管、神经和吻合口，与血管、神经及吻合口保持距离且平行放置，在锁骨上1 cm处皮肤用引导针戳创引出引流管，出皮肤处缝线环绕固定。将引流管完全插入引流容器引流口，反折夹闭引流管，充分挤压引流容器，将排空口上的塞子完全压入孔内，松开反折部位开始负压引流。可吸收线逐层缝合切口，敷料加压包扎固定。引流管放置在体内一般7～10 d。

1.3结果本组患者负压引流管无脱管、堵管发生，负压引流有效。拔管时间术后第3～10天。22例喉癌、下咽癌全喉切除患者中2例负压引流期间发生咽瘘，引流液为脓性，拔管时间分别为术后第15天和第18天；9例部分喉切除术中1例术后回病房4.5 h有术腔活动性出血，引流液为新鲜血性液，量多，4.5 h约150 ml。甲状腺癌1例患者术后第3天出现乳糜漏，表现为引流液呈现淡红色混有淡乳白色。本组患者有3根引流管漏气，不能很好保持负压状态，挤压呈扁状的引流容器短时间甚至几秒钟膨胀为圆形，评估发现引流管有小孔露在皮肤外。本组40例患者经过精心治疗护理，均痊愈出院。

2　护　理

2.1明确负压引流管放置位置并标识手术完毕,患者清醒，参与手术的主治医师送患者回病房,向接诊护士详细交待术中情况,交接负压引流管的根数、放置位置并共同标识，分别在对应的引流管和引流容器上用黑色记号笔标识阿拉伯数字①②③等，同时标注引流管留置时间。便于医师、护士观察方便、交接清楚，不会因描述为“左上”“左下”“右上”等而产生歧义；同时引流管、引流容器有序，容易分辨。

2.2妥善固定以保持负压引流管位置正确非计划拔管常会给患者带来较大危害，有时会导致手术完全失败，延长患者住院时间，造成人力、物力及财力的损失，给患者和家属带来难以承受的后果[3]。而引流管妥善固定是防止脱管和引流管移位的关键之一。引流管出皮肤处缝线环绕固定，为保持负压引流管位置正确，在距离出皮肤处4～5 cm将引流管用3 M贴膜或3 L粘贴手术巾呈“U型”或“C型”无张力粘贴固定，使得在牵拉引流管时有缓冲，避免脱管和局部疼痛，保持引流管位置正确。透明贴膜固定牢靠，便于观察局部皮肤情况，同时极少引起皮肤过敏。引流容器卧位时用小夹子交叉固定在枕头套或床单上，离床活动时用小夹子交叉固定在衣服扣眼中，避免重力作用牵拉引流管。妥善固定可有效地预防脱管和引流管移位发生，同时使得多根引流管、多个引流容器位置正确，不会发生相互缠绕、混淆等。本组患者无脱管发生。

2.3保证负压引流装置的有效负压，保持负压引流通畅持续负压可依靠毛细、虹吸作用和外在动力对创面进行有效引流，及时将坏死组织、有害的组织因子排出体外，防止死腔和血肿形成，避免感染发生[4]。负压引流是一种封闭式引流方法，护理中要保证引流装置各部分连接紧密，保持负压引流装置的完整、通畅和封闭，防止引流管受压、扭曲、成角、反折、堵塞、漏气等；引流管小孔不能暴露在皮肤外，引流容器处于扁状，保持负压引流。临床观察发现，保持引流容器低于创腔平面引流效果更好，切忌引流容器位置高于创腔平面。护士巡视病房、交接班、倾倒引流液等不同时间对引流管和引流容器的状态进行动态评估，并每1～2 h将每根引流管距离出皮肤处4～5 cm反折并固定，由近心端向远心端挤压引流管，防止堵管发生。临床上一旦发生堵管，可协助医师用少量0.9%氯化钠注射液冲洗引流管。本组患者无堵管发生，有3根引流管漏气，局部用无菌贴膜封闭，敷料包扎后漏气消失。

2.4动态观察引流液的颜色、性质和量，为术后并发症的诊治及拔除引流管提供依据正常情况下,开始引流出较鲜红的液体,随后渗出液的颜色会逐渐由深变浅,由浓变淡,由深红色变为浅红色或橙红色[5]。术后前2日24 h引流液总量数十毫升或百余毫升不等，并逐日减量，24 h小于10 ml时，可拔除引流管。下咽癌手术缺损修复常见并发症有出血、感染、吻合口瘘和咽瘘；甲状腺癌若伴有颈淋巴结转移行相应区域颈淋巴结清扫，术后存在乳糜漏的风险[6-7]。可见，出血、咽瘘、乳糜漏是头颈恶性肿瘤术后主要的并发症，动态观察引流液的颜色、性质和量，可及时发现有无并发症发生。术后短时间内有大量鲜红色血性液引出，或是12 h引流液大于100 ml，可能出现创面活动性出血。本组1例部分喉切除患者术后回病房4.5 h有术腔活动性出血，引流液为新鲜血性液，量多，4.5 h约150 ml，颈部敷料血性渗出，鼻腔少许渗血，立即入手术室行探查止血术，术中发现左颈内静脉有两处小分支出血，右颈接近舌动脉处有一小分支出血。22例喉癌、下咽癌全喉切除患者2例负压引流期间发生咽瘘，引流液为脓性，引流管出皮肤处有脓液渗出，局部切口红肿，伴发热。经局部冲洗、换药、充分引流、加压包扎等处理，结合全身应用抗生素和营养支持，均痊愈。甲状腺癌1例患者术后第3天出现乳糜漏，引流液呈现淡红色兼有淡乳白色。局部加压包扎，继续负压引流，术后第7天乳糜漏消失，拔除引流管。本组患者有3根引流管漏气，不能保持负压状态，挤压呈扁状的引流容器短时间甚至几秒钟膨胀为圆形，评估发现引流管有小孔露在皮肤外，按照无菌原则严禁再次送入，局部用无菌贴膜封闭，敷料包扎即可。

动态观察要求引流液每24 h倾倒1次，一般于早晨7∶00倾倒，有异常情况，引流液短时间量多时要随时倾倒，以便观察。引流液量利用引流容器上的刻度进行计量或使用量杯计量，量少时可用10 ml或20 ml注射器计量。操作过程中注意防止引流液反流，防脱管，严格无菌操作，防止交叉感染。引流液记录一般按照常规记录在体温单前1 d引流液栏，同时记录在病情交班报告本上，医师记录在病程记录中，特别要注意准确、一致；多根引流管时容易混淆，出现医护记录不一致，制做引流液量记录标签用透明胶布粘贴于引流容器把手上，标签内容包括日期、时间、引流液量和倾倒计量执行者，使医护、护护交接班时一目了然，记录准确、一致、责任明确。废弃引流液用1000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min后倒入下水道。

2.5建立脱管风险防范机制，强化护士、患者、陪护防脱管意识患者手术完毕回病房安置妥当后，责任护士进行脱管风险评估，具体按照“脱管危险因素评估表”中的各项内容，如认知、既往有无拔管史、精神因素、活动、带管时间、陪护人员依从性等方面对患者进行评估。总分值≥7分，有发生脱管可能，建立“脱管危险因素评估表”，分值越高，风险越大。患者床头悬挂防脱管警示标识；责任护士对患者和陪护人员进行留置负压引流的目的、重要性、脱管危害及防止脱管的配合措施等教育和告知，并将预防脱管的措施悬挂于床尾；责任护士同时将脱管危险告知值班护士，从而强化护士、患者、陪护人员防脱管意识，重视引流管管理。重点关注小儿、高龄患者和意识不清等高危人群。护士加强巡视，班班交接，动态评估、观察；患者积极配合；陪护尽心尽责，三方保持良好的沟通,从而预防脱管风险发生。

3　结　论

头颈恶性肿瘤患者行原发肿瘤根治性切除，局部或远位皮瓣修复缺损和功能重建，区域淋巴结清扫术，术后在同一创腔多处放置负压引流保证充分引流，是防止术后并发症发生的重要环节；是事关手术成败、患者安危的关键。从明确负压引流管放置位置并标识，妥善固定，动态评估保证负压引流装置的有效负压，动态观察引流液的颜色、性质和量，引流液倾倒、准确计量和正确记录，建立脱管风险防范机制等方面着手，围绕堵管、脱管防范这一核心，展开细致的护理工作，是保证负压引流有效的关键。

[1]李超.头颈肿瘤多学科综合治疗的现状与展望[J].肿瘤预防与治疗,2014,27(4):161-164.

[2]王亚丽，林志芳，刘新风，等.外科住院患者管道管理的集束化策略及效果[J].护理管理杂志,2012,12(9):618-619.

[3]彭湘群，徐晓平，禹球，等.二维象限法在非计划拔管风险管理中的运用[J].护理学杂志,2014,29(20):7-9.

[4]陈冬华，杨徐静.负压引流装置在头颈外科引流管应用失效的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2014,29(18):1717-1719.

[5]林晨珏,虞卫.喉癌颈廓清术后出血的相关因素及术后护理[J].解放军护理杂志,2008,25(2B):34-36.

[6]李晓明,宋琦.下咽癌手术的修复与重建[J].中华眼耳鼻喉科杂志,2012,12(5):272-276.

[7]林孝文,张再重,王烈.甲状腺癌颈清扫术后乳糜漏的诊治现状[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2015,9(1):70-71.

(本文编辑陈景景)

050082石家庄市中国人民解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉-头颈外科

张淑彩：女，本科，副主任护师，护士长

※肿瘤科护理

2016-05-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.051