一例肠系膜静脉血栓手术的护理体会

孙红 蔡建利 邹毓琴 沈雪梅

(浙江省湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000 )



·个案护理·

一例肠系膜静脉血栓手术的护理体会

孙红 蔡建利 邹毓琴 沈雪梅

(浙江省湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000 )

肠系膜静脉血栓； 抗凝； 造口护理

Mesenteric venous thrombosis； Anticoagulation; Ostomy care

肠系膜静脉血栓(Mesenteric venous thrombosis MVT)形成后会导致肠管静脉闭塞，静脉回流障碍，肠管缺血坏死，引起血运性肠梗阻，此病病情凶险,在临床上并不多见。由于MVT的临床表现没有特异性，临床诊断较困难，容易误诊，误诊率高达90%[1]，病死率约为30%[2]。近日，我科收治了一例MVT患者，患者术后恢复较好，无并发症。现报告如下。

1 病历介绍

患者，男，44岁，因腹痛1 d入院,以右下腹持续钝痛为主，渐加重，无恶心呕吐。体检：腹平，右下腹压痛明显,反跳痛存在，肌紧张。B超示：右侧腹条索状低回声，考虑急性阑尾炎伴周围少量积液合并右侧腹系膜弥漫性肿胀，肝囊肿。排除手术禁忌，急诊行腹腔镜探查加阑尾切除术，术中发现患者全结肠缺血坏死，升结肠近结肠肝曲可见一溃疡穿孔，中转开腹，探及患者肠系膜下静脉血栓形成，予行腹腔镜探查加部分结肠切除术加回肠造口加腹腔置管引流，术后诊断：肠系膜下静脉血栓形成，结肠坏死穿孔，急性腹膜炎。术后予左右腹腔引流管各一根，腹部切开处放置负压引流瓶一个，回肠造口，予抗凝，抗感染及营养对症补液治疗。患者术后恢复较好，无并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察 严密监测患者生命体征，尤其观察腹痛情况，同时密切观察检查结果，发现异常及时报告医生。该患者表现为右下腹持续性钝痛，压痛，反跳痛，肌紧张，临床表现与阑尾炎相似，难以鉴别。

2.1.2 术前准备 (1)肠道准备，立即给予禁食。(2)备皮，规备皮范围，上自剑突，下至大腿上1/3前内侧及会阴部，两侧自腋后线，踢除阴毛，清洁脐部。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 严密观察患者生命体征，注意观察腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状较术前是否缓解，警惕吻合口瘘的发生。

2.2.2 导管护理 患者左右腹腔各放置引流管一根，左侧腹腔引流管为双套管，用于腹腔冲洗。腹部切口处放置负压引流瓶一个，均予妥善固定，做好标记，定时挤压，保持引流通畅，密切关注引流液的量、颜色及性状，如引流量持续3 h大于100 mL/h，引流液呈鲜红色，提示腹腔出血，应立即通知医生[3]。若术后吻合口愈合顺利,引流量将逐日减少，颜色逐渐变淡。

2.2.3 造口护理 注意观察造口黏膜情况，做好造口知识宣教，进行视频指导，在更换造口袋时，采用佩戴-移除-检查3个步骤，使用护肤粉、保护膜、防漏膏等一系列产品保护皮肤，预防渗漏，防止皮肤黏膜损害。

2.3 心理护理 患者由于起病急、病重罕见、原因不明、诊断不明确、患者心理负担大、心情焦虑。护士及时给予心理安慰、解除患者忧虑、取得患者信任，使其配合治疗。造口患者不仅有身体形态上的改变，而且心理上也受到很大的影响，术后适时地与患者进行有效的沟通，认真地观察患者心理与生理的变化，及时给予心理指导，减轻其心理压力。

2.4 出院宣教 嘱咐患者定期来院检查，做好用药宣教，在服用抗凝药期间，如出现腹痛腹胀，腹泻,血便,牙龈出血及皮肤淤血，应及时来院就诊。做好饮食宣教：清淡低脂饮食、戒烟戒酒、养成良好的生活习惯；做好运动宣教：术后3个月内避免提重物，运动时佩戴造口腰带，增加腹部支撑力；做好出院随防：指导患者正确的造口护理方法，帮助患者解决疑难问题。同时，我科还采用建立造口微信群的方式，时时关注患者造口的护理，通过定期发送造口宣教资料、视频，提高患者对造口护理的认识。

3 讨论

3.1 防止血栓复发 一方面，术中应注意充分切除受累坏死的肠管。切除范围一般应在距离病变肠管15～20 cm以上，以防血栓残留导致术后复发[4]。另一方面，术后注意观察腹痛变化及腹部体征。根据尿量合理补液，检查切口敷料，每天查血常规、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间和D-二聚体含量、血糖。根据检验结果合理调整用药。同时，做好药物抗凝治疗。针对该患者病情，使用克赛针皮下注射抗凝治疗。在注射时，选择合适的部位，该患者腹部行剖腹探查手术，因此选择在左右上臂三角肌下缘注射。注射期间加强观察有无皮下，牙龈的出血指征。本例患者术后6个月长期口服抗凝药物，定期监测凝血指标，恢复良好，无并发症发生。

3.2 做好造口护理 造口肠管坏死是大肠造口术后早期严重的并发症之一，发生率为47.3%[5]。因此，做好造口护理是防止造口肠管坏死的关键。由于本例患者情况紧急，病情发展迅速，施行的是急诊手术，故禁食时间及肠道准备不充分，导致造口护理成为术后护理的难点。对于造口开放前护理，应观察患者造口处敷料有无渗出及渗出物的颜色、量、性状，同时查看造口的血运情况。如造口处肠管颜色由暗红逐渐变黑，或者造口处有腐臭味，说明造口肠管存在血运障碍，应立即通知医生进行处理。对于造口开放后护理，应选择合适的造口用物，避免造口周围皮肤刺激。此外，还需保持造口周围皮肤清洁干燥。术后鼓励患者积极参与造口自护，召开造口患者联谊会，增强患者重回社会的信心。

3.3 做好疾病筛查 通过本例患者，笔者总结出如下经验，如有急腹诊病人，出现原因不明的腹痛，应给予凝血相关指标检查，如出现指标偏高，应做好血栓的防治工作。

3.4 治疗方法的发展前景 MVT发病率低，症状不典型，误诊率高。治疗的关键在于早发现、早诊断。近几年现代医学影像学快速发展，尤其是螺旋CT、MRI和MRA的临床运用使MVT的早期发现成为可能。MVT传统治疗方法有抗凝、溶栓、抗生素和支持疗法(胃肠减压、禁食、补充液体)、外科治疗等,广泛血栓合并肠坏死者,手术切除肠管和抗凝是标准治疗方法[6]。近年来，经不同途径进行直接或间接静脉内插管溶栓及导管取血栓等治疗措施已应用于临床[7]。介入微创治疗的发展，为MVT的早中期治疗开辟了新的途径。

[1] 孙云川，李增智，徐福芹，等．急性肠系膜静脉血栓形成的治疗[J].中国医药，2006(11)：668.

[2] 姚宏昌．重视缺血性肠病并提高其诊治水平[J].天津医药，2008，36(4)：241.

[3] 万芹，宇俊.一例肠系膜上静脉血栓围手术期护理[J].护士进修杂志,2007，22(19)：1806.

[4] 王刚,陈建立,张国志.肠系膜静脉血栓形成的诊治进展[J].河北联合大学学报：医学版，2014，16(2)：183.

[5] 隋永领，李学华，党永勤.造口术早期并发症23例讨论与分析[J].中国肛肠疾病杂志，1996,16(4):147.

[6] 王茂强，高育璈.门静脉和肠系膜上静脉血栓形成的相关基础和介入治疗近展[J].介入放射学杂志，2004，13(5)：463.

[7] 贺辰龙，崔进国，苏秀琴，等．经颈静脉途径介入治疗门静脉血栓[J].介入放射学杂志，2009,18(2)：87-89.

孙红(1985-)，女，浙江湖州，本科，护师，从事普外科护理工作

R472.9+1，R657.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.034

2016-04-22)