以精神障碍为首发的自身免疫性脑炎患者的护理

蒋学娟 刘夕珍

(南京医科大学附属脑科医院重症医学科，江苏 南京 210029)



以精神障碍为首发的自身免疫性脑炎患者的护理

蒋学娟 刘夕珍

(南京医科大学附属脑科医院重症医学科，江苏 南京 210029)

目的 总结7例以精神障碍为首发的自身免疫性脑炎患者的护理方法。方法 对2014年6月-2015年12月我院收治的以精神障碍为首发临床表现的7例自身免疫性脑炎患者的护理进行回顾性分析。结果 经过积极治疗和精心护理，4例患者治愈出院，2例患者病情好转出院，1例患者家属放弃治疗回家。结论 给予患者安全、有效的护理措施是促进患者早日康复的重要手段，该类患者的安全护理及呼吸道管理尤其重要。

精神障碍； 自身免疫性脑炎； 护理

Psychonosema; Auto immune encephalitis; Nursing

自身免疫性脑炎(Autoimmune encephalitis，AE)是机体自身免疫系统针对中枢神经系统抗原产生的抗原抗体反应，从而引起中枢神经系统损伤的一类疾病。自身免疫性脑炎分为特异性抗原抗体自身免疫性脑炎和非特异性抗原抗体自身免疫性脑炎。AE以急性或者亚急性发作的认知功能障碍、癫痫等精神症状及行为障碍等为主要临床特点[1]。多见于儿童和伴或不伴有畸胎瘤的青壮年女性患者[2]。自身免疫性脑炎近年来才逐渐受国内临床医生所关注，许多患者以精神症状为首要就诊原因，常常被临床误诊为精神病，若不能及早明确诊断,常常会延误治疗,导致高致残率及高致死率[3-4]。我院2014年6月—2015年12月收治了以精神障碍为首发临床表现的7例自身免疫性脑炎患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者7例，其中女性5例，男性2例；平均年龄(19.00±4.73)岁；APACHEⅡ评分(21.71±1.98)分；平均住院天数(56.71±8.67)d。在7例患者中，有2例患者精神症状尤为明显，表现为躁狂、情绪不稳定，在外院精神科就诊，治疗效果不佳转入我科；有3例患者表现为焦虑、行为怪异；有2例患者胡言乱语、烦躁。

1.2 方法 7例患者入科后急性期均进行丙种球蛋白冲击(丙种球蛋白的用量为0.4 g/kg·d，连续5 d)、激素(甲强龙1 g/d，连续5 d)及血浆置换治疗(血液转换治疗是隔日1次，共3次)。患者因都伴有精神障碍、躁动、通气不足等表现均予镇静、机械通气等对症治疗。其中有1例患者，伴有畸胎瘤行手术治疗。

1.3 结果 经过治疗及精心护理后，有4例患者治愈出院，2例患者病情好出院，1例患者家属放弃治疗。

2 护理

自身免疫性脑炎作为一种新型的脑炎病种，临床表现复杂，无特异性，特别是这种以精神症状首发的患者，更容易误诊为精神病。本组患者中有2例在外院被误诊为精神病，经治疗一段时间无效，转至我科。入科后，对这类患者护士要详细询问病史，严密观察患者病情变化，配合医生做好全面检查，尽早进行血清和脑脊液检查，以期降低该病的误诊率。该病患者病情比较重，病程长，护理难度大，容易出现并发症。针对患者的临床表现，尽早给予及时正确的护理措施，能有效降低并发症发生，提高患者的治疗效果并改善疾病预后。

2.1 安全护理 由于本组患者均是以精神障碍等表现入院，其中2例出现躁狂、情绪不稳、易激怒，3例出现焦虑、行为异常，2例胡言乱语、情绪低落。首先，接触患者要观察其精神行为异常的表现形式，注意查看有无加重的诱因，每班严格执行交接班制度。加强对患者看护，清除周围一切锐利物品或其他可伤人器械，防止患者自伤或伤人，必要时要专人陪护。如有过激行为或暴力先兆，要及时汇报医生，遵医嘱用药。本组患者无1例发生意外伤害。其次，采取保护性约束，上好床栏并在护栏四周予软枕保护，防止碰伤或坠床，确保患者安全。护理操作尽可能集中进行，关心安慰患者，减少不必要的刺激。本组无1例患者发生坠床。对于不自主咀嚼患者，做好预防舌咬伤措施。2例患者是采用多层纱布缠裹压舌板固定在臼齿处、3例患者采用口咽通气导管、1例患者使用纱布卷放置于患者口腔中、还有1例患者几种方法均使用了，仍发生了舌咬伤，舌损伤很严重，几乎1/4舌体受损，其余患者未发生舌咬伤。主要因为该患者不间断地不自主咀嚼动作非常明显。对于该患者，我们先后放置过压舌板、口咽通气导管、纱布卷、开口器等，都收效甚微。而且该患者咀嚼的力量非常大，甚至把压舌板和口咽通气导管咬断。之后医生在床边B超引导下注射A型肉毒毒素(卫生部兰州生物制品研究所研制)。A型肉毒毒素(BTX-A)[5]是由肉毒梭菌产生的一种嗜神经性细胞外毒素，它主要抑制神经末梢释放乙酰胆碱，引起肌肉松弛麻痹，因局部注射治疗肌痉挛相对安全、耐受性好、疗效快速在临床广泛应用。注射方法：将注射用A型肉毒毒素稀释后，分别从不同点对双侧咬肌注射，麻痹肌肉以达到停止肌肉痉挛的目的，每次注射100 U，效果不理想。最后医生在床边B超引导下通过对双侧颌下舌肌注射A型肉毒毒素，抑制舌头的活动来减少咀嚼动作造成的舌损伤，舌损伤才未进一步加重并渐趋好转。目前无人报道A型肉毒毒素在这方面的应用，但该患者应用效果较好。

2.2 呼吸道护理 该病患者易出现中枢性通气不足，通气功能障碍等，需严密关注患者的呼吸功能，若出现异常应及时准确地建立人工气道，给予机械通气。本文中的7例患者均建立了人工气道，行机械通气。患者带机时间长，病程恢复慢，容易并发肺部感染。根据患者痰液性质及量，选择合适的雾化吸入频次。有3例患者痰液非常粘稠，每2 h雾化吸入1次，其余患者每6 h雾化吸入1次。由于患者都建立了人工气道，吞咽功能受影响，口鼻腔的分泌物特别多，我们采取低负压持续吸引口腔分泌物[6]，具体方法：将一次性吸痰管连接中心负压装置，根据分泌量及患者的耐受能力调节吸引负压为10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)。吸痰管从嘴角插入，插入深度3～4 cm并用胶布固定在嘴角，避开颊部及口腔黏膜，进行口腔分泌物吸引。每天口腔护理时护士将吸痰管移开，进行口腔护理，然后更换吸痰管及部位，重新固定。口腔分泌物明显减少试行吸引3 h未见口腔分泌物溢出，则停止引流。每2 h翻身扣背1次，每班保持气囊压在2.45～3.43 kPa(25～35 cmH2O)。每4 h口腔护理1次,严格执行手卫生、无菌操作等。本组仅有1例患者继发了肺部感染。

2.3 血浆置换的护理 血浆置换是自身免疫性脑炎患者的治疗方案之一[7]。本组7例患者都是通过股静脉留置双腔血虑导管进行床旁血浆置换，隔日1次，共3次。进行血浆置换期间，密切观察患者生命体征及病情变化，保持管路通畅，注意观察穿刺点有无渗血和出血，观察有无过敏反应发生。本组7例患者行血浆置换期间生命体征平稳，无过敏反应发生。血浆置换期间，患者镇静药物的血药浓度会下降，患者的不自主运动更加明显。同时需要严密观察患者的临床表现，及时通知医生调整镇静药物的剂量。

2.4 镇静药物的护理 由于患者口部、颜面部及四肢躯干的不自主运动持续时间较长,临床常应用药物镇静，但大量镇静药物的应用对心血管及呼吸有抑制作用[8]。本组患者主要应用咪达唑仑和丙泊酚等镇静剂。有研究[9]报道，两种药物单独使用或混合使用时,镇静效果都比较好。本组患者使用镇静剂过程中，其中有3例患者发生呼吸抑制，及时予气管插管呼吸机辅助通气；有4例患者出现血压低波动在10.4～11.5/8.00～5.60 kPa(78～86/60～42 mmHg)，予扩容、去甲肾上腺素持续静脉泵入的同时使用镇静药物，将患者血压维持在14.7～18.0/8.66～9.33 kPa(110～135/65～70 mmHg)之间。丙泊酚[10]是脂肪乳剂，长期应用会有乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭、高钾血症、高脂血症、心脏骤停等不良反应,因此需严密监测肌酸激酶、乳酸、电解质及血气分析结果。

2.5 皮肤护理 该类患者卧床时间较长，均使用了气垫床，每2 h翻身1次，避免局部受压。在患者易受压部位涂抹赛肤润，保持床单元清洁干燥平整。每日床上擦浴2次，本组患者无1例发生压疮。

2.6 康复及心理护理 患者痊愈后，有肢体功能障碍及不同程度的精神症状。早期给予患者被动按摩和康复锻炼,维持有效地肢体功能位,防肌肉萎缩。患者病情好转后,对患者进行认知功能评价,及时给予认知康复训练,使患者认知功能大幅度提升[11]。当患者意识逐渐恢复时,与患者沟通较多,鼓励患者配合治疗,帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。同时与家属进行有效沟通,该病的康复是个漫长的过程，最长可达数年[12]。跟患者及家属讲解疾病的相关知识，及时了解患者的病情变化，缓解患者及家属心理压力,促进患者早日恢复。指导患者遵医嘱服用抗癫痫药物，按时按量，不能私自减药、停药，叮嘱患者定期随诊。

3 小结

自身免疫性脑炎虽然已被临床国内外医生关注，但发病率高，有效的治疗方案仍在探索研究阶段。给予患者安全、有效的护理措施是促进患者早日康复的重要手段，该类患者的安全护理及呼吸道管理尤其重要。患者病程长、症状重，采取针对性的护理措施能够减轻患者痛苦，缩短病程，减少并发症的发生，提高护理质量。本文对于自身免疫性脑炎患者的顽固性、不间断不自主咀嚼患者，通过对颌下舌肌注射A型肉毒毒素，抑制舌头活动来预防舌咬伤，效果甚好，值得临床医务工作者借鉴。

[1] 陆卉,张雅静.自身免疫性脑炎临床鉴别诊断及治疗研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24(6)：1423-1425.

[2] DalmauJ,TüzünE,Wu HY,et al.Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associatedwith ovarian teratoma[J].Ann Neurol,2007,61(1):25-36.

[3] 冀景芳.自身免疫性脑炎相关癫痫对儿童认知功能影响[J].中国医药导报,2014,11 (22):50-53.

[4] 秦炯.自身免疫性脑炎[J].国际儿科学杂志.2013,40(5):526-528.

[5] 王明乐,刘俊芳,马妮娜.A型肉毒毒素对脑卒中患者胫神经F波和步行能力的影响[J].中华全科医生杂志,2015,14(1):52-55.

[6] 朱晓燕,魏薇萍,管佳慧.经口气管插管患者口腔持续低负压吸引的效果观察[J].蚌埠医学院学报,2012,5(37):604-605.

[7] 王佳伟.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎研究现状[J].中国现代神经疾病杂志，2014，8(14):658-659.

[8] Prüss H, Dalmau J, Aroh V, et al.Anti-NMDA-receptorencephalitis.An interdisciplinary clinical picture [J].Nervenarzt,2010，81(4):396-408.

[9] 许继元,李茂琴,张舟,等.咪唑安定和丙泊酚联用对危重患者镇静遗忘作用的研究[J].中国危重病急救医学,2008,20(8):449-451.

[10] Bordes J,Meaudre E,Asencio Y,et al.Lactic acidosis associated with propofol during general anaesthesia for neurosurgery[J].Ann Fnesth Reanim,2008,27(3):261-264.

[11] 张惠红.边缘叶脑炎患者的认知与康复护理[J].健康必读，2013， 12(1):499.

[12] Hung TY,Foo NH, Lai MC.Anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis[J].Pediatr Neonatol，2011，52(11)：361-364.

蒋学娟(1980-)，女，本科，主管护师,研究方向：危重症护理

刘夕珍，E-mail：iculxz@sina.com

R473.74，R512.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.018

2016-04-23)