胸外科住院医师胸腔镜手术的培养与训练

刘　涛，周华富，郭建极

广西医科大学第一附属医院心胸外科(广西 南宁 530007)



胸外科住院医师胸腔镜手术的培养与训练

刘涛，周华富，郭建极*

广西医科大学第一附属医院心胸外科(广西 南宁 530007)

【摘要】胸外科规培生是培养胸外科高级医师的必经之路，其能力的培养对胸外科医师整体水平的提高具有重大意义。微创外科是外科发展的方向，是外科的重要组成部分，胸腔镜作为微创手术使用的主要器械之一，已广泛应用于胸外科领域，胸腔镜手术的培养与训练可以提高外科住院医师规培生的临床操作技能及有助于微创手术相关科研思维的培养。

【关键词】住院医师；胸外科；胸腔镜

2015年，国家全面开展住院医师规范化培训，所有毕业的医学生均要通过住院医师规范化培训并经过考核合格后方能晋升高一级职称(主治医师、副主任医师)。随着社会经济的发展与进步，人们对生命健康质量的要求不断提高，医院在满足患者要求的同时，也需要不断提高自身素质，开拓创新诊治手段，推动现代医学进入微创治疗时代。从1987年开展第1例胸腔镜手术起，随着放射、内镜、腔镜、超声、影像导航、立体定向等高科技的介入，许多过去需要外科手术的疾病及一些难以处理的疾病都可通过介入技术而得到诊治，胸腔镜手术在胸外科得到广泛的应用与发展[1]。虽然目前绝大多数的胸外科手术都可以在胸腔镜下完成，但某些大型手术如胸腔镜下支气管肺动脉双轴成形术等只能在部分三甲医院进行，各级医院之间的差距较大[2-4]。从医师培养与科室发展的层面来说，胸外科规培生水平将直接影响今后胸外科医师水平，规培生胸腔镜水平可直接体现胸外科的整体实力。因此，在规培生中开展胸腔镜手术教育有着重要的现实意义。目前我国在胸腔镜的规范化培训方面，与发达国家相比还存在着很大的差距[3]。结合现有的技术和培训条件，笔者所在医院通过在临床实践中不断探索，形成一套系统的培训流程，大大提高了胸腔镜实际操作中的精准度，缩短了在手术实践中摸索的周期和学习曲线，现报道如下。

1胸腔镜手术意识培养

胸外科住院医师规培生来源广泛，院校不同，学历不一，有本科、硕士、博士3个学位层次，有985名牌高校，亦有普通院校；有综合性大学，亦有医学院专科院校；有接触过胸外科并在胸腔镜下完成部分胸外科手术者，亦有根本没有接触过胸外科胸腔镜手术者[5]。在培养胸腔镜意识方面，采用个体化培训。有胸腔镜操作经验者，老师主要起引导作用，指导规培生探索开放手术与胸腔镜手术的利与弊，鼓励其探索相同手术不同入路胸腔镜细微差别并寻找适合自己的微创手术入路。对于无任何胸腔镜基础的规培生，主要切入点是微创外科的优势，激发学习胸腔镜手术热情，以不同形式传达微创是外科发展的趋势，避免其对胸腔镜微创手术的错误认识：一是胸腔镜手术操作有比较大的难度，不乐意学习胸腔镜手术；二是必须有足够的开放手术的基础及必须经过很长时间的传统手术学习，对微创手术敬而远之；三是胸腔镜手术助手操作机会少，不愿意跟台学习[6]。

2胸腔镜手术操作培训

胸腔镜手术操作培训主要包括两部分，第一部分体外训练，使用模拟训练装置，包括镜下定位、缝合、打结、剪纸、抓持传递，操作要求如下[7]，①定位：迅速寻找图纸上的各个部位；②缝合、打结：持针钳夹线，计时开始进入腔镜视野，调整针到合适位置后间断缝合后，打标准外科结，剪线后将针取出，结束；③剪纸：计时开始后，器械进入腔镜视野，一手操作分离钳，固定和转动图形，另一手持弯型剪刀沿圆形线进行图形剪切，不可剪到黑边，剪切完毕后计时，剪切不合格不计时；④抓持传递(抬花生米)：开始计时，器械进入腔镜视野，一手操作分离钳，从一侧小盘内夹持粒豆子传递到另一手的抓钳，放入另一侧的小盘内，递时器械要远离两个小盘，结束后计时，共计20枚花生米，累计训练时间一般在60 h左右(有腔镜基础的规培生，视情况而定)，所有规培生只有经考核合格后方进入下一步培训。第二部分是临床手术跟台学习训练。实际胸腔镜手术培训遵循循序渐进、由易到难、个体化的原则，主要分3步走：①参观手术，熟悉所用胸腔镜系统及连接方法，链接过程尤其注意无菌原则，避免手术器械的污染，了解手术的基本流程，熟悉胸腔脏器解剖结构；②参与手术，根据每个规培生胸腔镜的基础，个体化安排手术，无基础的规培生由第三助手开始，熟悉镜下二维空间及方向，逐渐过渡到第二助手(扶镜手)、第一助手，由参加简单手术的助手到复杂手术的助手，最终在老师指导下完成胸腔镜下的简单操作。腔镜光源相当于术者的眼睛，作为扶镜手，要充分领会术者的意图，能够始终使操作视野置于显示器的中央，同时调整光源的角度、亮度、距离、焦距，始终充分暴露手术部分，保持视野的清晰；受训者通过作为扶镜手的培训，可使其空间感、定位能力进一步增强；受训者作为助手，可以协助主刀医师暴露手术部位，进行简单的分离、止血、打结等操作，进一步培养其临床实践能力，掌握腔镜下的手眼配合，腔镜下操作的力度、角度、方向等技术特点；同时对电凝勾、超声刀等器械的实践操作有更深的认识，在此过程中，培训者可以随时针对发现的问题进行纠正，避免受训者因动作生疏造成危险操作，预防手术相关并发症的发生；受训者经过作为一助的培训，强化了对主刀意图的理解，为将来开展复杂手术打下基础[4]。术者在术中注意讲解解剖要点及操作要领，尤其是配合要领及各种手术的使用要领。总之，临床实践是一个循序渐进的过程。初学者应从做扶镜手开始、再逐步过渡到一助、主刀医师。

3胸腔镜微创手术相关科研思维培养

胸腔镜发展到今天，胸外科绝大多数手术都可以在胸腔镜下完成，尤其是达芬奇机器人的使用，进一步加速了胸外科微创手术进展的步伐。然而，我们不仅要看到微创化给患者带来的益处，如切口较小，较隐蔽，术后疼痛较轻、恢复时间相对较短，同时也要看到胸腔镜微创手带来的弊端，由于是器械操作，在寻找小病灶方面，少了手的直接触觉，增加了对病灶的判断难度。因此对于小病灶手术，是选择传统开胸还是胸腔镜微创手术为入路，尚无定论。再比如胸腔镜下肺癌根治术，有三孔、两孔、单孔等入路，何种入路最为微创化及符合无瘤原则，近期并发症最少及远期效果预后最优，尚存在争议[7]。在临床实践中，利用目前胸腔镜下微创手术存在的争议及焦点，激发规培生的学习热情及好奇心，并指导他们将这种好奇心转化成临床相关的科研课题，寻找最佳解决办法及相关机制，这样有利用避免出现“唯胸腔镜”[8]或者“唯开放论”，最终合理利用胸腔镜微创手术造福于患者[6]。

综上所述，胸外科规培生是胸外科的未来，在规培阶段做好培养胸腔镜微创手术的意识和培训好胸腔镜微创手术的相关操作，十分必要，只有这样才能让他们少走弯路，尽快掌握并进一步发展这一技术为患者服务。

[参考文献]

[1]李辉.胸腔镜外科医师规范化培训新模式的探索[J].卫生职业教育，2011，29(4)：136-137.

[2]Yan TD，Black D，Barmon PG，et al.Systematic review and metaanalysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage nonsmall cell lung cancer [J].J Clin Oncol，2009，27(15)：2 553-2 562.

[3]杜恒，廖虎，宋志芳，等.胸腔镜手术在中国地市级医院胸外科应用现状的问卷调查[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20(3)：347-351.

[4]高蕊，张勇，付军科，等.应用系统腔镜培训在胸腔镜教学中的探索[J].西北医学教育，2013，21(5)：1 056-1 058.

[5]郑鹏，马玉华.外科住院医师第一阶段规范化培训经验总结[J].河北医药，2011，33(22)：3 493-3 494.

[6]郭建极，陈铭伍，冼磊，等.胸外科研究生胸腔镜手术的培养与训练[J].中国现代医生，2012，50(32)：116-118.

[7]卢冠军，候春丽，候学红，等.腹腔镜训练器在腹腔镜培训中的应用[J].宁夏医科大学学报，2013，35(10)：1 153-1 155.

[8]张伟.普通外科研究生的腹腔镜手术意识教育及基本技能培训[J].医学教育探索，2010，9(5)：658-659.

责任编辑：艾茜

基金项目广西中医药管理局立项课题(GZZC14-15，GZZC14-46)； 广西卫生厅立项课题(Z2014028)。

*通信作者郭建极，男，主任医师，硕士生导师，从事胸部肿瘤及胸部微创外科研究。

【中图分类号】R655.4

【文献标识码】A

【文章编号】1008-8164(2016)01-0062-02

收稿日期：2015-05-10