热炉法则在护理规章制度落实中的运用

陈紫君，张国娣，金　金，王燕飞，徐东娥

(浙江省立同德医院，浙江杭州　310012)



·护理管理·

热炉法则在护理规章制度落实中的运用

陈紫君，张国娣，金金，王燕飞，徐东娥

(浙江省立同德医院，浙江杭州310012)

总结运用热炉法则规范落实护理规章制度的体会。依据热炉法则原理，组织规章制度的梳理、培训学习，达到事先警告；若发现违规行为，尽可能迅速反应，体现即时性；护士长执行权力时遵守公平性原则；制度落实中的处罚对事不对人，体现一致性原则。与未实施热炉法则前相比，科室护理不良事件发生数降低，病区护理质量控制成绩上升，核心制度规范落实，并达到保障患者安全、提高护士满意度的结果。

规章制度；热炉法则；护理管理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.016

热炉法则(hot stove rule)也称热炉效应，是指组织中任何人触犯规章制度都要受到处罚，并带有警示性、一致性、即时性和公平性原则。护理规章制度是护理人员长期实践的科学总结，是护理管理的重要内容，具有规范作用、协调作用、保障作用、约束作用和控制作用[1]。在护理实际工作中，各种差错事故的产生和出现往往不是因为规章制度没有建立健全，而是执行力欠佳，有章不循、循而不严的情况时有发生，这就对护理管理者提出了更高的要求，如何做好制度的落实是关键[2]。2014年7月至2015年6月，本院神经内科根据美国国际联合委员会(Joint Commission International,JCI)标准，运用热炉法则规范落实护理规章制度，努力提升护理质量，收到良好效果。现报告如下 。

1　方　　法

1.1运用热炉法则制定规章制度执行原则热炉法则是西方管理学家提出的，由于触摸热炉与实行惩罚之间有许多相似之处而得名。“热炉”形象地阐述了惩处原则：热炉火红，不用手去摸也知道炉子是热的，是会灼伤人的—警告性原则，管理者要经常对下属进行规章制度教育，予以警告；每当你碰到热炉，肯定会被火灼伤—一致性原则，要求说和做是一致的，说到就会做到，也就是只要触犯规章制度，就一定会受到惩处；当碰到热炉时，立即就被灼伤—即时性原则，即惩处必须在错误行为发生后立即进行，不能拖延，不能有时间差，以达到及时改正错误行为的目的；不管是谁碰到热炉，都会被灼伤—公平性原则，提示不论是管理者还是员工，只要触犯医院的规章制度，都要受到惩处，在规章制度面前人人平等。

1.2热炉法则的实施

1.2.1警告性原则—规章制度的梳理及培训学习热炉法则要求首先让护士掌握护理规章制度并成为护理工作行为准则。护士必须明确哪些行为会招致惩罚，知晓惩罚的具体内容，使工作有章可循。因此，护士长在进行具体管理之前有义务事先给予警告。护士长及总带教共同依据JCI要求，从医院修订的2014年版护理规章制度68项中筛选出本科适用并要求护士人人必须掌握及遵照执行的核心制度25项。针对25项核心制度，利用早会、午间、业务学习时组织全科护士学习，并提问考核，要求护士利用工作空隙时间从医院内网学习平台下载自学。针对新护士在上岗前培训内容中包括规章制度，考核通过后方能独立上岗；考核不通过、学习被动、记忆力差的护士，反复多次提问、考核。由于共性和反复出现的规章制度落实问题，科室开会集体讨论，形成部门规章，建立明确的奖惩规章，要求人人遵照执行。科内实行严格绩效管理，奖惩制度讨论通过后，人人签字确认执行。

1.2.2即时性原则—发现违规行为尽可能迅速反应热炉法则要求一旦发现违规行为，应尽可能迅速地用坚定的口气开展训导及反馈工作。病区护士长每日巡查和督导护士护理规章制度的落实情况，有随机和定期的巡查方式，并要求护士间相互督查，每次督查以质量控制标准为准绳，以规章制度、工作流程为导向，对护士日常工作进行追踪和巡查，发现问题及时记录，督查中发现的问题直接记录在病房护理质量控制单上。反馈时机包括当场反馈、晨会反馈、微信群反馈、科会反馈。如果某些错误是由于护士的知识水准或经验不足造成的，病区护士长也应立即指出、教育，并给予更正。

1.2.3公平性原则—护士长行使权力的准则每一次接触热炉，都会得到同样的结果，即被烫伤。护士长发现违规行为后，如果以不一致的方式处理，则会丧失规章制度的效力，降低护士的工作士气、执行力和积极性。护士长行使权力时的基本依据是医院及科室最新版的护理规章制度，科内奖罚措施讨论明确后公示，人人同意后签字，每位护士均知晓许可行为和不许可行为之间的界线，并以规章制度要求的行为举止作为指南。公平性并不是说对待每个人完全相同，这忽略了环境客观因素的影响，当惩处活动对不同护士显得不一致时，护士长有责任给护士惩处的活动提供清晰的解释。公平原则人人知晓，科内制订了因工作迟到而处罚的部门规章，护士长、护士人人适用。根据级别护理巡视制度制定的科室处罚规章，24 h适用。

1.2.4一致性原则—违规行为的处罚对事不对人热炉法则提出针对违规行为的处罚应该与特定的过错相联系，而不应与违规者的人格特征联系在一起。也就是说，实际规章制度落实中，处罚应该指向护士所做的行为而不是护士自身。一旦实施了处罚，护士长必须尽量忘记这次事件，并像违规之前一样对待该护士。比如，1名护士多次上班迟到，应指出这一行为如何增加了他人的工作负担，并影响了整个科室的工作运转和士气，而不应该责怪此人自私自利或不负责任。护士长开展督查和反馈时，要先确认违规行为是护士可控的，可以改善的，再着重描述事实而不是判断或评价，当众责骂行为是要完全避免的。如果护士非主观意愿及无能为力，处罚就起不到促进作用，易引起逆反心理。同时也要关注护士是有意违规还是由于规章制度知识掌握不够，理论技能知识缺乏引起的失误，要区别对待，不能一概而论。

2　效果评价

2.1评价指标

2.1.1不良事件包括与护理行为相关的药物事件、跌倒/坠床事件、压疮事件、管路事件、职业暴露事件、医疗设备及器械相关事件、公共意外事件等。

2.1.2质量控制检查包括全院病区通科质量控制检查(包括正确确认患者身份、坠床/跌倒防范管理、压疮防范管理、危重患者转运、健康教育、给药管理、仪器设备维护和使用、高危药品管理、改进有效交流等18项内容)、神经内科专科质量控制检查(包括科室最常见疾病，脑血管病、面神经炎、病毒性脑炎、帕金森病、癫痫的相关护理及专科技能护理要点落实情况)及中医护理质量控制检查(包括中医护理日常管理、中医优势病种和中医护理方案管理、中医护理技术开展、中医护理文化建设)3部分组成。满分为100分，3部分分值比为50∶25∶25，细化条目有187条，每条目分值范围0.3～1.0分，得分越高说明护理质量越好，患者安全越能得到保证。

2.1.3患者身份核查制度的落实率 随机抽查5例患者，内容包括实地查看患者手腕带佩戴情况、随机查看护理操作有无使用2种方法识别身份(包括查对姓名和病案号)或抽取该病例查看用药掌上电脑扫描记录，每次查看合格得分0.1分，总分值1分。分子：患者身份确认合格数(合格是指每例患者检查分值达0.2)，分母：实地检查患者总人数。分子/分母得出患者身份核查制度的落实率。每月检查1次。

2.1.4护士对护士长的满意度由护理部设计电子表格，从管理能力、沟通协调能力、专业技术以及以身作则等方面设计10个考核内容，每项最高为10分，满分为100分，90～100分为满意，80～89分为一般，79分以下为不满意。分子：得分满意的护士人数，分母：被调查的总人数。分子/分母得出护士对护士长的满意度 。调查过程采用微信2维码扫描，每月1次，科内护士每月25号前完成评价，月末由护理部汇总数据并反馈至护士长处。

2.2结果护理不良事件发生情况:热炉法则实施前(2013年7月至2014年6月)平均26件/月，热炉法则实施后(2014年7月至2015年6月)平均12件/月，降幅53.8%(14/26)；护理部每2月一次质量控制成绩由热炉法则实施前平均90.5分上升至热炉法则实施后平均94.7分；患者身份核查制度的落实率由热炉法则实施前的36.7%(22/60)上升至热炉法则实施后96.7%(58/60)。本科护士对护士长的满意度由热炉法则实施前的92%(188/204)上升至热炉法则实施后的98%(202/206)；护士团队氛围，工作积极性及患者满意度均有较大提高和改善。

3　体　　会

3.1规范了护士长管理行为及保障制度落实为了确保种类繁多的规章制度落实到实处，需要有严格的监管体系和惩处细则。热炉效应要求护士长以身作则，并能做到公开、公平、公正。根据医院规章制度而不是依据个人感情、个人意识和人情关系来行使手中的奖罚权力，也更有利于建立护士长的威信和执行力。护士长在开展管理时有章可循，具有说服力，护士的依从性和认同感更高。多频次的督查落实，有利于发现违规行为，并尽可能迅速反应，做到巡查必严，违规必纠，使规章制度在落实中更客观、公正，而不是形同虚设，制度与行为脱节，规章与实际不符。同时，护士长也特别注意学习及与时俱进，不断更新规章制度知识，很多“无法可依”“执法不严”“违法不究”的现象多是由于领导的责任没到位导致的[3]。护士长在巡查时，如果发现护士违规时，会加强自我反省，对系统进行分析，并开展持续质量改进。结果显示，护士对护士长的满意度上升。

3.2有利于提高护理质量并保障患者安全健全的规章制度和制度化的管理是提高护理质量的基础[4]。通过规范有序的运用热炉法则，保证各项规章制度的落实，使护士知道该做什么，不该做什么，如何做。目前医院实行扁平化责任制护理，每位护士分管8～10例患者。护士的层级不同，工作年限不同，职称不同，但同样管患者，工作内容和要求相同，这就要求不能凭经验，要严格按规章制度开展工作。只有落实了规章制度和各项流程，才能保证每位护士提供优质、安全、同质化的护理服务，保证每一个护理环节的制度化、规范化、程序化。把工作做细、做准、做精，把控好环节质量[5]。 研究结果显示，护理不良事件发生率降低，护理部组织的质量控制检查，由热炉法则实施前的平均90.5分上升至热炉法则实施后的平均94.7分；患者身份核查的准确性由36.7%上升至96.7%，由此可见，只有违规事件发生率显著降低，患者安全才能得到有效保证。

3.3热炉法则实施利于护士养成严谨工作作风并增强职业认同感护理规章制度是护士行为的准则和依据，是护理工作的指南和核心。规范化的管理有利于建立努力学习、积极向上的团队氛围，护士能够得到客观公正的对待，职业认同感加强，离职意愿降低。热炉法则在落实护理规章制度中的运用，体现了警示性、一致性、即时性和公平性原则，同时也不违背以人为本的原则，护士长渗透人性化管理，重民情，通感情，营造了一个温馨合作的团队氛围，及时的肯定、表扬与感谢[6],使护士长管理更客观、更有序、更有效，从而达到提高护理质量，降低不良事件发生和提高护士满意度的目的，有利于树立护士严谨的工作作风，提高日常工作业务能力、处理应急事件能力，提升护士参与科室管理的意识和能力。同时，新护士能够尽快融入医院及科室团队，较快熟悉和掌握工作范畴和内涵，能更好更快地胜任工作。

[1] 杨顺秋.护理规章制度“六字”管理法[J].西南军医,2006,8(4):83-84.

[2] 袁焕英.护理规章制度重在执行[J].内蒙古中医药，2012,9(9)：44-45.

[3] 彭祝宪，高荣花.全员教育培训在护理规章制度执行中的作用[J].中国护理管理,2008,12(8):77-78.

[4] 高荣花,彭祝宪.护理规章制度的概念及其对护理质量管理的作用[J].中国护理管理,2008,10(8):79-80.

[5] 张海丽,徐仲璇,李玉洁.规范ICU病房护理规章制度确保危重病人的安全[J].全科护理,2011,9(5):1375-1376.

[6] 邵红玉,汤磊雯,叶志弘.360度护士评价体系在护理管理中的运用[J].护理与康复,2014,13(10):990-992.

陈紫君(1976-)，女，本科，主管护师，护士长.

2016-07-14

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1671-9875(2016)10-0971-04