化疗相关恶心呕吐的护理进展

冯莉霞 沈傲梅 贺瑾

(天津医科大学肿瘤医院肿瘤内科，天津 300060)



化疗相关恶心呕吐的护理进展

冯莉霞 沈傲梅 贺瑾

(天津医科大学肿瘤医院肿瘤内科，天津 300060)

化疗相关恶心呕吐； 评估工具； 药物治疗；护理

Chemotherapy-induced nausea and vomiting; Assessment tools; Drug therapy; Nursing

化疗是恶性肿瘤常见的治疗手段之一，同时也存在着严重的副作用，其中化疗相关恶心呕吐(Chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是最常见的[1]。据统计，不给予呕吐预防用药的情况下，CINV发生率高达70%～80%，特别是含顺铂方案及放化疗同步进行者，发生率更高达90%～100%。有研究显示，进行中度和高度致吐风险化疗的患者中，80%以上的患者急性CINV得到理想控制，近70%可达到呕吐完全缓解,但恶心的控制并不理想，其缓解率仅40%左右。CINV会使患者产生负面情绪，影响依从性，甚至从主观上放弃治疗。

1 CINV的分类及分级

1.1 CINV分类 (1)速发型恶心呕吐：也称急性呕吐，通常是指化疗后24 h内发生的恶心呕吐，也有研究描述为化疗给药1～2 h后即出现的恶心呕吐。(2)迟发型恶心呕吐：也称延迟性呕吐，是指化疗后24 h至5～7 d所发生的呕吐，是由于化疗药物代谢产物和精神因素造成的。(3)预期性恶心呕吐：是指在给予化疗药物前12 h病人出现的恶心呕吐，排除化疗间歇期药物延迟作用及口服药催吐作用引起的恶心和呕吐，排除胃、肠、脑转移者。(4)爆发性恶心呕吐：指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。(5)难治性恶心呕吐：指以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐[4]。

1.2 CINV分级

1.2.1 WHO分级 将化疗引起的恶心呕吐分为0～Ⅳ级：0级：无恶心；Ⅰ级：有恶心；Ⅱ级：暂时呕吐；Ⅲ级：呕吐需治疗；Ⅳ级：难以控制的呕吐。

1.2.2 欧洲临床学术会议标准 该标准将恶心、呕吐分开评估，各分四个等级。恶心程度：0度：无恶心；Ⅰ度：恶心，不影响进食和日常生活；Ⅱ度：恶心，影响进食和日常生活；Ⅲ度：因恶心而卧床。呕吐程度，0度：无呕吐或只有轻微恶心；Ⅰ度：每日1～2次呕吐；Ⅱ度：每日3～5次呕吐；Ⅲ度：每日>5次呕吐。

1.2.3 CTCAE 3.0标准 国家癌症研究所制定的常见不良事件评价标准3.0版本关于胃肠不良反应的评价标准，将恶心和呕吐分为5个等级[5]：恶心程度：0度：无恶心；Ⅰ度：食欲不振，但无饮食习惯的改变；Ⅱ度：进食量减少，但无明显的体重降低、脱水或营养不良，输液补液<24 h；Ⅲ度：摄取热量和体液量不足，需静脉补液、管饲或全静脉营养≥24 h；Ⅳ度：出现危及生命的后果；Ⅴ度：死亡。呕吐程度：0度：24 h内无呕吐；Ⅰ度：24 h内呕吐1次；Ⅱ度：24 h内呕吐2～5次，需静脉补液，但<24 h；Ⅲ度：24 h内呕吐6次，需静脉补液或全胃肠外营养≥24 h；Ⅳ度：出现危及生命的后果；Ⅴ度：死亡。

2 CINV的发生机制及评估工具

2.1 发生机制 到目前为止，CINV的发生机制还不是完全清楚。大多数研究者认为CINV的呕吐发生机制主要包括以下四个方面：(1)细胞毒性药物刺激胃肠道黏膜，引起黏膜损伤，导致黏膜嗜铬细胞释放5-HT，与5-HT受体结合产生神经冲动，由迷走神经传入呕吐中枢导致呕吐。(2)化疗药物及其代谢产物刺激催吐化学感受区，兴奋呕吐中枢而产生呕吐。(3)感觉、精神因子刺激大脑皮质通路，从而导致预期性呕吐。(4)P物质是一种神经激肽，与NK-1结合发挥生物学作用，其与5-HT共存于嗜铬细胞中，由神经细胞和胃肠道内分泌细胞产生，且存在于胃肠迷走神经传入纤维和脑干呕吐环路，静脉注射P物质可引起呕吐，应用NK-1受体拮抗剂可阻断细胞毒化疗药物所致的呕吐。恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚[4]。

2.2 评估工具

2.2.1 直接自陈式的评估工具 (1)中文版RINVR量表(Rhodes index of CINV)：已被证实适用于中国癌症患者的恶心呕吐症状。(2)MANE量表：主要用于评估预期性恶心呕吐和急性恶心呕吐以及治疗效果。(3)MAT量表：该量表是第一个区分急性和延迟性恶心呕吐的量表，至今还没有相关中文版的MAT量表及其信效度的研究报道。(4)视觉模拟评分量表(VAS)。(5)Edmonton症状评估系统(ESAS)。

2.2.2 间接自陈式的评估工具 是指评估恶心呕吐对患者日常生活功能的影响，包括FILE量表(评估急性恶心呕吐和48 h内的延迟性呕吐对患者生活质量的影响[6])和CINV-QOL量表。

3 治疗与护理

3.1 治疗

3.1.1 5HT-3拮抗剂的应用 目前国内一般采用5HT-3受体拮抗剂(包括昂丹司琼，格拉司琼等) 联合地塞米松治疗CINV，止吐剂5HT-3受体拮抗剂联合地塞米松是国外临床上治疗CINV最常用的方案[7]。5HT-3受体拮抗剂作用于机体，可有效阻止嗜铬细胞释放5HT-3，调节 5HT-3受体，继而有效阻断呕吐反射。国外有关机构正推荐减少5HT-3受体拮抗剂的使用或者降低使用剂量[8]。

3.1.2 NK-1受体拮抗剂的应用 神经激肽1(NK-1)受体拮抗剂联合应用5HT-3受体拮抗剂和地塞米松效果显著优于常用方案，尤其是对中高度致吐化疗药物所诱发的恶心呕吐的疗效显著，不良反应轻[9]。神经激肽1(NK-1)受体拮抗剂，能抑制P物质向脑神经中枢发送一种产生恶心、呕吐的信号，最终起到止吐作用。有学者[10]分析了阿瑞匹坦联合托烷司琼预防顺铂化疗后呕吐的效果，实验组患者的呕吐完全缓解率显著高于对照组。福沙吡坦是最新一代神经激肽1受体阻断剂，用于防治口服抗癌药物而导致的CINV[11]。曹峰等[12]研究表明，福沙吡坦联合昂丹司琼和地塞米松组治疗急性和延迟性的呕吐完全控制率分别增加了16.7% 和26.7%，急性和延迟性的恶心控制率也分别显著提高了6.7%和10.0%。但是NK-1受体拮抗剂价格较高，国内尚未广泛应用。

3.1.3 其他药物应用 2013年NCCN止吐治疗指南依据大量数据推荐在化疗药中使用新型抗精神病药高氮平，国内外均有研究证明[13]。

3.1.4 中医治疗 传统中医学认为脾胃运化失常是化疗导致恶心呕吐的关键。临床治疗上主以和胃降逆为法，包括针灸治疗、中药治疗、按摩及中西医结合治疗。在针灸治疗中，主要有针刺、电针[14]、耳穴按压、耳穴埋豆[15-16]、穴位贴敷、穴位注射[17]，脐疗[18]等。 Mazlum S等[19]将70例化疗患者随机分为按摩组和对照组，结果按摩组的CINV发生率和严重程度明显低于对照组。Suh E[20]的试验结果证明：穴位针灸可以显著降低乳腺癌患者CINV的发生率。邢金云[21]将腹针(中脘、下脘、气海、关元)与盐酸托烷司琼结合预防CINV，效果显著。李政等[22]将中药穴位敷贴与托烷司琼联合治疗CINV。中药足浴对缓解CINV也有一定的效果[23]。中药加味半夏泻心汤、加味清心扶脾方，银翘合剂、旋覆代赭汤、小柴胡汤等也被应用到CINV的临床预防治疗中[24-25]。虽然多项研究证实中医药止吐的疗效副作用小、经济、药源丰富等，但中药治疗CINV还不够普遍，在临床中的研究也很有限。由于中药剂型的限制，针灸手法无统一的标准，穴位选择上的不准确性，使得中医药治疗的推广受到了很大程度的限制。

3.2 护理

3.2.1 综合护理干预的应用 围化疗期护理对肿瘤化疗相关性呕吐具有较好地预防作用，通过有效预防呕吐可改善患者化疗不良反应，减轻痛苦，提高治疗效果[26]。薛德威[27]研究证实，包括心理护理、健康教育、社会家庭支持、松弛疗法等在内的综合护理干预能够显著减少妇科恶性肿瘤患者化疗中恶性呕吐的发生率。

3.2.2 循证护理的应用 国外很多学者已经提倡将循证护理应用到化疗患者CINV的预防和管理，应用最新的NCCN和MASCC指南指导临床CINV的护理及临床医护人员的培训等[28]。Underhill等[29]应用循证护理设计出一个以护士为主导的结构化的CINV评估、干预、随访和支持系统，效果显著。周爱琴等[30]以整体护理的观念对患者全面评估，应用循证护理的方法结合病人发生恶心、呕吐的原因和特点，制订护理计划。

3.2.3 心理护理 国外有关研究[31]显示：多种非药物治疗方法，如心理辅导和对患者感受的关注、冥想法等心理干预方法对改善患者CINV的发生和严重程度有积极作用。袁美芳[32]调查了心理暗示疗法在肿瘤化疗患者恶心呕吐的效果，结果减轻了化疗患者的胃肠道反应。对肿瘤化疗期恶心呕吐患者，护理人员运用正性心理暗示，实施合理个体心理暗示措施，产生“望梅止渴”效应，可以减轻患者痛苦、改善生活质量，提高治疗效果。

综上所述，抗肿瘤治疗的目标不仅是治疗疾病，提高生存率，而更应该关注生活质量，提高生存舒适度和满意度[8]。随着整体护理、舒适护理以及近来延续护理等概念的提出，如何改善化疗病人的生活质量越来越被关注，化疗所致恶心呕吐，尤其是病人出院后发生的延迟性呕吐仍是一个亟待解决的问题。

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冯莉霞(1973-)，女，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.008

2015-12-25)