微创治疗复杂性泌尿系结石临床体会

郭绍中　张峰

河南温县人民医院　温县　454850



微创治疗复杂性泌尿系结石临床体会

郭绍中张峰

河南温县人民医院温县454850

腹腔镜;后腹腔微创; 输尿管上段复杂性结石

2012-10—2015-01间，我们对50例复杂输尿管上段结石患者，分别在腹腔镜或经后腹腔镜下成功完成手术，疗效确切。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者中男42例，女8例。年龄18～65岁，平均40岁。结石大小1.5～3.0 cm。均位于输尿管上段，距肾盂输尿管连接部1～4.0 cm。术前均行超声、CTU、KUB检查明确诊断。患肾均有不同程度积水，其中重度积水3例。行双肾ECT检查提示患肾功能严重受损。患者术前均行尿常规及中段尿培养检查，对于感染较重者术前行敏感抗生素治疗3～5 d。

1.2手术方法术前常规拍摄泌尿系平片再次进行结石定位，术晨常规留置尿管，采用气管插管全身麻醉。

1.2.1腹腔镜下输尿管肾盂切开取石术本组20例。术前12 h排便灌肠，术晨清洁灌肠并留置胃管、尿管。健侧卧位，常规消毒铺巾。取脐缘切口，长约1 cm。建立气腹，压力维持在12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。另选合适位置置入Trocar，放置腹腔镜器械。用电钩切开侧后腹膜，推开肠管及脾脏，向下游离，于肾下极处寻及结石处输尿管。无创抓钳轻轻钳夹结石远端输尿管，以防结石下降。于结石处行纵行切口，将结石与输尿管黏膜分离后完整取出。再次探查中上段输尿管无可疑结石后从切口处置入F6输尿管支架管，上至肾盂，下达膀胱。以4-0可吸收线间断缝合切口，术区留置腹腔引流管一根，清点器械及纱布后，缝合各切口。

1.2.2后腹腔镜下输尿管肾盂切开取石术本组30例。健侧卧位，患侧12肋缘下腋后线切开皮肤约2.0 cm，中弯钳钝性分离进入腹膜后间隙。置入食指，分离出腹膜后间隙。置入自制气囊，注气400～500 mL，10 s后排气拔出，建立腹膜后操作间隙。食指引导下于腋前线肋缘下穿刺置入12 mm Trocar，腋中线髂前上嵴上2 cm处置入10 mm Trocar，腋后线置入12 mm Trocar。建立气腹，维持气腹压约13 mmHg。首先自上而下清理腹膜后脂肪，将其置于髂窝，根据术前检查结石位置，以腰大肌和肾下极为标志钝锐性结合对输尿管进行游离，显露结石。无创抓钳轻轻钳夹结石远端输尿管，以防结石下降。置入可隐藏尖刀片于结石处纵行切开输尿管壁，分离钳夹出较大结石取出体外，吸引器吸出碎末状结石。输尿管切口处置入6F输尿管支架管，4-0可吸收线缝合输尿管切口，留置腹膜后腔引流管一根，缝合各切口。

2　结果

2.1经腹腔镜手术组均成功取尽结石，手术时间50～90 min，平均60 min。术中出血量10～50 mL，平均30 mL。患者术后第1天开始下床活动，术后2～3 d诉通气，拔出胃管并流质饮食。术后2～4 d复查泌尿系平片，提示输尿管支架管位置正常，无结石残留，术后3～4 d拔除腹腔引流管。术后7 d 拔除尿管，7～15 d出院。本组患者均未发生大出血、切口感染、发热、漏尿等并发症。术后1个月门诊膀胱镜室拔除输尿管支架管，行输尿管镜检未见明显狭窄。术后随访3个月～2 a，所有患者肾积水减轻，肾功能均得到改善,无结石复发及输尿管狭窄。

2.2经后腹腔手术组均成功取尽结石。手术时间50～100 min，平均70 min。术中出血量10～30 mL，平均20 mL。术后第1天开始下床活动并进食流质食物，术后2～3 d复查泌尿系平片，输尿管支架管位置均正常，无结石残留。术后2～3 d拔除腹膜后引流管，7 d 拔除尿管，7～11 d出院。本组患者均未发生大出血、周围脏器损伤等并发症发生。术后1个月门诊膀胱镜室拔除输尿管支架管，行输尿管镜检未见明显狭窄。术后随访3个月～2 a，所有患者肾积水减轻，肾功能均得到改善,无结石复发及输尿管狭窄。

3　讨论

随着诊疗技术的发展,输尿管结石的早期诊出率提高,为治疗提供可靠依据[1]。目前输尿管结石已趋于微创甚至无创，不同部位结石可采取不同手术方式[2]。对于输尿管下段结石，可采取输尿管硬镜取石。对于接近肾盂或肾盂输尿管连接部结石，可采用经皮肾镜取石术，但存在易大出血、严重感染等风险。本次我们采用(后)腹腔镜下输尿管切开取石治疗复杂输尿管上段结石50例患者均获成功，结石清除率均为100%。

我们体会：(1) 对于输尿管上段结石伴肾盂、肾盏结石的患者(非鹿角形结石)，可以选用此两种术式，但术前需经影像学检查确定结石位置。对于特殊位置的结石或结石大于盏颈口的结石也无法取出。(2)寻找结石所在处是切开取石术取得成功的关键。术前影像学资料可大致确定结石位置。在肾下极找到扩张输尿管后，沿扩张输尿管向下游离即可找到结石部位。游离时动作轻柔，以防止结石移动。找到结石所在输尿管后，钳夹此处有硬物感，且输尿管结石所在处由于炎性刺激，与周围组织粘连较重。术中要防止结石上移进入肾盂或结石下降，增加手术难度。(3)经前腹腔镜手术时，为减轻术后患者腹胀不适、降低肠梗阻、肠瘘等并发症。术前晚要流质饮食、口服泻药、排便灌肠，术晨留置胃管。但后腹腔镜下手术，术前一般无需行灌肠、留置胃管。(4)关于是否留置输尿管支架管，目前观点不一。多数学者主张术后留置输尿管支架管[3-4]，也有学者[5]认为，对结石较大患者，如输尿管扩张明显，取石彻底，可不放置输尿管支架管,以缩短手术时间，减少输尿管支架管所需费用。我们认为术后留置输尿管支架管并缝合切口是必要，不仅可探查输尿管的通畅情况,也可减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄。本组30例术后均行输尿管支架管置入，术后均无尿漏等并发症的发生。置管前根据切口至肾盂的距离在输尿管支架管近心端从侧孔置入一小段硬膜外导管，远心端从侧孔置入导丝，置输尿管支架管时，尽量将Trocar靠近输尿管切开处，将带导丝的输尿管支架管插入输尿管远端，至全部插入输尿管，拔出导丝，近端依靠硬膜外导管的韧性，可将输尿管支架管顺利置入肾盂，输尿管支架管顺利置入后拔出硬膜外导管。(5)术前准备充分，术中小心分离，注意保护血管。术后严密监测生命体征，及时对症处理，降低手术并发症发生率。经腹腔镜手术并发症的发生多与手术入路有关。术中暴露输尿管过程中需拨动肠管，可导致术后胃肠功能恢复较慢，若术前肠道准备不充分，可增加术后胃肠道并发症发生率。(6)相对经腹腔途径比较，经后腹腔治疗复杂输尿管上段结石切口小、恢复快、住院时间短、清石率高，胃肠道并发症发生率低，术中、术后无严重并发症发生，可结合患者具体病情合理选择。

[1]仲晨,朱英坚,夏术阶. 如何合理选择输尿管结石的微创治疗技术[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(2):168-173.

[2]仇让学, 孟庆超, 张磊, 等. 硬性输尿管镜联合软性输尿管镜治疗输尿管结石合并肾结石 203 例报告[J]. 中华泌尿外科杂志, 2014,35(4): 319-319.

[3]孔东波,邹伟,王继文,等. 后腹腔镜肾盂切开取石术16例报告[J]. 临床泌尿外科杂志,2007,22(4):302-303.

[4]孙方浒,朱汝健,张文刚,等.腹腔镜输尿管切开取石术中反折导丝法置放双J管[J].临床泌尿外科杂志.2008,23(2):153-154.

[5]刘余庆,侯小飞,卢剑,等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石27例报告[J].临床泌尿外科杂志,2009.24(10):763-765.

(收稿2015-12-09)

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1077-8991(2016)05-0033-02