微创治疗外伤性额叶脑内血肿26例临床分析

董耀荣王东军（通讯作者）刘德宝尹惠广陈刘珍叶浩光吴东洲

（1.广东省东莞市寮步医院神经外科，广东东莞523000；2.广东医学院第二临床学院，广东东莞523808）

微创治疗外伤性额叶脑内血肿26例临床分析

董耀荣1王东军（通讯作者）2刘德宝1尹惠广1陈刘珍1叶浩光1吴东洲1

（1.广东省东莞市寮步医院神经外科，广东东莞523000；2.广东医学院第二临床学院，广东东莞523808）

目的探讨微创治疗外伤性额叶脑内血肿的临床疗效。方法选择我院2009年6月至2014年6月收治的外伤性额叶脑内血肿患者26例，采用CT定位，硬通道微创穿刺置管引流治疗，部分病例采用血肿腔尿激酶注入溶解血凝块。结果除2例微创穿刺置管引流术后血肿变化不大，改行开颅手术治疗外，其余均达到引流清除血肿或大部分清除血肿的目的，预后良好。结论微创治疗外伤性额叶脑内血肿的方法安全可靠，创伤小，引流清除血肿成功率高，具有较高的临床实用价值，值得推广。

外伤性额叶脑内血肿；微创治疗；CT定位

脑损伤造成单纯额叶脑挫裂伤或额叶血肿在临床上较为常见，其致伤机制相对简单，多为对冲性脑挫裂伤所致。但其临床表现具有一定的特点：病情变化快，手术时机不易判断，易延误治疗而产生严重后果[1]，在临床工作中应该引起足够的重视。我科2009年6月至2014年6月共收治单纯外伤性额叶脑内血肿患者26例，采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，经CT定位引导微创穿刺治疗额叶脑内血肿，手术操作简便，创伤小，血肿清除效果好。现将本次研究的内容作出如下陈述。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病人男11例，女15例，共26例，年龄16～82岁，平均42岁。脑内血肿均发生在额叶。血肿量15～20 mL 7例，21～30 mL 19例。

1.2 术前准备：头部备皮，术前向患者和/或家属详细交代微创穿刺治疗的方法、操作过程及手术过程及术后可能出现的并发症，并签署知情同意书。

1.3 方法：术区常规消毒后，局部铺无菌巾，根据C T检查的结果明确穿刺部位。利用一次性颅内血肿粉碎穿刺针（型号为“YL-1型”），于血肿最大层面实施穿刺。根据血肿中心和钻孔点的实际距离，判断穿刺深度。在局麻的情况下直接用针钻一体的本穿刺针在电钻驱动下穿刺进入，达预定深度后脱离电钻，拔出针心接引流管，用注射器抽吸即可抽出部分液态瘀血及血性液，保留穿刺针并固定。首次抽吸时，需吸出血肿约2/3，预防再次出血。穿刺针一般保留48～72 h，最长不超过5 d，并每天碘酒、酒精行引流口头皮消毒换药以预防颅内感染；术后根据引流情况及CT影像观察残留血肿情况，血肿引流欠理想的，给予血肿腔注入生理盐水5 mL加尿激酶2万U，夹管2 h后开放引流，1～2次/d，根据CT复查结果视颅内血肿清除情况决定引流管的拔除。

1.4 评价指标

1.4.1 以拔穿刺针前C t检查脑内血肿的残余量判断手术效果：残余血肿≤5 mL为基本清除；残余血肿＞5 mL，且总量小于原血肿量的50%为效果良好；残余血肿量为原血肿量的50%～80%为效果一般；残余血肿量为原血肿量的80%以上，与原血肿相近的为无效；残余血肿量较原血肿量增加的为恶化。

1.4.2 术后30 d根据格拉斯哥预后评分（GOS）[2]情况评价临床表现与预后的关系：COS评分标准：5分为恢复良好；4分为轻度残疾，可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾，清醒但留有残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存；1分为死亡。

2 结果

本组患者穿刺术后经CT复查证实均穿刺血肿腔成功。

2.1 手术效果：血肿基本清除18例，效果良好6例，无效2例，恶化0例。其中无效2例经及时开颅手术清除血肿，病人恢复良好。

2.2 术后30 d格拉斯哥预后评分（GOS）情况：恢复良好（5分）24例；轻度残疾（4分）2例，重度残疾、植物生存或死亡0例。

3 讨论

3.1 微创治疗外伤性额叶脑内血肿：可提高血肿清除的效率。观察发现，外伤性脑内血肿的病灶多位于额叶与颞叶，致病因主要为对冲性脑挫裂伤。其次为项叶与枕叶，致病因有两个：一为直接性的冲击伤，二为凹陷性骨折。而脑深部与小脑等部位的脑内血肿则在临床上十分少见[3]。脑挫裂伤发生后脑组织撕裂、血管断裂出血，随后出血渐凝固成血块，加上脑挫裂伤的组织渗出液形成血肿。我们此前在因对冲性脑挫裂伤导致的额叶脑内血肿开颅手术中，观察到额叶血肿多靠近前颅底，且大部分以血性液为主，分开后多能自行流出，伴有部分破碎脑组织。于是我们设想以微创穿刺清除额叶脑内血肿引流效果应该较好。本组26例微创穿刺首次抽吸均能抽出血性液、液态瘀血、小血块和少量破碎脑组织，引流量平均占血肿量的50%以上，也证实了以上特点。残余血肿采用经保留的穿刺针分次注射尿激酶持续引流，并通过观察引流物性质，判断有否新鲜出血。

3.2 微创手术治疗的时间窗问题：研究发现，高血压性脑出血者在病发之后的20～30 min内，其出血症状会自行停止并形成血肿；待6～7 h后，其血肿会逐步变牢固，并引发脑组织水肿以及神经细胞变性等症状。若此时患者的病情得不到良好的控制，将会引发不可逆性的脑组织坏死[4]。也有许多临床及动物实验证明手术的最佳时间是在脑出血后的6～24 h[5]。有资料显示[6]，对出血量在30～80 mL范围之内的基底节血肿者实施“微创穿刺+注射尿激酶”治疗，有助于改善日常活动能力，降低再出血率。所以说手术时机的选择是提高患者生存率的关键[7]。从理论上看，在病发6 h内对患者进行手术治疗，可解除血肿占位效应，改善脑水肿症状，降低神经功能损伤的程度。但在此时间段内对患者进行手术，也存在血肿继续扩大的风险，使得术中再出血概率增高。现阶段，诸多医学专家都认为，于患者病发之后的7～48 h内，对其实施微创清除术治疗，可在最大程度上起到降低再出血风险的作用[8]。本研究结果证实，本组26例患者在病发7～48 h内接受手术治疗，无术后出血症状者共24例。但针对病发危急以及脑疝者，即使其发病的时间＜6 h，也应立即对其实施手术治疗，以解除脑疝，保障患者生命安全。针对发病时间＞48 h的患者，因其脑水肿较严重，脑组织损伤明显，且手术治疗的效果也并不理想，故我们可采取穿刺引流降颅内压法，对其进行治疗，以挽救患者的生命。

3.3 微创穿刺治疗外伤性额叶脑内血肿的局限性：本组无效2例，可能是操作过程中穿刺针损伤颅内血管导致出血所致。微创穿刺治疗是一种盲穿，穿刺针在电钻驱动下穿刺进入血肿腔，途经头皮、颅骨、硬脑膜、软脑膜、脑组织，极易损伤颅内血管引起出血，导致病情加重；另外，在骨折线上操作也会导致骨缝增宽，骨折线区出血，所以在穿刺点选择上应避开大血管走行区域、大脑皮层重要功能区及骨折线，且主张术后2 h复查头颅CT，了解穿刺效果，观察是否有新的出血，尽早防治并发症。本组穿刺无效的2例患者，经及时复查CT发现血肿引流效果不佳，及时开颅手术，结果满意。

3.4 病人情绪的控制：额叶损伤患者在刨伤后早期多有精神上的异常和情绪上的改变，表现为烦躁不安、语言错乱、拒绝或无法配合临床体检。这些都是额叶损伤后常见的临床表现，它可导致脑组织耗氧量增加，血压剧升，加重脑损伤，对复合伤患者尤其不利[9]。这种情况在临床上有时很难与颅内压增高引起的症状相鉴别，甚至容易产生判断错误而产生脑疝等严重后果。因此对所有额叶损伤的患者，动态复查CT有很重要的意义[10]，同时予以相应的对症处理，比如：静注地西泮（10 mg）；长期肌注氯丙嗪（25 mg），3次/d，也可选取苯巴比妥亦或者是咪达唑仑；控压；降低脑组织耗氧量。我们除对额叶损伤的患者动态CT监测外，对所有行微创穿刺术的病人术后2 h一定复查头颅CT，及时了解颅内血肿变化情况。

3.5 控制高血糖水平：Bergsneider等[11]早在1997年研究就指出重症颅脑损伤患者常伴有高血糖症。本组患者排除原有糖尿病史外血糖均有不同程度的升高，究其原因，主要是因为：颅脑损伤后，交感-肾上腺髓质的兴奋性将大幅度增高，使得血液中所含的儿茶酚胺浓度升高，胰高血糖素分泌量增多，并于最终引发高血糖。有学者认为，对于重型颅脑损伤者来说，急性期血糖水平越高，其预后效果越差。对此，我们可将血糖作为脑损伤病情以及患者预后效果的一个判断指标。积极向患者提供综合治疗（包括，补液；动态监测血糖，给予降糖药物；应用纳洛酮；减轻脑水肿），可增强疗效，降低致残、病死率。

综上所述，微创穿刺治疗外伤性额叶脑内血肿较开颅术有操作简便，创伤小，恢复快、预后好、不需要全麻和输血，能及时解除血肿压迫等优点。可尽管如此，该法也存在一定的缺陷，比如：引流管易堵塞；颅内感染发生率高。这就需要每位临床神经科医生认真学习体会、精心操作并做到熟练掌握，该方法适合在基层医院开展和推广。

［1］杨立斌，顾建文，贺伟旗，等.单纯额叶创伤急性期的临床特点及治疗［J］.中华创伤杂志，2006，22（2）：148-149.

［2］宋乐欣，黄勤，曹国彬，等.颅脑损伤后血糖变化和格拉斯哥评分与病人预后相关性［J］.广州医药，2001，32（1）：25-26.

［3］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：338.

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［10］Reider GroewasserⅡ，Groewasser Z，Ommaya AK，et al. Quntitive imaging in late traumatic brain injury.Part I：late imaging parameters in closedand penetrating head injuries［J］.Brain Ijn，2002，16：517-525.

［11］Bergsneider M，Hovda DA，Shalmon E，et al.Cerebral hyperglycolysis following Severe traumatic brain injury in humans：a positron emission tomography study［J］.J Neurosurg，1997，86（5）：241-251.

Minimally Invasive Treatment of Traumatic Frontal Brain Hematoma（with Clinical Analysis of 26 cases）

Dong Yaorong1Wang Dongjun2Liu Debao1Yin Huiguang1Chen Liuzhen1Ye Haoguang1Wu Dongzhou1
（1.The Neurosurgery of Liaobu Hospital，Dongguan 523000，China；2.The Second Clinical College of Guangdong Medical College，Dongguan 523808，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of minimally invasive treatment of traumatic frontal brain hematoma.M ethodsSelect 26 patients with traumatic frontal brain hematoma in our hospital from June 2009 to June 2014，CT positioning，hardware channel of minimally invasive drainage tube after treatment，the part of the cases with hematoma of urokinase injection dissolve blood clots.ResultsExcept 2 cases of minimally invasive drainage tube after postoperative hematoma changed little，get behind the surgical operation treatment，the others all achieve the goal of most drainage to remove hematoma or removal of hematoma，prognosis is good.ConclusionThe treatment of minimally invasive to traumatic frontal brain hematoma is safe and reliable，it has small trauma，drainage to remove hematoma of the high success rate，it has high clinical practical value，it is worth promoting.

Traumatic frontal brain hematoma；Minimally invasive treatment；CT positioning

R604

A 学科分类代码：32027

1001-8131（2016）06-0617-03

2016-07-07

2012年东莞市科技计划项目（20131051010171）