2型糖尿病慢病管理质量指标的研究新进展



2型糖尿病慢病管理质量指标的研究新进展

方娟，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：2型糖尿病；慢病管理；质量指标

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.006

慢病管理是近年来在我国刚刚兴起的医学理念和研究领域，国内关于慢病管理实践模式的探索仍处在起步阶段，相关的研究正在逐渐被重视。糖尿病作为一种慢性终身性疾病,其各种急慢性并发症是致残、致死的主要原因，且糖尿病患者需要在复杂的社会生活中进行长期的治疗[1]，因此糖尿病于1997年被列为国家慢病防治重点之一。中华医学会糖尿病学分会在2007年至2008年组织调查发现我国20岁以上的成年人糖尿病总数达9 240万，其中农村4 310万，城市4 930万[2]。面对如此庞大的糖尿病人群，如何做好糖尿病慢病管理就成了一个巨大的挑战,而如何挑选确立一套符合我国国情的糖尿病慢病管理质量指标更是一件急待解决的事情。本文旨在介绍国外目前使用的一些糖尿病护理质量指标，并讨论建立一套符合我国国情的2型糖尿病慢病管理质量指标的可行性，现综述如下。

1控制目标的达标率

较多国外文献[3-8]将这类对于控制目标达标率称为结果指标，计算公式是以达到治疗或护理目标的2型糖尿病患者例数作为分子，而以一定时间和范围内的所有2型糖尿病患者例数作为分母。

1.1血糖控制目标达标率糖化血红蛋白(HbA1c)是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一。英国前瞻性糖尿病研究团队[9]在强化血糖控制的临床研究中，发现早期2型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血管发生病变的风险，也可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变进一步发展的风险。因此，在各国的指南和质量指标体系中HbA1c的达标率都占有重要的位置，但各指南[2,10-11]中又建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。因此在具体的达标目标值上各个专家组织有着不同的意见和建议。关于分子，大多数的文献指南认为应将最近1次HbA1c<7.0%的2型糖尿病患者例数作为分子。但也有些专家认为可进一步细分，比如美国糖尿病指南[10]认为合理的HbA1c控制目标是<7.0%，严格的HbA1c目标是<6.5%，宽松的HbA1c目标是<8.0%，英国质量与结构框架(QOF)[12]中则认为应该是HbA1c<7.4%。国际糖尿病联盟[13]分成了2个质量指标，即HbA1c<7.0%和HbA1c<9.0%，还有一些专家则认为应将HbA1c>9.0%的2型糖尿病患者比例单独列为一个指标[3，14]。关于分母，国际糖尿病联盟[13]认为应该以1年之内已测量1次以上HbA1c的2型糖尿病患者为分母，而其他的文献则都将范围内的所有2型糖尿病患者总例数作为分母。

1.2血压控制目标达标率英国前瞻性糖尿病研究[9]和对高血压最佳治疗试验(HOT)[15]显示，在处于糖尿病早期的患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。但在指标的计算上，对于血压达标的具体数值，各文献有不同看法。英国QOF[12]认为应将血压(BP)分为150/90 mmHg和140/80 mmHg 2个分界线,美国质量控制委员会[14]认为应分140/80 mmHg和140/90 mmHg,国际糖尿病联盟[13]则分为130/80 mmHg和140/90 mmHg，也有文献[16]认为针对老年2型糖尿病患者只要连续2次收缩压<130 mmHg即可。但通过文献检索和整理发现意见仍然是集中在以最后1次BP ≤130/80 mmHg和≤140/90 mmHg的2型糖尿病患者例数为分子，以分别统计血压控制目标达标率。关于分母，国际糖尿病联盟[13]认为应该以1年之内已测量1次以上血压的2型糖尿病患者例数为分母，而其他的文献则都将范围内的所有2型糖尿病患者总例数作为分母。

1.3血脂控制目标达标率阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)[17]显示，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白的策略可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。因此，很多文献都将血脂尤其是低密度脂蛋白的目标达标率作为1个质量指标，将最后1次低密度脂蛋白达标的2型糖尿病患者人数作为分子进行计算。但同样的在具体的低密度脂蛋白的目标值上各个专家组织也有不同的建议：经济合作与发展组织[3]认为应该将低密度脂蛋白<130 mg/dl作为目标值，国际糖尿病联盟[13]认为应分为<115 mg/dl和<80 mg/dl 2个质量指标，美国质量控制委员会[14]认为应该将<100 mg/dl作为目标值。而泰国的一文献[15]认为应该细分为3个质量指标：甘油三酯<150 mg/dl，低密度脂蛋白<100 mg/dl和高密度脂蛋白>50 mg/dl。同样的关于分母，国际糖尿病联盟[13]认为应该以1年之内已测量1次以上低密度脂蛋白的2型糖尿病患者例数为分母，而其他的文献则都将范围内的所有2型糖尿病患者总例数作为分母。

1.4其他除了以上3个独立方向的质量指标之外，墨西哥一文献[18]还将HbA1c、血压、血脂同时达到目标值的2型糖尿病患者例数做为分子,范围内的所有2型糖尿病患者总例数作为分母进行计算。

2周期性检查完成率

糖尿病的控制不仅需要药物治疗，还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测以了解控制是否达标并根据治疗目标调整治疗。各国的糖尿病指南及文献[10,12-13,19-20]也认为，有很多的实验室检测和临床检查、咨询登记是需要在一定的周期内完成的。其中一些文献[3-8]将这一类质量指标称为过程指标，计算公式是以一定时间内接受实验室或临床医生和护士检查、咨询的糖尿病患者例数作为分子，而以一定时间和范围内的所有2型糖尿病患者例数作为分母。一般情况下是以1年为1个时间周期进行统计计算。

2.1实验室检测完成率实验室检测包括HbA1c检测完成率，尿微量白蛋白或血肌酐或肾小球滤过率监测完成率，血糖监测率和血脂检测完成率。以上几个指标都是以1年之内完成1次以上该项实验室检测的2型糖尿病患者例数作为分子，而以总的2型糖尿病患者例数作为分母进行统计。在这几个指标之中，HbA1c的检测是指导临床调整治疗方案的重要依据，血糖的检测可以及时反映患者的血糖控制情况，而血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用且也是可以干预的心血管疾病风险因子，因此对HbA1c、血糖和血脂的定期检测是非常必要且必需的。对尿微量白蛋白或血肌酐或肾小球滤过率的监测则是对肾脏功能的评价，通过检测能够及时及早地发现糖尿病肾病，并加以干预治疗。

2.2临床检查与咨询完成率临床检查与咨询由相关科室医生和糖尿病护士共同完成，包括神经病变检查率、眼科检查完成率、足部检查完成率、心理测评完成率、性功能障碍询问率、性功能障碍治疗率、妊娠或避孕建议完成率、营养咨询率和饮食回顾完成率。通过这些检查和咨询可以及早发现各项早期糖尿病并发症，及时进行治疗，并且在相关检查和咨询中可以再次了解糖尿病患者全面情况，并对患者进一步进行健康宣教，以督促患者坚持良好的生活方式。例如，在眼底检查正常的糖尿病患者中[2]，每年也会有5%～10%病例出现视网膜病变，而在2型糖尿病患者并发神经病变中，其中30%～40%的患者并无自觉症状，这就需要进行规范的周期检查以便及早发现，及时干预。

3并发症的观察

3.12型糖尿病并发症的现况2型糖尿病并发症的发生不仅给患者及其家庭带来痛苦和负担，同时也占了糖尿病总费用的主要部分。中华医学会糖尿病学分会[21]通过对全国30个省、市、自治区住院糖尿病患者的调查发现，我国糖尿病慢性并发症发病率相当高，接近发达国家的水平。其中脑血管并发症12.2%、心血管并发症15.9%、下肢血管并发症5.0%、眼部并发症34.3%、肾脏并发症33.6%、神经病变60.3%，总患病高达73.2%。而通过并发症的观察可以很好的反应糖尿病慢病管理的水平和质量。

3.22型糖尿病并发症管理质量的衡量指标2型糖尿病并发症的管理质量可以通过致盲率、下肢截肢率、糖尿病肾病发生率、心血管疾病患病率和糖尿病心血管病病死率5个质量指标来进行观察。这些指标均以发生并发症的例数为分子，而以一定范围内的所有2型糖尿病患者例数为分母。列如：针对致盲率，澳大利亚糖尿病质量指标网[19]是以全国糖尿病患者例数为分母，因糖尿病而引起长期视力缺失的患者例数为分子进行统计，并纵向比较了2001年、2004年至2005年度、2007年至2008年度的统计结果，发现其致盲率在逐年下降。从中提示可以从1个社区或者1个地区开始，统计其中因为糖尿病而引起失明(包括单盲)的患者例数，以观察该范围内糖尿病慢性并发症的管理质量。以色列的Stern等[22]认为，可以将急诊入院率作为社区糖尿病护理质量的一个红色指标，也可以反映糖尿病急性并发症的管理质量。计算时以所有因为短期血糖控制不佳引起并发症，包括急性高血糖(酮症酸中毒和昏迷)、非特异性的高血糖、低血糖的2型糖尿病患者例数作为分子。英国Calderón-Larraaga等[23]的一项观察性研究也认为,高质量的社区糖尿病护理可以减少因急性并发症而引起的急诊入院率。

4生活方式

糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的关键。而患者是否能坚持良好的生活方式也反映了护士健康教育工作是否真正落实到了实处，其质量又如何。根据欧洲Pajunen等[24]提出的2型糖尿病预防质量指标和美国ADA指南[10,25]提供的各种人群的糖尿病筛查指标可以看出，除了治疗性的过程、结果指标外，饮食、活动、体质量指数等一些与生活方式相关的指标也与糖尿病的预后和预防有着密切的联系。而Hu等[26]在低收入美籍拉丁人群中使用糖尿病患者生活质量量表的调查也证明了这些与生活息息相关的指标的重要性和必要性。

4.1缺乏锻炼的人口比例运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，保持体质量。流行病学研究结果也显示，坚持规律运动12～14年的糖尿病患者病死率显著降低[2]。现在多数指南认为[2，10，19]，一般2型糖尿患者每周至少进行150 min中等强度有氧运动(最大心率的50%～70%)，每周至少3 d，不能连续超过2 d不运动。因此可以用一定范围内达到或者未达到以上运动量的糖尿病患者例数为分子，而糖尿病患者总例数为分母进行统计，并可进行横向或纵向的对比以反映对糖尿病患者生活方式管理的质量水平。但也有文献[18]认为，在实际的指标应用中该指标应用的可行性较差。

4.2减重达标率体质量指数(BMI)是测量体质量是否达标的一项指标，BMI=体质量/身高2(kg/m2)。临床认为中等程度的体质量减轻可临床获益(改善血糖、血压和/或血脂)。中国肥胖问题工作组的研究[27]也证明：将BMI控制到24 以下,可能防止人群中45%~50%的危险因素聚集，对BMI 在28 及以上者用药物控制到此切点以下,可能防止15%~17%的危险因素聚集, 从而降低心血管病和糖尿病的发病危险。因此，可以以2型糖尿病患者中体质量超重者(BMI≥25 kg/m2)为分母，以其在过去1年减少5%以上体质量的患者例数为分子进行计算，以监测减重达标率。

4.3饮酒过量率2型糖尿病患者应限酒，因为乙醇可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖。如果成年糖尿病患者想饮酒，每日饮酒量也应适度(成年女性每天≤1份，成年男性≤2份)。1份标准：啤酒285 ml，红酒100 ml或白酒30 ml，各约含乙醇10 g。可以将一定范围的2型糖尿病患者人口总数作为分母，而当中不能按以上要求进行限酒的患者例数作为分子进行计算，以监测饮酒过量率。

4.4吸烟率吸烟有害健康，吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关。应劝诫每位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这也是生活方式干预的重要内容之一。可以将一定范围的2型糖尿病患者人口总数作为分母，而当中统计出的吸烟患者例数作为分子进行计算，以监测吸烟率。

4.5未遵守饮食指导的人口比例每例2型糖尿病患者在确诊后都应该接受个体化的医学营养治疗[2,10]，并接受注册营养师的饮食指导。不良的饮食结构和习惯会增加心血管疾病的危险因素，还可能导致高血压、血脂异常和肥胖等的发生或加重。因此糖尿病患者应严格遵守饮食指导，并根据体质量情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者，以达到并维持理想的血糖水平。可以将一定范围的2型糖尿病患者人口总数作为分母，而当中统计出的未遵守饮食指导的患者例数作为分子进行计算，以监测患者饮食依从性。

5面临的问题和挑战

5.1糖尿病慢病管理的重要性在Vargas等[28]的研究中证明，采用糖尿病慢病管理模式可以降低糖尿病患者的心血管危险因素。瑞士的一项研究[29]显示，通过专门训练过的糖尿病专科护士应用慢病管理中的几个要素提高了2型糖尿病患者作为主要结果指标的HbA1c水平。糖尿病慢病管理在很多国家已经作为管理糖尿病的主要方法，而在我国还处在探索和起步阶段，且还没有确立统一的一套糖尿病慢病管理的质量指标，因此质量指标的建立迫在眉睫。

5.2护士在糖尿病慢病管理中的作用在美国、荷兰等国家，都将成人2型糖尿病护理限制在初级保健机构(包括门诊、社区、家庭护理等)，并且由护士承担了大部分的任务。Peters 等[30]认为，护士在糖尿病初级保健中可以发挥很大的作用，甚至有学者[31]认为，可以在不影响临床治疗质量、患者生活质量和满意度的情况下，将糖尿病管理安全地交到护士的手中。因此，护士在糖尿病慢病管理中发挥着重要的作用。近年来，我国对糖尿病专科护士的培养进行了积极探索和实践，如南方医科大学和香港理工大学联合开设糖尿病专科护士研究生课程项目培训班[32]、江苏省护理学会和江苏省省级机关医院合作成立了糖尿病专科护士培训基地[33]，但糖尿病专科护士的人数和质量还远远不足以承担慢病管理的需求，因此需要更进一步的规范化培训。

5.3缺乏完善的网络体系首先，糖尿病慢病管理质量指标的应用需要有完善的糖尿病电子登记系统，建档越详细，数据统计越全面，指标的应用才越有可行性。列如在瑞典，拥有全球最大的糖尿病登记系统(The Swedish National Diabetes Register，NDR)[34]，并认为建立完善的国民健康登记是健康质量指标的基础。其次，需要医院-门诊-社区的紧密合作，只有完善的电子病历联网系统，才方便统计数据的收集，方便质量指标的观察和比较，而这些都是糖尿病慢病管理工作需要进一步解决和完善的地方。

6结语

综上所述，对于2型糖尿病慢病管理质量指标，国外很多国家都提出了不同的看法和指标，但这些指标并不是都适用于我国国情。如何建立、完善一套适合我国2型糖尿病慢病管理的质量指标还需各位糖尿病护理专家和社区、医院的共同努力和研究。此外本文中讨论的仅仅是稳定的2型糖尿病患者的管理质量指标，而对于一些危重及有其他伴随疾病的患者并不包含在内，其指标挑选更倾向于特殊的主题[35]，而本文着重希望的是定义一套适用于整体的2型糖尿病慢病管理的质量指标。

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中图分类号：R473.58

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)01-0022-05

通信作者：黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

收稿日期：2015-09-20

作者简介：方娟(1983-)，女，本科，硕士在读，主管护师，现工作单位为浙江医院.

2015年省医药卫生平台计划(学科带头人)，编号：2015DTA007

·综述·