多层螺旋CT对不同病因下腹腔游离气体症的诊断价值

耿兴东，单秀红，胡慧，王鹏

（江苏大学附属人民医院影像中心，江苏 镇江 212002）

多层螺旋CT对不同病因下腹腔游离气体症的诊断价值

耿兴东，单秀红，胡慧，王鹏

（江苏大学附属人民医院影像中心，江苏 镇江 212002）

目的 评价多层螺旋CT(MSCT)对不同病因下腹腔游离气体症的诊断价值。方法回顾性分析我院2010年1月至2015年12月收治的41例经手术病理证实有腹腔游离气体患者的临床资料及影像学表现。结果41例患者中非消化道穿孔合计5例，其中肝脓肿破裂2例，子宫脓肿破裂3例；消化道穿孔合计36例，其中胃溃疡穿孔6例，十二指肠溃疡穿孔18例，胃癌穿孔3例，结肠癌穿孔2例，乙状结肠炎症坏死穿孔1例，回肠溃疡穿孔1例，胃、小肠及小肠及结肠复合伤穿孔3例，结肠癌术后吻合口狭窄肠镜扩张术及息肉摘除术穿孔各1例，腹腔均见到游离气体影。非消化道穿孔表现为腹腔游离气体量较少，病变处脓肿及其相邻包膜破裂。消化道穿孔表现为腹腔游离气体量较多，消化道病变处不连续。结论非消化道穿孔与消化道穿孔影像学表现有一定差异，多层螺旋CT有助于对不同原因腹腔游离气体定性、定位诊断。

消化道穿孔；非消化道穿孔；腹腔游离气体；体层摄影术

腹腔游离气体的急腹症在日常工作中不少见，在多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用下许多表现为气腹的急腹症病因将会得到较好的提示，特别是少量气腹，术前给予准确的定位及定性诊断对治疗方案的制定与实施至关重要。气腹产生的原因可以是消化道穿孔，也可能是非消化道穿孔。笔者回顾性分析经手术病理证实的41例气腹患者的病因、CT表现及临床特征，旨在提高对此征象影像学表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2010年1月至2015年12月经手术病理及影像表现证实有腹腔游离气体的41例患者的临床资料，其中，男性33例，女性8例，年龄25～94岁，中位年龄63岁。患者均为不同程度腹痛，急性加重1～10 h就诊，部分呈刀割样扩张至全腹疼痛，患者体征为板状腹，4例患者不同程度发热，总病程1 h～7 d不等。

1.2 CT检查方法 扫描条件120 kV，250 mAs，39例行平扫，扫描范围从膈顶至耻骨联合下方，3例行CT三期增强扫描，经前臂肘静脉高压注射泵团注碘海醇80 mL，根据患者体重适当增减对比剂用量，注射速率3～4 mL/s。扫描螺距为1.0，获得原始横断位图像后，常规重建层厚5 mm，层间距5 mm，以1 mm薄层图像无间隔重建，发送至Philips后处理工作站，进行后处理计算腹腔游离气体体积。

1.3 CT诊断方法 所有CT图像均由本科室两名高年资医师对图像及临床资料进行独立观察及分析，诊断不一致时相互讨论，以得出一致性结果为准。分析内容包括，通过横断位，冠状位及矢状位图像，常规图像分析后，调整窗宽500～800 Hu，窗位-80～-10 Hu，分析腹腔内有无游离气体及部位，观察腹腔内游离气体形态，计算腹腔内游离气体体积，仔细分析可能引起气腹的病变部位，病灶形状、病变周围脂肪密度、腹腔内液体积聚及其密度。

2 结 果

2.1 腹腔游离气体病因、体积、形态及病变部位 腹腔游离气体形态，前腹壁下、肝脏前缘常为新月形；少量病灶周围气腹常为大小不等气泡影(图1)。所有患者腹腔游离气体体积范围为0.22～450.80 mL。十二指肠球部溃疡18例，腹腔游离气体体积平均为84.52 mL。胃溃疡6例，平均158.69 mL；肝脏脓肿破裂2例，分别为2.84 mL和1.95 mL；子宫感染破裂穿孔3例，平均为8.47 mL；胃癌穿孔3例，平均24.44 mL；结肠癌穿孔2例，平均14.25 mL；回肠溃疡穿孔1例，为9.54 mL；乙状结肠炎症伴坏死穿孔1例，为118.39 mL；外伤致胃及小肠或小肠、结肠复合伤穿孔3例，平均195.1 mL；结肠术后吻合口狭窄扩张术、结肠镜下息肉摘除术致肠管穿孔各1例，分别为450.8 mL和89.45 mL。笔者暂定腹腔游离气体体积＜10 mL为少量，10～80 mL为中量，＞80 mL为大量。腹腔游离气体所在部位，剑突下隐窝39例(图1)，前腹壁下缘35例，肝门处肝裂周围12例，小网膜囊16例，肠系膜间隙13例(图2)，脾脏周围11例，后腹膜间隙8例，右肾脏旁间隙19例，盆腔4例。

图1 男性，71岁，十二指肠球部溃疡穿孔，剑突下隐窝积气

图2 男性，59岁，距回盲部约20 cm小肠外伤，此病例6 h后复查，腹腔小肠系膜间气泡影显示清晰

2.2 病变其他征象 消化道穿孔直接征象为管壁不连续。胃壁不连续1例；胃癌及结肠癌合并穿孔病例见到管壁不规则增厚(图3)，周围脂肪间隙条索影，部分周围见肿大淋巴结影。非消化道穿孔病例，肝脏见类圆形低密度影及气泡影，相邻肝脏包膜中断2例(图4)；子宫壁见片状稍低密度影及宫腔、子宫壁积气，边缘不连续2例(图5)；32例腹盆腔不同程度积液。

图3 男性，84岁，胃癌伴穿孔，胃壁不规则增厚(长箭头)，前腹壁下腹腔小气泡(短箭头)，腹腔积液

图4 男性，61岁，肝脏脓肿积液、积气(长箭)，肝脏包膜破裂，周围腹腔积气(箭头)

图5 女性，37岁，子宫脓肿破裂穿孔病例，子宫壁见片状稍低密度影及宫腔、子宫壁积气，边缘不连续，周围气泡伴渗出(箭头)

3 讨 论

气腹为密闭腹腔内见到游离气体影，常见于胃肠道穿孔的表现，随着多排螺旋CT的广泛使用，为临床治疗前准确发现气腹原因提供较多有价值的信息。术前了解的信息越多，为临床治疗前评估，节约手术时间及术后评价提供重要价值。引起气腹的急腹症原因很多，除了常见胃肠道穿孔外，也可见于实性脏器(如肝脏)产气感染破溃入腹腔，或与外界相通脏器(如子宫)感染穿孔而产生腹腔游离气体。本研究最主要描述作者收集的不同原因的气腹CT及临床特征，为临床治疗前获取更多信息，提供一定帮助。

通过多层螺旋CT对腹腔内游离气体的分布来判断穿孔病变部位有很高价值[1-5]。王荣华等[6]提出剑突下隐窝的概念，右肝上间隙、左肝上间隙及肝脏正中前上方腹壁下间隙，主要位于剑突下后方，故总称为剑突下隐窝。CT图像显示气腹最常见部位为剑突下隐窝，本组病变发生率为95.12%(39/41)，与文献报道相仿。腹腔内气体由病灶处溢出，穿孔部位常较小，常为直径0.5～1 cm，所以腹腔内较明显游离气体常为小气泡集聚而成，发现病变周围小气泡将会对病灶准确定位带来很大帮助，特别是中下腹肠系膜间局限性小气泡影，提示穿孔病变部位位于中下腹。如田国才等[5]所述，局限性小气泡对于病变部位判断有较高准确性，笔者在左下腹小肠溃疡穿孔、乙状结肠炎性坏死至穿孔病例中均发现周围肠系膜小气泡影，直径约2 mm。对于腹膜后间隙存在腹腔游离气体，穿孔病变部位常位于腹膜后或间位器官，如十二指肠球后壁。肝脏病变破裂、胃前壁穿孔、十二指肠球部前壁及小肠穿孔，气体由于其重力作用，腹膜后常见不到游离气体。对于腹部外伤的患者，除了辨别内脏挫裂伤、出血及骨折外，一定需仔细辨别腹腔有无游离气体及部位，肠管壁是否连续性中断。作者认为，对于外伤患者，特别是复合伤的患者，尽量观察全面。部分小肠外伤穿孔病例，气腹出现需要经过一定时间。本组病例中有1例患者外伤后第一次行腹部CT平扫，未见明显腹腔游离气体，6 h后复查见腹腔内明显游离气体影。外伤病例中多与临床沟通，突出复查的重要性。肠镜操作后穿孔病例，结合病史，诊断常不难，并且常表现为腹腔大量游离气体，本组2例均如此。胃肠道管壁不规则增厚伴有急腹症的气腹患者，周围常见到脂肪间隙密度增高，周围及肠系膜淋巴结肿大。对于合并有发热的病例，需考虑脓肿可能，本组中5例非消化道穿孔引起气腹患者，2例为肝脓肿，3例为子宫积脓破裂。非消化道穿孔引起腹腔游离气体量较少，5例均小于10 mL。部分老年患者，反应差，有1例未见明显发热，但仔细鉴别，会发现病灶见不规则低密度影及小气泡，边缘包膜连续性中断，对于非消化道穿孔5例，占12.2%。虽然比例不高，但一定需仔细分析，特别是子宫穿孔。本组3例，误诊2例，究其原因可能是对腹腔游离气体少见原因的了解不足。肝脏脓肿破裂2例，均诊断正确，可能是肝脏原发病灶较明显所致。对于最常见上消化道溃疡穿孔并气腹的表现分析，除了明显腹腔游离气体外，部分原发病灶确实表现不明显。本组溃疡病例腹腔游离气体的体积规律不明显，作者推测可能与患者穿孔至就诊检查所间隔的时间有一定关系，发病至就诊检查的间隔时间越长，可能气腹量越多。

病灶伴随辅助征象对气腹病因诊断也非常重要。胃肠壁节段性增厚，周围脂肪间隙模糊条索影，对于病变定位有较大帮助，发现病灶的准确性较高，与文献[7]报道相仿。本组5例胃肠壁不规则增厚，病变周围脂肪间隙见条索影，此征象是穿孔后消化道内容物的渗出伴有炎症形成，患者无或少量腹腔积液时显示最佳，给诊断提供帮助，合并有大量腹腔积液后常不显著。少量包裹性腹腔积液，常对发现病灶部位带来较大帮助。

腹腔游离气体的显示，虽为腹部立位平片常见的首选方法，但由于其组织密度分辨力差，结构重叠，腹腔少量气体检查常为阴性，部分危重患者，立位配合欠佳，应用也受限制。本组中12例行腹部平片检查，仅4例为阳性。多排螺旋CT的广泛应用，其高组织分辨力，消除组织结构的重叠，大大提高少量气腹发现能力[8]。常规扫描为肝窗，腹腔游离气体与脂肪较难分辨，笔者认为在实际工作中凡为腹痛患者均需要利用合适的窗宽、窗位技术检查腹腔内有无游离气体，最大程度较少漏诊的发生；其次，可以调整CT值脂肪密度为窗位-80～-10 Hu，窗宽500～800 Hu，通过此法，可以最大程度把低于脂肪密度的气体影较好分辨出来，提高腹腔局限性小气泡的显示，并且利用MPR技术，对于较难分辨的肠道内、外气体也能得到很好鉴别。笔者在收集资料中发现，部分消化道穿孔未见到腹腔游离气体，如回肠憩室穿孔、部分阑尾穿孔，究其原因，可能为回肠管内气体较少，故穿孔后仅为小肠液溢出。阑尾炎坏疽穿孔较少见腹腔内游离气体，可见炎症形成周围脓肿及腹膜炎。婴幼儿阑尾引起穿孔较成人多[9]，可能为部分婴幼儿阑尾炎发现确诊晚，容易致穿孔导致少许游离气体。

总之，出现腹腔游离气体原因较多，需要综合分析，对于比较少见的原因，特别是非消化道气腹病例需仔细分析，将会对临床处置方法及术前提供较大帮助。考虑消化道穿孔的病例病情较急，大多数病例进行急诊CT扫描，均未服用对比剂形成对比剂外溢征象。由于本组病例多数为急腹症病例，增强病例较少，对于怀疑肿瘤病变患者，增强将对病变显示带来更大帮助。

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Diagnostic value of multi-slice CT in free intraperitoneal air of different etiologies.

GENG Xing-dong,SHAN Xiu-hong,HU Hui,WANG Peng.Medical Imaging Center,the Affiliated People's Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang 212002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of multi-slice CT(MSCT)in free intraperitoneal air of different etiologies.MethodsThe clinical data and imaging findings of 41 cases of free intraperitoneal air confirmed by operation in our hospital from January 2010 to December 2015 were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 41 patients,there were 5 cases of non-gastrointestinal perforation(including 2 cases of rupture of liver abscess,3 cases of uterine abscess rupture)and 36 cases of gastrointestinal perforation(including 6 cases of gastric ulcer perforation,18 cases of duodenal ulcer perforation,3 cases of gastric cancer perforation,2 cases of colon cancer perforation,1 case of sigmoid colon perforation of inflammatory necrosis,1 case of ileal ulcer perforation,3 cases of perforation of stomach,small intestine and colon injury,1 case of dilatation for anastomotic stricture after colorectal cancer and 1 case of perforation after endoscopic polypectomy).All patients were examined by MSCT and manifested free intraperitoneal air in different sites.Non-gastrointestinal perforation showed less amount of free intraperitoneal air,lesion abscesses,and rupture of adjacent capsule.Gastrointestinal perforation showed more free intraperitoneal air and discrete lesion.ConclusionThere are some different imaging characteristics between non-gastrointestinal perforation and gastrointestinal perforation.MSCT is helpful to the diagnosis of free intraperitoneal air of different etiologies.

Gastrointestinal perforation;Non-gastrointestinal perforation;Free intraperitoneal air;Tomography

R656.1

A

1003—6350（2016）20—3341—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.024

2016-02-16)

单秀红。E-mail：13913433095@163.com