带状疱疹后神经痛合并肺栓塞误诊一例

钱宇，张巍，石蓓

(遵义医学院附属医院心血管内科，贵州 遵义 563003)

·短篇报道·

带状疱疹后神经痛合并肺栓塞误诊一例

钱宇，张巍，石蓓

(遵义医学院附属医院心血管内科，贵州 遵义 563003)

带状疱疹后神经痛；肺栓塞；急性冠脉综合征；误诊

带状疱疹后神经痛是带状疱疹常见的后遗症，它主要指急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过1个月，性质多呈顽固性烧灼痛或刀割样痛，常伴有焦虑和抑郁表现[1]。肺栓塞是指各类栓子堵塞肺动脉引起呼吸、循环功能障碍的一系列病理生理综合征，其中栓子多为深静脉血栓，它的临床症状多样化，有呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽及晕厥等表现，与心血管、肺的慢性疾病病症有相似之处，故易误诊漏诊。本文报告1例带状疱疹后神经痛合并肺栓塞误诊病例如下：

1 病例简介

患者女，63岁，因“右侧腰背部疼痛伴疱疹1个月”于2016年2月24日入我院。患者1个月前无明显诱因感右侧腰背部、腹部疼痛，伴水疱，范围均未超过体表正中线。经院外治疗后水疱消褪，但仍有持续性针刺样疼痛，遂转诊我院并于疼痛科住院治疗。入院查体：体温36.8℃，心率98次/min，呼吸19次/min，血压133/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高1.55 m，体质量65 kg，BMI 27及数字评估分量表(numerical rating scale，NRS)6分，右侧腰背部、腹部可见散在瘢痕及色素沉着，范围均未超过体表正中线，皮损区触觉减退，有触诱发痛。双侧胸廓对称，左下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：胸部平片提示左下肺渗出性病变，左侧少量胸腔积液。第2日外出行胸部CT提示：双肺间质性病变，纵膈、双肺门淋巴结增多、部分钙化，左冠脉钙化，双侧少量胸腔积液或胸膜增厚。返回病房随即出现胸闷、心悸、恶心、欲吐、大汗及四肢冰冷，否认胸痛、呼吸困难，查体：体温36.7℃，心率110次/min，血压80/57 mmHg，血氧饱和度89%，双下肺呼吸音对称，双肺底均可闻及少许湿性啰音。心律齐，无心脏杂音。疼痛科医师考虑低血容量性休克，故立刻补充血容量、给予多巴胺升压，2 h后心率110～120次/min、血压75～90/50～60 mmHg、持续吸氧下血氧饱和度维持在90%～96%；6 h后心率80～100次/min、血压80～100/50～70 mmHg、血氧饱和度波动在94%左右，双下肺仍有湿性啰音。结合患者一直无尿，考虑存在肺水肿并心功能不全可能，予速尿针利尿后，胸闷、心悸等症可稍缓解，但血压仍需升压药维持。经统计24 h液体总入量4 000 mL、总出量580 mL。第3日查体：心率可维持在90～100次/min、吸氧下血氧饱和度可维持在92%～ 95%、持续静滴多巴胺维持血压在93/67 mmHg左右。急查血气分析回示pH 7.389、二氧化碳分压(PCO2)28.7 mmHg、氧分压(PO2)58.4 mmHg、碱剩余(BE-)7.1；BNP 3 160 pg/mL；心肌酶：CK 1 429 U/L、CK-MB 67 U/L。4 h后复查心肌酶：CK 1 524 U/L、CK-MB 207 U/L；肌红蛋白588.20 ng/mL、超敏肌钙蛋白237.00 ng/L、D-二聚体3.55µg/mL。心电图仅示室性早搏，较前相比无明显变化。请心内科急会诊后疑诊急性冠脉综合征，急诊冠脉造影示：左侧冠状动脉前降支、回旋支起始部、体部及分支未见狭窄病变(图1、图2)，右侧冠脉开口、起始部、后降支及远端分支未见狭窄病变，仅内膜不整(图3、图4)。请呼吸内科急会诊后疑诊肺栓塞，进一步行肺动脉CTA后明确为双肺动脉栓塞(图5、图6箭头标注为栓塞处)。在后续治疗中，患者及家属放弃介入微导管置入溶栓等积极治疗措施，仅予以静脉抗凝、改善微循环等治疗。7 d后病情无恶化，遂签字出院，院外继续华法林抗凝治疗。电话随访3个月，仍有胸闷，活动轻度受限。

图1 左侧冠脉右前斜30°+足位20°

图2 左侧冠脉正位+头位30°

图3 右侧冠脉左前斜45°

图4 右侧冠脉后前位+头位20°

图5 肺动脉CTA横断位图像

图6 肺动脉CTA矢状位图像

2 讨 论

2.1 流行病学与病因 肺栓塞患病率、病死率均高。美国相关资料显示，2007-2009年每年肺栓塞住院患者为277 549例，占人口总数121/100 000[2]，期间死亡病例数约为18 560例[3]；欧洲相关资料显示，2004年人口总数4亿5 440万的6个欧盟国家317 000例猝死患者归因于肺栓塞[4]。它的易患因素有老年人、心脏病、肥胖、肿瘤及下肢深静脉血栓等，其中深静脉血栓脱落引起肺动脉栓塞较为多见。而静脉血栓栓子形成的基础则有血液瘀滞、内皮受损及血液高凝状态。本例中患者住院期间虽未能进一步行双下肢静脉彩超或造影，明确是否有静脉血栓形成。但追问病史后可知患者因肥胖，平时活动量少，久坐后反复双下肢水肿。近来因畏惧活动后加剧带状疱疹后遗神经痛，几乎每日卧床限制自身活动，入院后查体示双下肢轻度水肿，由此推测该患双下肢深静脉极有可能存在血栓栓子。其次，带状疱疹早期可使用短疗程小剂量激素治疗，这可一定程度加重该患水、钠潴留及升高血脂，导致血液进一步瘀滞从而促进血栓形成。

2.2 临床表现 肺栓塞的临床病症有呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热、咯血、晕厥及单腿痛等，典型“三联症”(呼吸困难、咯血、胸痛)临床工作中较少见。临床上可通过突发右心功能不全，不能解释的低血压、休克状态以及常规氧疗不能纠正的低氧血症，进而辅助该病判断，但其特异性均较差。上述情况常需与慢性阻塞性肺疾病、原发性心脏疾病所致充血性心力衰竭等疾病鉴别[5]。该患者按《2014年ESC肺栓塞临床指南》标准简化Wells评分表有过去制动史、深静脉血栓临床征象及其他诊断可能性小3条指标，评分共3分；修正Geneva评分表有心率≥95次/min、年龄65岁两条指标，评分共3分，均提示可能存在肺栓塞。但该知识点专科性强，疼痛科医师未必能较好普及与掌握。本病例中患者虽经积极氧疗，但氧饱和度一直不能维持在正常范围(94%以上)、氧分压严重低下。肺部影像学评估未提示阻塞性或限制性通气功能障碍，如“肺气肿”或严重渗出病变，故支持存在除原发性肺疾病、心脏疾病以外可导致严重低氧血症的某类疾病可能。若能氧疗前也完善动脉血气检查，了解其氧分压或肺泡-动脉血氧分压差；并与氧疗后相对比，结果可能对考虑肺栓塞应更具支持。

2.3 诊断及鉴别诊断 肺栓塞的患者常通过临床表现、辅助检查综合做出临床诊断。辅助检查中相关特异性征象有大家熟知的心电图SⅠQⅢTⅢ征，但这同样在临床工作中不多见。血清D-二聚体阳性对于血栓形成有着较高的敏感性，但诊断特异性欠佳。肺栓塞的病理生理学改变包括有循环不稳定，而本病例中患者有突发不能解释的低血压、休克状态，但无失血、感染、过敏等休克基础，故结合该患病症支持肺栓塞的可能。众所周知，合并了休克、低血压往往提示高危肺栓塞，需要医师迅速与急性心脏瓣膜病、心包填塞、主动脉夹层及急性冠脉综合征鉴别。急诊床边心脏彩超检查能协助提供右心室扩张、右心室游离壁异常运动、三尖瓣环异常运动等较高的阳性预测指标，同时可直接鉴别心包填塞、急性心脏瓣膜病[5]，笔者认为是其较好的鉴别手段。本病例中第3日早晨时即应完善该项检查，寻找引起血流动力学不稳定的因素，并可为进一步行肺动脉CTA提供依据。误诊为急性冠脉综合征的原因，从病理生理上分析，右心室功能异常、右心衰、肺静脉回流下降，导致左室充盈压及体循环压减低；另室壁张力增高，共同可使冠脉血流减少。从辅助检查上分析，心肌酶、TNT等检测指标动态演变，且高于正常值5倍以上，提示急性冠脉综合征的可能。从低血压、休克等临床表现上分析，急性冠脉综合征广泛前壁心肌梗死，易发生心源性休克合并肺水肿，其符合常规诊断思维逻辑。

2.4 治疗与干预 就本例肺栓塞而言，按《2014年ESC肺栓塞临床指南》治疗策略，低血压、休克明确为高危患者，应及时再灌注治疗。静脉溶栓治疗证据级别为I B类，发病48 h内为最佳时间窗。若失败应考虑经皮导管治疗，如猪尾导管碎栓、导管血栓抽吸、血栓旋切等。对全身静脉溶栓绝对禁忌患者，可选取微导管局部溶栓。我院相对成熟、疗效好的方案是先行双下肢静脉造影，若明确静脉血栓，则安放下肢静脉滤网，同时行肺动脉造影并放置微导管，持续泵入药物溶栓。但患方签字放弃该方案，选择低分子肝素与华法林抗凝治疗。在抗凝治疗中该指南强调抗凝疗程至少3个月，但当患者依从性差时，可考虑新型口服抗凝药物(NOAC)作为华法林的替代，以避免治疗效果欠佳和(或)严重出血事件的发生。我院尚未引进该类药物，故仍为患者选择华法林，嘱其当地医院规律检测凝血功能(INR)。在维持呼吸、循环稳定治疗上，适当、适量补液即可升压、又能增高心排指数，但本例中4 000 mL补液量是否过多值得商榷。相比于多巴胺，去甲肾上腺素在纠正低血压、维持血压稳定方面更具优势，其可避免大剂量多巴胺导致心动过速、心律失常的潜在风险。

2.5 误诊原因与防范措施 就误诊原因而言：①存在疾病自身的特殊性，即临床病症与多种疾病存在相似之处；②医源性因素，首先医师缺乏临床经验、诊断思维狭隘，存在对急危重症认识不够、警惕性不足，其次治疗中监护措施不够细致；③最后患方经济困难、依从性差阻碍医师诊疗措施的实施。防范措施中首先应加强医师对疾病的认识、学习，杜绝只学“本科室疾病”、只看“专科疾病”，及时为患者提供最优化、精准的诊疗，避免不必要的检查，其次强化推广静脉血栓栓塞症诊疗技术的培训，增强内科、外科、放射科和超声科各科室之间协同性，以期提高对疾病的诊疗水平和改善患者预后[6]。

[1]林志淼,杨勇,李若瑜.带状疱疹及后遗神经痛[J].临床皮肤科杂志,2010,39(6):393-395.

[2] Venous thromboembolism in adult hospitalizations-United States, 2007-2009[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2012,61(22): 401-404.

[3] Tsai J,Grosse SD,Grant AM,et al.Trends in in-hospital deaths among hospitalizations with pulmonary embolism[J].Arch Intern Med,2012,172(12):960-961.

[4]Cohen AT,Agnelli G,Anderson FA,et al.Venous thromboembolism (VTE)in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost,2007,98(4):756-764.

[5]Konstantinides SV,Torbicki A,Agnelli G,et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J,2014,35(43):3033-3069.

[6]秦志强,陈桂荣,陈显源,等.强化推广肺栓塞诊疗技术对肺栓塞诊断和预后的影响[J].中国临床新医学,2014,7(11):995-998.

R752.1+2

D

1003—6350（2016）22—3770—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.056

2016-06-30)

石蓓。E-mail：shibei2147@163.com