湿化高流量鼻导管通气在早产儿呼吸窘迫综合征撤机后的临床应用

游楚明，孟琼，陈历耋，覃晓菲，王玉，梁振宇，黄惜华

（广东省第二人民医院儿科，广东 广州 510317）

湿化高流量鼻导管通气在早产儿呼吸窘迫综合征撤机后的临床应用

游楚明，孟琼，陈历耋，覃晓菲，王玉，梁振宇，黄惜华

（广东省第二人民医院儿科，广东 广州 510317）

目的 比较湿化高流量鼻导管通气(HHFNC)与经鼻持续气道正压通气(nCPAP)在早产儿呼吸窘迫综合征撤机后的临床应用效果。方法回顾性分析2014年1月至2015年12月在我院住院行有创呼吸机治疗的79例早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)患儿的临床诊治资料，按撤离呼吸机后使用不同呼吸支持方式分为HHFNC组38例和nCPAP组41例。比较两组患儿的鼻部损伤发生率、血气分析、重新插管率、支气管肺发育不良(BPD)、肺气漏发生率及呼吸机治疗费用、住院时间。结果HHFNC组患儿鼻部损伤1例(2.6%)，明显低于nCPAP组的4例(9.8%)，差异有统计学意义(P＜0.05)；HHFNC组患儿呼吸机治疗费用为(6.0±2.1)千元/例，少于nCPAP组的(8.8±1.9)千元/例，差异有统计学意义(P＜0.01)；两组患儿治疗后1 h的氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PCO2)值、重新插管率、BPD、肺气漏发生率及住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论早产儿撤机后采用HHFNC效果良好，其具有减少鼻损伤风险及呼吸机治疗费用的优势。

湿化高流量鼻导管；呼吸窘迫综合征；无创通气；早产儿；疗效

在湿化高流量鼻导管通气(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)应用于临床前，新生儿机械通气患儿撤离有创呼吸机后常需经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)过渡，可减少气管插管时间、提高撤机成功率、减少呼吸机相关性肺炎(ventilation associated pneumonia，VAP)发生；然而，nCPAP容易导致鼻黏膜、鼻中隔损伤，严重者导致鼻中隔坏死等，因此需要间断调整鼻塞位置，不仅增加护理工作量，且影响呼吸支持效果，甚至个别患儿不得已再次气管插管机械通气。笔者对早产儿撤机后采用HHFNC通气不仅取得与nCPAP通气相近的临床效果，而且带来更少的鼻部损伤以及更少的经济负担，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2015年12月在我院住院行有创呼吸机治疗的79例早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)患儿的临床诊治资料，排除严重先天性心脏病、严重发育畸形、颅内出血、严重先天性代谢异常及染色体病患儿。其中，撤机后采用HHFNC者38例(HHFNC组)，采用nCPAP者41例(nCPAP组)。两组患儿在性别、胎龄、出生体质量、RDS严重程度、出生时窒息、肺表面活性物质(PS)的应用等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 治疗方法 撤机后采用不同无创通气方法。HHFNC组采用NEO2 BLEND的空氧混合仪，连接Fisher＆Paykel公司生产的TR225湿化管道，流量2～6 L/min。nCPAP组采用仪器为德国Stephan CPAP-A小儿呼吸机，呼气末正压(PEEP)设置范围3～8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。HHFNC的鼻导管及nCPAP的鼻塞均为双腔，根据患儿体质量选择合适尺寸，进入鼻腔深度均＜1 cm。HHFNC流量及nCPAP流量、压力由临床医生根据患儿临床症状、氧合指数、胸片等方面进行调节。保持患儿经皮氧饱和度为85%～92%，当吸入氧浓度＜25%，nCPAP的PEEP值为3～4 cmH2O，HHFNC流量为2 L/min，结合患儿临床情况，可考虑撤机。

1.3 观察指标 比较两组患儿在撤离有创呼吸机后应用nCPAP/HHFNC1 h的氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PCO2)值，重新气管插管率，鼻部损伤、肺气漏、BPD发生率，呼吸机治疗费用，住院时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者在重新气管插管比例方面差异无统计学意义(P＞0.05)；应用HHFNC或NCPAP治疗后1 h血气分析中PaO2、PCO2比较两组差异均无统计学意义(P＞0.05)；但nCPAP组患儿有8例出现鼻部损伤，而HHFNC组仅1例发生鼻部损伤且较轻，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；经护理后，两组患儿鼻部损伤均恢复良好，无外观及功能影响。两组患儿在BPD、气漏、住院时间方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而nCPAP组患儿的呼吸机治疗费用(包括有创机械通气和无创通气)高于HHFNC组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿的临床疗效及转归比较[±s，例(%)]

表2 两组患儿的临床疗效及转归比较[±s，例(%)]

组别HHFNC组(n=38) NCPAP组(n=41) χ2/t值P值重新插管4(10.0) 5(12.5) 0.019 0.831鼻部损伤1(2.6) 8(20.0) 4.513 0.022 PaO2(mmHg) 61.1±5.9 58.1±6.1 0.160 0.724 PCO2(mmHg) 37.0±6.0 41.7±6.1 0.199 0.734 BPD 10(26.0) 11(26.8) 0.064 0.511气漏1(2.6) 1(2.4) 0.066 0.512住院时间(d) 60.6±20.1 59.1±22.3 1.551 0.150呼吸机费用(千元) 6.0±2.1 8.8±1.9 6.021 0.004

3 讨 论

早产儿呼吸窘迫综合征为肺表面活性物质(PS)缺乏所致，其发生率、严重程度与胎龄大小呈负相关[1]。因PS缺乏所致肺泡萎陷及进行性肺不张，部分患者需要有创呼吸机辅助通气促使肺泡复张，呼吸机模式以常频通气(CMV)或高频振荡通气(HFOV)均为有效的治疗方法[2]。当肺泡相对复张及临床表现改善后改用无创辅助通气以减少再次气管插管及促进肺功能进一步恢复。nCPAP在撤机后临床应用中其疗效已得到充分肯定，但存在局限性，容易导致鼻损伤(如鼻中隔损伤、鼻孔扩大、鼻中隔坏死等)，甚至导致撤机失败。因此，寻找一种与nCPAP效果相当，又能减少鼻损伤的通气方式，是NICU医护人员亟待解决的问题。

HHFNC是一种近年来广泛应用于临床的新型通气方式，国外数据表明，欧美国家高达77%的医疗单位正在使用HHFNC，新西兰、澳大利亚等医院使用率同样达到63%[3]，国内亦有报道HHFNC在早产儿撤机后的应用及治疗早产儿严重呼吸暂停取得了较好的效果[4-5]。HHFNC通过不用密闭的鼻塞导管，其材质轻软，能减轻对鼻中隔及鼻翼的压迫，而且其输入气体通过加温加湿模块，气流维持加温湿化，能保护呼吸道纤毛运转系统的功能，减少对呼吸道黏膜的损害。HHFNC工作原理是通过气道高流量产生类似于nCPAP的气道正压，来维持肺容量的恢复及稳定[6]。本中心采用3M公司生产的透明敷料将导管固定于患儿的脸颊部，基本避免鼻塞导管脱落事件。

Ritchie等[7]研究认为HHFNC所产生的气道压力大小与患者体质量及流量大小有关，体质量越小，流量越大，所产生压力越大，反之则越小，故可调节流量对早产儿呼吸窘迫综合征撤机后提供一定的压力防止肺泡再次萎陷，且在高流量气体流速超过患儿在吸气相产生的流速，从而产生呼吸支持，降低吸气阻力，促进氧合[4]。本研究显示，采用HHFNC治疗能达到同nCPAP相近的临床疗效，其在通气后1 h患儿的PaO2和PCO2值、重新插管率等方面与nCPAP组差异均无统计学意义(P＞0.05)，且不增加气漏、BPD发生率，不延长住院时间；而且HHFNC组较nCPAP组有更少的鼻损伤以及更低的呼吸机治疗费用，差异有统计学意义(P＜0.05)，与国内外研究报道一致[5，8]。

综上所述，HHFNC在早产儿呼吸窘迫综合征撤机后的应用中与nCPAP疗效相近，且具有操作简便、安全、容易被接受、成本更低及创伤性小的特点；但HHFNC应用过程中难以监测其产生的气道压力，其潜在的影响有待大样本、多中心循证医学研究。

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R722

B

1003—6350（2016）22—3750—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.048

2016-06-01)

广东省科技计划项目（编号：2014A020213024）

孟琼。E-mail：mengqiong1969@163.com