腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的护理配合

尹丽萍

(河北省邢台市第一医院护理部，河北 邢台 054001)



腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的护理配合

尹丽萍

(河北省邢台市第一医院护理部，河北 邢台 054001)

腹腔镜； 广泛子宫切除； 盆腔淋巴结清扫； 手术配合

Laparoscopic； Radical hysterectomy； Pelvic lymphadenectomy； Operation cooperation

近20年来，由于现代电子学和光学技术的发展，电视摄像系统，气腹机和各种内镜操作器械的研发应用，腹腔镜已从以往单纯用于疾病的诊断，发展成一种先进的微小创伤的手术技术。我院2009年5月—2014年5月共开展腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术56例取得了良好的效果。现将配合体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组宫颈浸润癌患者Ⅰb-Ⅱa期或Ⅰa期中有脉管浸润及融合性浸润者56例。年龄29～82岁，平均年龄55.4岁。本组患者手术均顺利完成，平均手术时间4.5 h。

1.2 手术方法 气管内插管静吸复合麻醉。常规消毒铺单，连接设备，举宫、建立气腹，建立操作孔后进镜探查盆、腹腔，了解盆、腹腔内有无粘连、转移结节，有无腹水、子宫活动情况以及盆腹腔所有脏器的外观情况。用双极电凝及超声刀离断骨盆漏斗韧带、圆韧带、分离膀胱返折腹膜、分离直肠窝、处理子宫动脉、分离直肠侧窝、打开输尿管隧道、离断子宫骶韧带、主韧带、切除子宫，用1号可吸收线缝合阴道残端(镜下或经阴道均可)。经阴道放置T型引流管一根，冲洗腹腔后用弯分离钳、直角钳、超声刀分别清扫右、左两侧的髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、清扫完毕缝合切口。

1.3 结果 手术顺利无中转，平均手术时间4.5 h ，平均出血量152 mL ，平均住院时间12.5 d。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d常规对手术患者进行术前访视，通过阅读病历和对患者系统的观察与交谈，了解患者的一般情况包括精神情感，感觉状况，排泄情况，生命体征以及水电解质状况等。通过介绍医护人员技术水平，使患者了解手术是在无痛的情况下进行的 ，并向患者介绍成功的手术病历，以消除患者对手术的恐惧感，使其积极配合医生完成手术。

2.1.2 物品准备 (1)一般用物：腹腔镜设备、妇科腹腔镜包、腹腔镜器械盒、30°镜子、阴式子宫切除包、布类包、手术衣包。(2)一次性用物：11号、23号刀片、6×14三角针、8×20三角针、4—7号丝线、吸引管、电刀笔、20 mL注射器、无菌保护套、伤口贴、双腔气囊导尿管、引流袋0/3三角针可吸收线、1号可吸收线、(3)特殊用物：超声刀、双极电凝钳。

2.2 巡回护士配合 用18G留置针在左上肢建立静脉通道，取改良截石位 具体操作方法：挂腿架高度约与手术床水平、挂腿架与手术床角度为10°～15°，两膝之间距离约为30 cm，两腿夹角约120°，病人臀部应超出手术床缘2～3 cm，腹腔镜设备或监视器一般摆放于病人足端偏右，手术床背板适当摇平[1]。

2.3 器械护士配合

2.3.1 广泛性子宫切除术的配合 (1)常规消毒、铺单、连接设备、举宫、建立气腹、建立操作孔。(2)探查盆、腹腔：建立气腹后进镜探查盆、腹腔了解盆、腹腔内有无粘连、转移结节、有无腹水、子宫活动情况以及盆腹腔所有脏器的外观情况。(3)处理双侧卵巢血管：用超声刀打开双侧卵巢血管表面腹膜，向上游离双侧卵巢动脉至髂血管水平，并游离伴行的输尿管，不保留附件者双极电凝后用超声刀切断卵巢血管，保留附件者，将卵巢固有韧带切断并切除输卵管向上游离卵巢至髂总动脉以上的髂窝，准备行高位悬吊 为术后行盆腔放疗做准备。(4)凝切双侧圆韧带：自切开卵巢血管表面的侧腹膜向下继续打开侧腹膜至圆韧带入盆侧壁处，近盆壁侧用双极、超声刀凝切双侧圆韧带。(5)打开子宫膀胱返折腹膜：下推膀胱，用弯分离钳提起靠近圆韧带的腹膜，超声刀切开膀胱腹膜返折，钝性分离膀胱阴道间隙的疏松组织，直达宫颈外口3～4 cm，暴露膀胱子宫颈韧带，双极电凝止血。(6)处理子宫动脉：用超声刀打开阔韧带后叶，分离宫旁疏松组织，暴露子宫血管，用直角钳分离输尿管和子宫血管之间的间隙，用双极和超声刀凝切子宫血管。(7)分离直肠窝：用无损伤钳提起直肠或直肠返折上方腹膜，充分暴露直肠返折腹膜，并在其上方0.5～1.0 cm切开直肠阴道返折腹膜，钝性分离直肠阴道后壁间隙，推直肠达宫颈外口下3～4 cm。(8)分离直肠侧窝：用超声刀将输尿管从腹膜上分离开，分离双侧直肠侧窝，直肠侧窝前内侧为主韧带，后内侧为骶韧带，外侧为盆壁。(9)打开输尿管隧道：用超声刀分离输尿管，暴露输尿管隧道入口，用分离钳钳夹输尿管两侧的结缔组织，直角钳分离子宫韧带，用双极和超声刀凝切[1]。(10)离断子宫骶韧带：主韧带，助手用无损伤抓钳将游离的直肠提起，使其远离骶韧带距宫颈3 cm处用双极和超声刀凝切骶韧带，在膀胱侧窝和直肠侧窝间，距子宫颈3～4 cm处切断主韧带。(11)切除子宫：用电凝勾沿阴道壁凝切阴道旁组织，并再次向下推膀胱，在穹窿下3～4 cm或超出肿痛组织3 cm处环形切断阴道壁，从阴道取出子宫，1号可吸收线连续缝合或连续锁边缝合阴道残端。(镜下或经阴道均可)可经阴道放置T型引流管一根或经腹壁在两侧闭孔窝放置引流管各一根。

2.3.2 盆腔淋巴结清扫的配合 (1)清扫右侧髂总淋巴结:阴道残端冲洗缝合后用弯分离钳，超声刀分离切除髂血管与腰大肌之间的淋巴组织。分离、切断髂总血管上的淋巴组织，然后向下清除髂总静脉前淋巴结电凝止血。(2)清扫右侧髂外淋巴结:用无损伤抓钳牵拉髂外动脉，用用超声刀切除髂外动脉上的淋巴结及其组织，在靠近髂总动脉分叉处用弯分离钳并用超声刀切除淋巴结及其组织电凝止血[2]。(3)清除髂内淋巴结:暴露髂内动脉用上述同样方法清除髂内动脉上的淋巴结及其组织。(4)清除闭孔淋巴结:从髂外血管内侧打开闭孔间隙暴露闭孔神经，凝切闭孔窝顶的淋巴组织，沿着闭孔神经自下而上依此清除淋巴组织至髂总动脉分支处切断。(5)清扫左侧的盆腔淋巴结:巡回护士调整手术床稍左倾，按照清扫右侧淋巴结的方法处理左侧淋巴结。(6)缝合切口：冲洗腹腔证实无出血后排空腹腔内二氧化碳撤出内镜器械，3～0角针可吸收线缝合伤口贴好敷贴。

3 小结

腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，不仅出血量少、创伤小、恢复快、并发症少，而且还可提高患者的生活质量，明显缩短手术时间及住院时间，减轻患者的经济负担，因此，是一种安全、有效，值得推广的术式，由于镜下手术操作空间小、难度大、时间长与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和运动协调上的差别，因此手术中护士应熟练观看显示屏并能主动快速传递手术所需物品，还应有高度的责任心，并能熟练掌握各种腹腔镜器械名称、性能、用途、拆卸和安装方法，能排除仪器的常见故障，才能使手术顺利成功。

[1] 贺吉群. 图解内镜手术护理[M].长沙：湖南科学技术出版社，2012:180,204.

[2] 王彦, 姜学强. 妇科微创手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2011:152-153.

尹丽萍(1978-),女，本科，主管护师，护理部副主任，从事临床护理及管理工作

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.037

2016-02-16)