肺癌患者术后并发脑梗死的原因分析及护理对策

王煜 沙永生 孔轻轻

(天津医科大学肿瘤医院，天津 300060)



肺癌患者术后并发脑梗死的原因分析及护理对策

王煜 沙永生 孔轻轻

(天津医科大学肿瘤医院，天津 300060)

目的 探讨肺癌患者术后并发脑梗死的原因及护理对策。方法回顾性分析5例肺癌术后并发脑梗死的临床资料及护理措施。结果5例患者经对症处理后，2例治愈，2例好转，1例死亡。经分析认为患者高龄，术前合并高血压、糖尿病，术前禁食水时间长，术中低灌注，术后高凝状态，术后房颤等可能是诱发脑梗死的原因。结论术前预防，术中及术后控制血压不能过低、术后早期活动等，是减少和降低肺癌术后患者并发脑梗死的重要护理措施。

肺癌术后； 脑梗死； 护理

Lung cancer; Infarction; Nursing

脑梗死是外科术后少见而严重的神经系统并发症，其发生率为0.08%～2.90%不等[1]，具有高致残及高致死等特点，肺癌术后并发脑梗死由于治疗手段受限，预后较差，给家庭和社会造成沉重的经济及心理负担。我科2012年5月—2015年5月共发生5例肺癌术后并发脑梗死的患者，现就其原因进行分析，并提出相应的护理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例患者，男4例，女1例；年龄55～76岁。5例患者均应用全身麻醉，手术方式为左全肺切除1例，左上肺叶切除1例，右中上肺叶切除1例，右上肺叶切除2例。术前合并疾病：高血压3例，口服降压药治疗，术前血压控制在17.3～21.3/11.3～14.7kPa(130～160/85～110 mmHg)糖尿病2例，口服降压药治疗，术前血糖控制在7.2～12.6 mmol/L。2例患者术前6个月～1年曾出现小面积脑梗死史，均已痊愈，无任何后遗症。1例患者术后出现快速房颤心律，经对症治疗后转为窦性心律。

1.2 临床表现及转归 5例患者均在术后12 h～5 d发病。表现为不明原因烦躁、头痛呕吐、失语、渐进性肢体麻木、无力、偏瘫，有2例患者出现深度昏迷。请神经内科专科医师会诊，经头颅CT和(或)MRI检查确诊为急性脑梗死，分别为一侧大脑大面积脑梗死1例，脑干梗死1例，基底节脑梗死3例，随后转神经内科治疗。转归：治愈2例，好转2例，死亡1例。

2 原因分析

2.1 年龄 研究表明，年龄是普外科手术后并发脑梗死的危险因素之一。Selim 等[2]认为术后脑梗死的发生原因与年龄及性别(年龄>70 岁，女性)相关。随着年龄的增长，常合并高血压、糖尿病、心脏病等一种或多种疾病，这些已构成脑血管意外的高危因素。本组患者中年龄在55～76岁。

2.2 高血压、糖尿病、高血脂 美国一项长达18年累计13万多例关于非血管、非心脏手术患者的围术期脑梗死的研究[3]显示，糖尿病可使围术期脑梗死的发生率升高25%，高血压、高血脂、吸烟、肥胖也是围术期脑梗死的危险因素。本组患者中有高血压3例，糖尿病2例。高血压和高血糖均可引起颅内大小血管粥样硬化，成为脑梗死的病理基础和根本原因。

2.3 术前禁饮时间过长 术前长时间禁食水可致血液浓缩，黏稠度增加，在此状态下进行手术，容易出现血流动力学改变[4]。

2.4 术中低灌注 手术过程中因出血过多而致血压偏低，或者为减少出血而施行低血压，均可导致脑灌注不足。如果术后补液不及时或由于心功能等原因限制补液量，脑组织处于持续的低灌注水平，极易出现脑梗死[5]。

2.5 术后高凝状态 研究显示，术后未行抗凝治疗的患者中，肿瘤患者深静脉血栓的发生率是非肿瘤患者的2倍。肺癌患者术后因心肺功能限制补液量及饮水量，为预防心功能不全应用利尿药物，开胸手术患者疼痛剧烈致活动受限等，均可导致血液黏稠度增加，从而增加了脑梗死的发生率。

2.6 术后房颤 肺癌术后并发心律失常的发生率为15.94%～70.9%[6-7]，其中以房颤最为常见。房颤是脑梗死的重要危险因素，房颤不但可加重原有的心脏病，更大的危害是容易在心房内形成血栓，血栓一旦脱落随血液运行，可导致脑梗死[8]。

3 护理对策

3.1 术前预防 术前必须对患者进行全面评估，尤其是伴有基础疾病的患者。对于糖尿病患者，宜将血糖控制在适当水平(8～9 mmol/L)[9]；对于有术后脑梗死危险因素的患者，要严格掌握术前禁食水时间，对于连台手术的患者，遵医嘱及时给予静脉补液，并评估患者有无出现脱水的症状。术前均常规给予雾化吸入及氧气吸入，并指导患者进行呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽训练，以提高有效肺通气，改善肺功能。

3.2 术后预防 胸外科手术过程中需撑开肋间隙或切断肋骨，胸壁和肋间神经的损伤较大，术后留置胸腔引流管，导致术后疼痛剧烈，患者不愿意主动活动。要向患者解释早期活动的重要性，患者活动时给予按压伤口以减轻疼痛。全麻清醒后病人血压呼吸平稳即可协助病人1～2 h翻身1次及肢体被动屈伸活动，术后第2天起指导患者行肢体功能锻炼操。协助患者取半坐卧位，并抬高下肢20°～30°，以促进下肢血液回流，术后遵医嘱给予患者低分子肝素钙0.3 mL皮下注射，1次/d，另外从术后第1天起即应用足底静脉泵30 min/次，4次/d，预防下肢深静脉血栓的形成。

3.3 术后并发脑梗死的护理

3.3.1 密切观察病情变化 生命体征、意识状态、瞳孔大小、对光反射及瘫痪肢体肌力活动的变化是提示病情变化的重要指标。患者术毕回病房时，与麻醉师及手术室护士交接患者的生命体征、手术方式、胸腔引流管、伤口辅料及皮肤情况外，还应仔细询问术中血压变化情况，密切观察患者的意识状态及肢体活动情况，并将高龄、有心脑血管病史者列入观察重点。术后携带自控镇痛泵者，应每隔1～2 h唤醒1次，并检查患者的肢体活动情况。对于麻醉已清醒的患者一旦出现不易唤醒，醒后表情淡漠，不能正确回答问题，或回答问题后很快入睡，即提示患者出现嗜睡，应认真查找具体原因，及时通知医生，并协助进行处理。

3.3.2 监测血压 对于高龄高血压的患者，术中及术后的血压控制均不能过低。对血压显著增高多年，未接受过正规降压治疗的患者，更不宜使血压下降过快、过低，以避免低灌注致脑梗死。急性期的脑梗死患者血压会明显增高，主要是因为患者疼痛、应激反应、颅内压增高、脑组织缺氧等因素的影响。静脉应用扩血管药物时，速度要慢且准确，因此，需对患者的血压进行密切监测。

3.3.3 监测体温和血糖 伴有体温升高的患者，需要及时给予物理降温治疗，必要时给予解热镇痛药物治疗。血糖的波动会导致脑损伤的加重，对预后造成十分严重的影响。因此，需要密切监测患者的体温和血糖，发现异常并尽早处理，以改善患者的预后。

3.3.4 呼吸道管理，预防肺部感染 术后常规给予氧气雾化吸入，2次/d，以稀释痰液，协助病人拍背咳痰。若痰液较黏稠者，可增加雾化吸入次数(3次/d或4次/d)，并给予口服化痰药物，或大剂量氨溴索[10]静脉泵入以降低痰液黏稠度，预防术后肺不张，肺部感染。对于昏迷患者，若痰液黏稠，主管医生给予鼻导管或纤维支气管镜吸痰。卧床期间，每2h协助患者翻身拍背1次。

3.3.5 加强基础护理 患者治疗过程中, 必须保证绝对卧床休息。在做好伤口护理、引流管护理、呼吸道护理的同时，需加强对口腔、尿道和皮肤等的护理，为避免患者出现感染或者发生褥疮, 需定时协助患者进行翻身，尤其是昏迷的患者。

3.3.9 康复锻炼 早期为病人做患侧手指被动屈伸，关节旋转、伸展等辅助运动，同时应注意保持良好的体位[10]，要舒适并符合正确的功能为，避免发生关节挛缩和肌肉废用性萎缩，对脑梗死患者的预后极为重要。

肺癌患者术后并发脑梗死的因素是多方面的，护士应密切观察病人生命体征及精神状况，做好术后护理，及时发现病人异常状况，降低各种并发症发生率，促进病人早日康复提高术后生活质量。

[1] 陈修芬，鞠春成，刘玉艳，等.普外科手术后期并发脑梗死患者的相关危险因素病例对照研究[J].现代生物医学进展，2014，14(32)：6321-6324.

[2] Selim M. Perioperative stroke [J]. N Engl J Med， 2007，356(7):706-713.

[3] Sedlaczek O， Caplan L， Hennerici M. Impaired washout--embolismand ischemic stroke: further examples and proof of concept [J]. Cere-brovasc Dis， 2005，19(6):396-401.

[4] 王丽姿，李亚洁.传统术前禁食原则对病人影响的探讨[J].中华护理杂志，2004，39(4):263-263.

[5] Kim D， Lee SH， Joon Kim B， et al. Secondary prevention by stroke subtype: a nationwide follow-up study in 46 108 patients after acuteischaemic stroke[J]. Eur Heart， 2013(34):2760-2767.

[6] Barni S， Labianca R， Agnelli G， et al. Chemotherapy-associated thromboembolic risk in cancer outpatients and effect of nadroparin thromboprophylaxis: results of a retrospective analysis of the PROTECHT study [J].Translational Med， 2011，179:1186.

[7] 孟祥武，唐荣华.老年脑梗死合并房颤56例[J].中国老年学杂志，2013，33(2):648-649.

[8] 赵嘉华，初向阳，薛志强，等.352例高领肺癌术后心律失常的危险因素分析 [J].中国肺癌杂志，2011，14(3)：251-255.

[9] 何浩，沙永生，孔轻轻.肺癌患者全肺切除术后并发心律失常的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志，2013，28(11)：1011-1014.

[10] 邓晓玲，赵斌，汪健，等. C 反应蛋白、白细胞计数与脑梗死体积及近期预后的关系[J].现代生物医学进展， 2012(3):591-503.

王煜(1983-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

R473.73，R734.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.023

2016-02-17)