血管化髂骨瓣移植修复下颌骨缺损合并腹股沟疝修补术1例的护理

任海燕，郦美玲

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



·个案护理·

血管化髂骨瓣移植修复下颌骨缺损合并腹股沟疝修补术1例的护理

任海燕，郦美玲

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：下颌骨缺损；血管化髂骨瓣；腹股沟疝修补术；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.031

造釉细胞瘤是颌骨常见的良性肿瘤,多发生于下颌骨，此瘤膨胀性生长,可造成颌骨功能损害,并影响容貌,有局部浸润性生长的特点,一般认为保守治疗复发率高，临床上多采取下颌骨扩大切除术，而下颌骨缺损修复首推自体骨移植。血管化自体骨移植因抗感染力强、骨愈合快、组织瓣血供可靠等优点在临床上被广泛应用[1]。带血管蒂的髂骨瓣移植修复下颌骨缺损手术不仅可以获得局部根治效果，也能最大限度地恢复下颌骨的外形和功能，满足患者的美观要求。但研究发现[2]，取髂骨瓣者其供区组织功能障碍较明显，主要有感觉和运动功能障碍、腹疝等。2014年9月，本院口腔颌面外科对1例下颌骨造釉细胞瘤患者行血管化髂骨瓣移植修复下颌骨缺损合并腹股沟疝修补术，手术效果良好，无并发症，现将护理报告如下。

1病例简介

患者，男，25岁。因发现左下颌无痛性肿物3月，于2014年9月17日入院。入院时患者面部表情自然，左侧颜面部肿胀明显，左颌下可扪及一肿物，大小约5.0 cm×4.0 cm。口内可见33～37颊侧前庭沟消失，骨性膨隆明显，质地硬，穿刺液为黄色清亮液体。外院X线摄片显示：31～37根尖区阴影，囊肿边缘不整齐，33～36牙根吸收明显。上下颌骨CT平扫+三维重建显示：左侧下颌骨体部局部膨隆，骨质膨胀性破坏，其内见软组织密度影，范围约4.4 cm ×3.1 cm。入院诊断为下颌骨造釉细胞瘤，完善术前检查后，9月24日于全麻下行下颌骨扩大切除术+左带血管蒂髂骨取骨植骨+血管吻合+下颌骨缺损钛板即刻重建+腹股沟疝修补术(由于血管化髂骨瓣移植术易发生腹股沟疝，预防性进行腹股沟疝修补术)，术后当天转ICU治疗，第1天拔除鼻插管后转入病房治疗，经抗感染、扩血管、营养支持等治疗，术后未出现并发症。于10月6日出院，出院时患者颜面部创口已拆线加压包扎，未见明显红肿渗出，左髂骨取骨处已拆除部分缝线，愈合良好，腹股沟处创口拆线无红肿。

2护理

2.1术前护理

2.1.1口腔清洁入院后指导患者使用软毛刷刷牙2次/d，协助患者漱口，漱口液选择西吡氯铵含漱液3次/d；术前3 d行口腔清洁治疗，去除牙结石及治疗慢性牙龈炎，以预防术后口腔感染。

2.1.2心理护理由于手术复杂，患者易出现心理问题。本例患者不仅担心下颌骨切除后影响咀嚼功能、破坏面部形态、影响社交与生活等，还担心取髂骨会影响肢体功能，护士针对患者心理状态，及时进行疏导和安慰，应用通俗易懂的语言、直观的图片宣教疾病相关知识、手术过程、注意事项等，使患者消除紧张、恐惧情绪，保持情绪稳定，避免因情绪紧张而导致外周小血管痉挛，影响移植骨瓣血供。

2.1.3供区护理决定供区后做好手术标识，保护供区侧皮肤及血管；术前晚做好供区皮肤清洁及备皮，备皮范围上至平脐水平、下至膝盖上，包括会阴部，注意不损害皮肤，并用肥皂水轻轻擦洗患者的腹部皮肤，另外做好脐部消毒清洁工作,采用3%过氧化氢进行脐窝的擦洗，以避免在完成手术之后出现感染现象[3]。

2.1.4术前训练为减少术后鼻插管置管期间患者语言沟通障碍，训练患者用手势、卡片或写字等交流方式，以利于有效的沟通；训练患者床上大小便，防止患者术后不适应在床上排便而导致尿潴留及便秘[4]。本例患者术前训练顺利。

2.2术后护理

2.2.1呼吸道护理本例患者术后第1天上午拔鼻插管转入病房，备好气管切开包、呼吸皮囊、口咽通气管和氧气，24 h内密切观察患者有无口腔分泌物、舌后坠及喉头水肿症状，口腔内分泌物及时吸出，如出现舌后坠，予侧身半卧位、头偏一侧，必要时使用口咽通气管。本例患者术后拔管顺利，未发生窒息及喉头水肿。

2.2.2体位及活动为防止髂骨瓣血管蒂过度牵拉，术后采取仰卧头部正中位头偏向健侧，抬高头部30°，以利于静脉血和淋巴液回流，减轻头颈部充血水肿；髂骨取骨移植术后，髂骨区沙袋压迫取骨区24 h，术肢制动24 h，腹带加压包扎；术后1 d起，练习术侧下肢的床上运动，协助翻身，卧床休息3～5 d， 第7天开始做辅助行走至渐进性行走的训练，第3周可进行爬楼梯练习，注意安全，防止坠床跌倒发生。本例患者术后第7 天后开始床边活动，室内进行渐进性行走的训练。

2.2.3引流管护理患者术后患侧颌下区及髂骨取骨处创口区均接负压引流球，以防创口积血、积液。患者返病房后妥善固定引流管，保持引流通畅。本例患者术后2 d患侧颌下引流管引流量50 ml，呈鲜红色，术后5 d，颌下引流管引流液<5 ml，挤压引流管通畅，拔除该引流管；术后13 d，髂骨引流管引流液<5 ml，挤压引流管通畅，拔除该引流管，术后创口区未出现积血、积液。

2.2.4口腔冲洗及护理术后因禁止经口进食1周，唾液分泌减少，口腔pH改变，降低了口腔的自净作用，增加了条件致病菌感染或再感染[5]，一旦口腔感染，会导致移植瓣感染和坏死。因此，给予口腔冲洗等口腔护理。口腔冲洗时抬高床头，患者头偏向一侧，1名护士用等渗盐水棉球先湿润患者的口角，用口镜向斜上方拉开口角暴露视野，用手电筒照射，检查口腔内创面和黏膜的情况，使用注射器抽吸3%过氧化氢与1∶5 000呋喃西林液交替进行口腔冲洗，冲洗压力控制在0.02～0.04 Mpa；另1名护士将吸引器头放置在口腔的最低点将冲洗液吸出，直至将口腔冲洗干净为止，正常情况下口腔冲洗2次/d。冲洗期间，观察患者的反应及生命体征是否平稳，若患者出现呛咳、恶心、心率加快、脉搏氧饱和度(SpO2)<95%等情况及时暂停冲洗。本例患者在冲洗过程中未发生异常情况，口角破损处用金霉素眼膏外涂后好转。

2.2.5并发症的观察及护理

2.2.5.1出血髂骨瓣带的血管是旋髂深动脉,旋髂深动脉与颌外动脉和颈外动脉吻合,血管吻合处、组织断端有出血的可能，而且为了保证移植骨瓣血运，术后除禁用止血药外，还需用低分子右旋糖酐、低分子肝素等抗凝药物，但易导致创口岀血[6]。因此，严密观察创口引流管的引流量、敷料渗血情况及监测血压、脉搏的变化，询问有无腹痛腹胀，并在使用右旋糖酐、罂粟碱同时，监测血常规及凝血全套指标。本例患者术后未发生创口岀血及腹腔内出血。

2.2.5.2感染手术时间较长、创伤较大，术后易发生移植骨的感染坏死。术后遵医嘱予头孢类、灭滴灵静脉滴注抗感染治疗，加强换药，各种治疗操作严格遵守无菌操作原则；术后3 d内每天监测体温3次，出现感染症状，立即报告医生。本例患者术后体温37.0～37.9℃，术后第5天体温恢复正常，未出现感染情况。

2.2.5.3下肢静脉血栓形成及压疮患者手术时间长、范围大，术后7 d内卧床休息，活动时取骨处疼痛，而不敢翻身活动，容易发生下肢静脉血栓和压疮。密切注意下肢皮肤的颜色、温度及有无肿胀、感觉异常等情况；早期积极的功能锻炼可以促进静脉回流、预防深静脉血栓形成，术后加强翻身，避免皮肤潮湿及尾骶部持续受压，术后1 d内协助患者双下肢床上被动活动，术后2 d起协助患者双下肢主动活动。本例患者经以上护理未发生下肢静脉血栓形成及压疮。

2.2.6饮食护理术后患者禁止经口进食1周，保护口内创口，隔绝受植床口腔唾液的渗入，为植骨生长提供必要条件[7]，但由于同期进行腹股沟疝修补术，因此，询问患者有无肛门排气，待患者胃肠蠕动恢复后才能进食；进食后观察患者有无腹痛腹胀；减少一切增加腹压的因素(腹压增高, 可诱发大出血及疝复发), 如便秘或剧烈咳嗽； 保持大便通畅, 术后肠功能恢复后, 增食粗纤维食物、新鲜蔬菜及水果, 避免便秘。本例患者术后1 d肛门排气，术后3 d未解大便，医嘱予口服苁蓉通畅便液睡前1次/d，3 d后解软便1次，鼻饲流质10 d，未发生腹痛腹胀等不适。

2.3出院指导术后20 d内应避免患肢负重，第3周起可进行爬楼梯练习，避免剧烈活动，功能煅练时注意安全，要有家属陪伴，防止跌倒；3个月内避免体力劳动或提举重物，饮食以软、烂食物为主，忌烟、酒及辛辣食物，注意口腔卫生，进食后用漱口液漱口；发现创口红肿、疼痛及时到医院复查；注意腹股沟区域或外阴部有无隆起的肿块，若腹股沟疝复发，及早就诊；预防腹内压增高，避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等；出院后1、3、6月按时复查，以后每年复查1次。

3小结

下颌骨造釉细胞瘤是口腔颌面外科常见的肿瘤，下颌骨次全切除术是治疗下颌骨肿瘤的主要手段，带血管蒂的髂骨瓣移植修复下颌骨缺损手术治疗效果好。但带血管蒂髂骨取骨植骨术后可能存在腹股沟疝的可能，术前做好心理护理、口腔清洁、术前训练；术后做好呼吸道护理、引流管护理，正确实施口腔冲洗，加强并发症观察及护理，加强饮食护理防止便秘，重视出院指导，是保证手术成功和促进患者康复的重要措施。

参考文献：

[1] Ulkur E,Karagoz H,Kulahci Y,et al.One-and-a-half-barrel vascularized free fibular flap for the reconstruction of segmental mandibular defect[J].J Craniofac Surg,2013,24(2):167-169.

[2] 邓永强,郑苍尚,朱耀旻,等.腓骨及髂骨组织瓣在修复下颌骨缺损的应用比较研究[J].口腔医学研究,2013,29(6):569-571.

[3] 张莎.对腹腔镜下腹股沟病修补术的护理措施进行分析[J].中国实用医学,2014,9(2):196-197.

[4] 郦美玲,方水萍.股前外侧肌皮瓣修复舌口底缺损1例的护理[J].护理与康复,2013,12(1):90-92.

[5] 年素娟,任蔚虹.口腔癌术后口腔护理的进展[J].护理与康复,2011,10(12):1044-1046.

[6] 翁雪玲,王建广,叶敏莉.颌面部缺损修复术后并发症的防治[J].中华口腔医学研究杂志,2010,4(1):71-73.

[7] 王新铭,庞桂兰.自体骨游离移植修复下颌骨缺损效果观察[J].口腔医学研究,2006,22(5):551-553.

作者简介：任海燕(1983-)，女，本科，主管护师.

收稿日期：2015-12-17

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)04-0397-03