关于养医结合老年护理模式中亟待解决的问题思考与对策

李增芳,杨芬芳,蔡菊芳

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州　310006)



关于养医结合老年护理模式中亟待解决的问题思考与对策

李增芳,杨芬芳,蔡菊芳

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州310006)

摘要：总结养医结合的主要模式，对亟待解决的问题进行思考并提出对策。浙江省养医结合老年护理模式实施过程中存在护理床位总量不足、缺乏统筹和政策支撑、医疗机构动力不足、护理专业人才短缺、养老医疗界定不明及护理保险支付有限等问题。提出构建规范化专业化的机构与照护体系、强化老年护理队伍建设、多渠道分担老年护理的运行风险和需求及更新与转变理念实行智能化养老护理等对策，以期完善老年护理服务。

关键词：养医结合；老年护理；问题；对策

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.021

中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)提出：到2015年，通过开展试点，探索建立针对老年、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式，大力发展老年护理、临终关怀等服务，探索建立长期护理服务体系。据浙江省公布的数据统计2014年年末，浙江省60岁以上老人达945.08万人，占总人口19.44%，预计2020年全省老年人口将达到1 186万人[1]。由于60岁以上的老年人约有60%～80%带有各种慢性病，面对人口高龄化和失能化的严峻形势，治疗时间长、护理任务重。为加快护理型养老服务机构建设，2014年4月，浙江省政府出台的《关于加快发展养老服务业的实施意见》要求“促进医疗卫生与养老服务相结合”，并制定相关措施推动养老与医疗的融合步伐，并为全省养老服务业构建了“9643”总体规划，即96%的老年人居家接受服务，4%的老年人在养老机构接受服务，不少于3%的老年人享有养老服务补贴。在不断推进养医结合型进程中，探索并形成“养医融合”“养医联合”和“养医合作”等模式。但是，由于我国养老服务由民政部门管理，医疗保健服务由卫生部门监管，长期照护服务却未明确部门组织实施，护理服务、安全质量、医疗保险、机构运营等监管不到位，加之护理床位总量不足，护理人力短缺、医疗保险制度尚不完善，实施过程中受到各种条件的限制，供需矛盾突出、资源不足和效率不高并存等诸多问题须引起高度重视。现将养医结合老年护理模式中亟待解决的问题思考与对策报告如下。

1养医结合的主要模式

养医结合主要有3种模式。养医融合，即由单一机构提供养老医疗服务，分为两种方式，一是由养老机构自办医疗机构，二是由医疗机构举办老年医院、康复院等。养医联合，即由一个或多个养老机构与医疗机构合作，通过设立门诊部、卫生室(所)或医生驻点养老机构服务等形式，由综合性医院为老年人提供医疗保健服务，并与三级医院签订“双向转诊”协议，有效整合养老和医疗资源，实现互利共赢。养医合作，即由医疗卫生机构与社区养老服务中心合作，为社区居家老人提供健康服务。这3种模式在尝试过程中，其中老年护理模式方面都存在一些共性问题。

2养医结合中存在的护理问题

2.1养老护理机构床位不足及缺乏统筹和政策支撑截止2013年底，浙江省失能、半失能老人67.95万人[2]，全省执业的老年病院、护理院、康复院等医护康复机构仅49家，护理型床位8.5万张，仅占全省27.5万张养老需求总床位的3.09%[3]，远远不能满足养老医疗照护需求。且这些机构大多属于医保定点的医疗机构，需要承担一定的社会医疗服务，以致集医疗、康复、护理为一体的专业养医机构一床难求，均需预约排队。据浙江省民政厅统计，2013年全省入住养老机构的失能、半失能老人2.29万人，入住率仅占护理型床位的27.2%[3]。受资金、设备、场地及人员限制，浙江省专业养老护理机构建设较为缓慢，专业化、规范化养老护理机构建设滞后，机构和居家之间没有形成转介机制，交叉重叠服务比例较高，统筹规划欠缺。社会资本参与发展老年健康服务业的愿望强烈，但尚未形成强大产业，仍处于低、小、散状态，对经济社会的拉动作用不明显，如中国平安子公司投建的桐乡乌镇养生养老园、现代联合集团投资中药科技产业园等，但当前市场进程仍缓慢。鉴于此，2014年，浙江省人民政府《关于促进健康服务业发展的实施意见》，在市场准入、人力资源、规划布局、用地以及投融资、财税价格等方面，对社会资本进入健康服务业给予政策支持，但在实施过程中“走样变味”。

2.2医疗机构动力不足及护理专业人才严重短缺由于医疗资源进驻养老服务的激励机制尚未建立，开展老年人巡诊、健康管理、全科医生签约及设立家庭病床服务等投入不足，使得公立医疗机构对涉足养老服务的积极性不高，基层医疗机构支撑老年医疗服务的动力不足。全省养老机构中的医生约1 200多人，护理人员1.13万人，其中持初、中、高级护理证书不足6 000人[3]。以国际通用方法测算，一般老年人口的3%需要特殊护理，另据国家民政部相关规定，养老院一级护理以上的老人对应的护理人员比例应达到4∶1左右，健康老人与对应的护理人员比例为7∶1左右，这就意味着全省老年专业护理队伍缺口达30余万。老年医疗康复和专业护理人员的短缺，已成为制约养医结合事业深入发展的“瓶颈”。

2.3养老医疗界定不明及护理保险支付有限目前，全省养老机构内设医疗机构已有300多家列入医保定点，养老和医疗项目界定不清，又缺乏相应的评估机制，导致养老机构内设医疗机构、养医结合机构打医保“擦边球”、巧借名目“吃医保”现象大量出现。养医结合机构违规检查、用药等诊疗行为高出公立医疗机构，甚至高于民营医疗机构。养医结合将进一步放大因参保人员结构老龄化带给医保基金运行的风险，并增加了建立在“以收定支，收支平衡，略有结余”原则基础上的医保基金审核监管难度。近年来，商业护理保险虽有较快增长，但起步晚、规模小、产品少，保险责任大多仅限于给付一定数额的保险金作为护理费，与老龄化、失能化的社会护理需求相比仍有较大差距。

3对策

3.1构建规范化专业化的机构与照护体系科学规划与规范当前养医结合服务的市场行为势在必行。区域内应建立与健全老年病院、康复院、护理院、临终关怀医院等老年医疗保健服务体系，从服务性质、对象、主体范围、机构设置、人员资质、上岗标准、监督管理、等级评定等方面，按照相关标准进行规范化建设和制度化管理，并制订相应的退出机制。将浙江医院老年病院、浙江老年关怀医院作为浙江省老年医学和护理的龙头，一批民办的成熟养医结合机构为主体，基层医疗卫生机构作为网底，构建老年健康服务的照护体系，逐步实现城乡全覆盖。应当注重发展增量、盘活存量、统筹规划、多元发展，并进行动态调整，不断稳步推进养医结合事业。

3.2强化老年护理队伍建设老年护理作为卫生服务体系的重要组成部分和养老服务体系的重要支撑，必须通过加大政府投入和建立有效的机构、社区、居家老年长期护理服务体系，形成老年护理服务制度，才能实现在机构医疗护理基础上，配合社区养老的发展，开展日间护理、居家护理和专业化的养老护理(失智、失能)服务。不断完善基层医疗机构服务养医结合的补偿机制，对开展老年人巡诊、日常护理、慢病康复、健康管理等加大财政的项目投入，激发基层医疗机构对辖区老年人实施居家护理的内在动力。鼓励将医疗、护理、康复等服务延伸至家庭，为失能、半失能老人设立“家庭病床”，优先对60岁以上老年人提供责任医生签约服务，制定全科护士签约服务养老的可操作性方案。通过制定社区护理人才规划，建立资源整合机制，引导老年护理和照护队伍向规范化、专业化、人才梯队化发展，通过“引、培、训”方式，建立岗位津贴和技术等级津贴，切实提高老年专科护士、养老护理员的社会地位、职业荣誉感，维护其利益，保持老年专科护士和护理队伍的稳定。尽可能解决养老院等专业机构护理人员的就业、管理、晋升、培养等一系列问题，出台配套政策吸引优秀护理人才进入养医结合的服务领域，提高老年护理的质量水平，促进老年专科护士和护理队伍建设可持续发展。

3.3多渠道分担老年护理的运行风险和需求以政府为主导，倡导二、三级公立医院设置专门为老年、慢性病患者等提供医疗康复与养老生活照料相结合服务的护理院。将长期照护服务纳入医疗保险报销范围，以政府财政扶持、医疗保险费用、民间社会资金等多种筹资渠道，保障老年护理服务的运行，减轻老年患者经济负担。可借鉴德国、日本及青岛等国内外的经验[4-5]，将老年护理项目从老年医疗保险制度中剥离，打通医疗、康复、护理和养老资源，逐步推进长期护理保险制度，促进与发展康复养老护理一体化模式，形成个人、政府和保险公司多形式参与的护理风险分担机制。青岛市以立法助推“老有颐养”，把相互割裂的居家养老、社区养老、机构养老的传统模式进行“家庭+社区+机构”的有效整合，提供涵盖从低端到高端的服务内容。集养老护理、医疗救治于一体的新型养老机构，综合了医院和老年公寓优点，同时又弥补医院和老年公寓缺陷，除有专业护工提供日常养老护理、住院生活照顾、营养师配餐等服务，还可享受到大病不出院、小病不离床的及时医疗服务，以及贴心的临终关怀[6]。商业保险资金可投向老年护理院、老年护理产业等项目，提供分层次、分类别的护理服务，满足多样化的商业护理保障需求。为提高护理人员自主性、减轻工作负荷，注重职业发展、提高同伴凝聚力、强调系统维持与变革、完善硬件资源等，从而进一步改善老年护理的工作环境。除完善管理外，还需健全老年护理相关法律、法规，以维护护患双方权益，保证护理质量。2015年5月1日开始施行的《青岛市养老服务促进条例》中规定：努力满足“家门口”养老，特殊群体由“政府买单”，支持医疗机构办养老机构，养老机构设立的医疗机构纳入“医保”和长期医疗护理保险定点范围，扶持保障服务发展；市、区(县)人民政府设立养老服务专项资金；对社区养老服务中心给予财政补助；建立养老护理人员岗位补贴制度，对大中专院校毕业生从事养老服务每满5年，按照有关规定予以奖励等措施；落实税收优惠和行政事业性收费减免涉及的诸多具体项目等，为养老事业和老年护理人员待遇等提供了法律与制度保障。

3.4更新与转变理念实行智能化养老护理近年来随着护理观念的深入和“科学养老、智能护理”模式的出现，智能化照护设施都在尝试满足失能、半失能老人的实际护理需求。以智能呼叫、智能监护、智能健康、互联网、电子商务、移动等技术为依托，以提供生活照料、精神关怀，如宁波江东区家院互融服务中心与国内科研院所成功研发摔倒标签、排泄自报、异常移动感应单元、门磁传感套件、智能床垫、失禁报警、健康自报等感知设备，自动采集失能失智老人的异常移动、异常离床、摔倒、温度变化、紧急呼叫、失禁、生命体征等数据，及时向护理人员手机接收端发送服务请求[7]；充分利用基于居民健康档案的区域信息平台，实现养老院、社区卫生服务机构的管理平台对接，对慢病管理、健康教育、健康管理等，为老年人提供远程医疗、智能健康管理服务。目前，各地都在尝试探索与大力推广居家医疗与照护的服务模式，老年人医疗保健已纳入社区卫生的工作重点，不仅挂号、缴费、就诊、检查、配药等优先，还提供康复护理、心理疏导等便捷的一体化医疗保健服务。传统护理与现代服务有效结合，将更好地发挥医护人员的作用，为老年人提供更优质的护理服务。

4小结

随着人口老龄化问题日趋严峻，养老服务供求矛盾日益加大，建立养医结合产业化、人性化的养老服务模式是大势所趋。目前，养医结合老年护理存在养老护理机构床位不足及缺乏统筹和政策支撑、医疗机构动力不足及护理专业人才严重短缺、养老医疗界定不明及护理保险支付有限等问题。为了加快推进社会养老服务体系建设，建立长期护理保障机制，需要政府、社会、养老机构主体、医疗保健部门从构建规范化专业化的机构与照护体系、强化老年护理队伍建设、多渠道分担老年护理的运行风险和需求及更新与转变理念实行智能化养老护理等方面进行探索，以推进老年护理事业健康发展。应借鉴发达国家老年长期照护专业化经验，努力打造符合我国国情的长期照护服务产业，积极推进浙江省养老护理人员职业化建设，制定养老服务人才薪酬指导和奖励政策，以增强各地养老护理岗位的职业吸引力。

参考文献：

[1] 浙江省老龄办.浙江省人口老龄化呈现五大特点,高龄老人增速快于老年人口增长[EB/OL].(2015-04-17)[2015-04-20].http://www.cncaprc.gov.cn/contents/2/77087.html.

[2] 浙江省政府参事室课题组.构建和完善失能老人照护体系[J].环球市场信息导报，2014(11):7-10.

[3] 都市快报.全国两会特别报道 当你老了，走不动了，谁来照顾你[N/OL].(2015-03-11) [2015-04-20]http://hzdaily.hangzhou.com.cn/dskb/html/2015-03/11/content_191307 6.htm.

[4] 王森.借鉴国外养老模式,探讨我国健康老龄化的实现方法[J].生产力研究,2007,17(9)：85-87.

[5] 李杰.青岛“医养结合”养老模式问题研究[J].中国人力资源,2014,16(9):74-80.

[6] 孙少萍,邵柏,王蜀平.青岛市养老新模式浅析[J].齐鲁医学杂志,2014,29(12):555-556.

[7] 陈延,卢跃.宁波发展融合型社会养老服务体系的对策思考[J].宁波职业技术学院学报,2013(4):70-74.

作者简介：李增芳(1965-),女,大专，本科在读，主管护师.

收稿日期：2015-12-21

通信作者：杨芬芳，浙江省杭州市第一人民医院

中图分类号：R197.7

文献标识码：C

文章编号：1671-9875(2016)04-0372-03