住院精神病患者暴力行为的原因分析及护理进展

庄海英 综述；张 平 审校

（上海市奉贤区精神卫生中心，上海 201418）

住院精神病患者暴力行为的原因分析及护理进展

庄海英 综述；张 平 审校

（上海市奉贤区精神卫生中心，上海 201418）

综述了住院精神病患者发生暴力行为的相关因素，包括患者精神症状的支配、主观拒绝住院、被动失去自由及医患沟通不到位等。针对此，当前的护理干预措施包括：加强药物护理，预测暴力行为风险，建立良好护患关系，做好心理、行为干预等。认为未来的研究方向是针对每例患者做好个案管理，以减少和防范暴力行为。

精神病； 暴力行为； 护理干预

随着经济快速发展和生活节奏的加快，人们的身体和心理所面临的压力越来越大，导致精神疾病的发病率急剧增加，由此引起的暴力行为也呈上升趋势，给社会和家庭带来严重的后果。因此，了解暴力发生的相关因素，探索护理干预方法，采取有效措施对预防暴力行为的发生具有重要的意义。笔者现将住院精神病患者暴力行为的原因分析及护理措施综述如下。

1 概述

暴力行为是精神科病房最为常见的危急事件[1]，精神科工作人员时刻面临安全威胁，特别是工作在一线的护理人员[2-3]。据调查，精神病患者暴力攻击率为一般人群的10倍[4]。暴力行为[5]是指个体直接伤害自己或者他人的躯体或某一物体的严重破坏性攻击行为，给患者及周围环境造成危害性影响。暴力具有极强的爆发性和破坏性，也会发生的自杀、伤人、毁物、外走等行为[6-7]，也会对攻击对象造成不同程度的伤害，甚至威胁生命。精神病患者是产生暴力行为的主要危险人群[5]，他们的暴力行为可能发生在家中、社区、医院等。精神病患者常见的暴力行为有口头的攻击,如谩骂、威胁、讥讽、嘲笑等;身体攻击，如打人、踢人、咬人、吐口水、破坏物品等。据国内文献报道,住院精神病患者攻击行为的发生率在38.0%,远高于其他临床科室[8-10]。现将暴力行为原因及其护理干预研究进展综述如下。

2 暴力行为的相关原因

2.1 精神症状支配 精神分裂症患者的认知、情感、意志行为均有不同程度的障碍。由于妄想支配，感知觉异常引起的幻听、幻视，精神运动性兴奋，人格障碍引起的控制能力下降等，容易引起突然的暴力行为，也可能表现为易激惹和敌对行为明显，行为杂乱无章。程云等[11]分析暴力行为发生原因中：受幻觉妄想支配的21例（占55%）；易激惹10例（占26%）；其他报复、过度兴奋、错觉等分别占2%。王新纯等[12]分析发生暴力原因，受精神症状的影响47例，占43.1%；王月连[7]研究发现，因受幻觉妄想等精神症状支配而发生暴力行为者35例（占67.3%）。

2.2 拒绝住院治疗 精神病患者由于自知力障碍，否认有病而拒绝住院治疗，有研究[13-14]显示，患者因拒绝住院治疗而发生的暴力行为占26%左右。是因为患者入院后对周围环境和医护人员多有紧张或恐惧情绪，所以容易导致暴力行为的发生。

2.3 医务人员沟通不到位 精神分裂症患者在精神症状的影响下易对周围环境产生敌意，自控能力下降，往往提出或出现一些不恰当的要求和行为。这时医护人员的言语、表情、理解患者的心态等，与暴力行为的发生有着密切的关系。王新纯等[12]研究报道，暴力行为发生原因中护患关系不融洽15例（占13.8%）；在王月连[7]研究中，因医务人员态度粗暴或沟通不到位而发生暴力行为者9例 （占17.3%）；其他相关研究[11,15-16]在分析住院精神分裂症患者暴力行为中，也提到了暴力行为的发生与工作人员及病友的沟通不畅有关联。

2.4 环境发生改变 精神病患者大多自知力缺失，被强制送来住院，医院居住拥挤，环境又陌生，容易让患者产生紧张恐惧和被害的情绪，此时容易在医务人员无防备时发生暴力行为。韦东宁[6]研究发现，环境改变也是导致患者产生不良情绪甚至暴力行为发生的原因，占研究对象8%。其他研究[17-18]在研究中同样也提到了暴力行为与环境有关。刘勉等[19]在研究中发现，精神科病房多为封闭式和半封闭式，患者的行动多少受到限制，同时被隔离和暂时失去亲人的联系，会让患者产生绝望感和恐惧感，从而因为不安而出现暴力性行为。

2.5 药物不良反应 韩增英等[20]在研究中发现，因药物不良反应而产生暴力行为1例，占2.6%。而康迎春[21]研究中因药物不良反应而发生暴力行为的10例，占12.3%；在其他研究[17]中同样也提到了暴力行为与药物反应有关。

2.6 其他因素 家庭结构不完整、家庭亲密度及情感表达也是暴力发生的主要危险因素。庄佳等[22]对38例具有家庭暴力行为的精神疾病患者进行研究。结果显示：精神分裂症及抑郁症这2种疾病类型为主要的暴力人群，其中家庭结构不完整、家庭亲密度及情感表达为暴力发生的主要危险因素。

以上相关因素，多数是由于精神疾病本身症状，或者是工作人员缺乏对精神疾病知识和患者的心理状态的掌握，从而导致暴力行为的发生。如果能及时去除诱因，采取有效干预措施，就会明显减少暴力行为的发生。

3 护理干预现状

3.1 加强药物护理 疾病的治疗是减少攻击行为的关键。王新纯等[12]研究中，40%以上的患者是在精神症状的支配下发生的攻击行为，因精神病患者大多否认有病，有拒药和藏药行为，因此，护士应严格检查患者的服药情况，确保实量药物进入患者体内。另外，密切观察患者病情变化，及时与医生联系，以便及时调整药物，尽快控制病情。提高有效的服药率[15,23]是控制患者病情以及预防和治疗暴力行为的最主要措施和正确的防范手段。

3.2 暴力行为的预测干预 激惹因子测评对住院精神病患者暴力行为具有防范作用。季永英[24]研究发现，采用护士观察量表中激惹因子项目对2组患者进行激惹因子分值测评，结果研究组暴力行为发生率由干预前的35.29%下降至5.88%。暴力行为风险评估表在精神病临床护理工作中对于暴力行为的干预也起了一定的预防作用。魏滨梅等[25]使用暴力行为风险评估表，对新入院精神病患者148例进行评估，对有高暴力风险患者进行早期干预。结果显示患者经干预治疗后，暴力风险明显降低。加强护理巡视，提高对暴力行为的预知性也很重要[26-27]。预见性护理可将暴力行为的危害降到最低，保证患者和工作人员自身的安全，暴力行为发生次数明显减少。

3.3 加强病房安全管理 教育护理人员接触患者与治疗时，要掌握安全管理[28]相关的法律、法规。做好病房安全管理是防范攻击行为的保证[29-31]。对病情严重程度不同的患者实行分级护理，要积极采取措施，若出现冲动先兆，必要时给予保护性约束。

3.4 建立良好的护患关系 护士可通过良好的治疗性护患关系化解危机状态，使用共情的技巧，多站在患者的角度去感受患者的思维、情感、行为和需求。为患者提供情感的支持，接纳患者的精神症状，指导患者正确地表达心理感受[32]。护士要尊重患者的人格和尊严，不用语言刺激患者，同时要做到对待患者要有耐心、细心、责任心，和患者之间建立良好的护患关系，以提高服务质量[6]。

3.5 加强护理人员的培训 研究显示[33]，有关管理部门对预防暴力技巧的继续教育项目重视程度不够，以及医护人员缺乏对危险因素的识别等因素是护士遭受暴力行为的重要原因。美国及多个欧洲国家制定了一系列的继续教育项目来提高护士预防遭受暴力行为的技巧[34-35]。根据暴力行为发生的危险因素制定相应的预防性继续教育培训方案，有助于提高暴力行为防范技巧，减少护士遭受暴力攻击行为，维护护士身心健康[9]。汪丽莎[36]研究发现，通过对护士进行防暴知识和技能的培训，护士在预防和处置患者发生暴力行为的能力明显提高。在病房工作时，应选择恰当的方式、方位，给自己留有退路[37]。高洁等[38]对精神科住院患者潜在的或已发生的暴力行为的原因进行分析和总结后，不断提高精神科护理人员对患者护理安全重要性的认识，能有效减少暴力行为的发生。

3.6 心理护理和行为干预 对有攻击和暴力行为迹象的患者，给予支持性心理治疗，力图使攻击者安静，停止攻击行为[39]。心理和行为干预方法对于抑制病房暴力发生和提高护理安全有明显效果。王萍等[40]研究发现，每周组织1次心理和行为干预讨论会，学习预防及应对暴力的方法，使用精神病患者护理观察量表及修订版外显攻击行为量表评定。结果显示心理应激、暴力因子评分改善；观察组的言语攻击、体力攻击的评分显著低于对照组。

3.7 准确评估患者病情 全面准确评估患者的情况，是防范攻击和暴力行为的基础。评估患者情况包括既往史、精神症状、发病诱因、个性特征、自知力以及有无攻击行为的诱发因素。向亲属了解患者在家中的表现，有无冲动行为等，对重点患者严格进行防范，必要时隔离于重症病房内，专人看护，及时发现采取有效的防范措施[11，41]。

3.8 康复护理及健康教育 进行有效的康复护理对于暴力行为的预防也有作用。熊贵芬等[42]对65例住院的精神病患者进行系统康复护理，结果显示实施系统康复护理1个月后，该组患者敌对猜疑因子评分均显著低于对照组。病情稳定的患者，可定期组织患者进行下棋、打扑克、唱歌等娱乐活动，同时引导参加体育锻炼，既能丰富住院生活，又能分散其注意力，有效减少和降低攻击暴力行为发生。对康复期患者制定有效的健康教育[32]，提高治疗依从性和监督药物治疗，让患者真正认识到长期服用抗精神病药物和定期复查的重要性。

3.9 其他 实施暴力行为控制护理干预措施。费惠慧[43]研究显示，对具有危险行为Ⅲ~Ⅴ级的男性精神病患者实施暴力行为控制护理干预后，研究组患者暴力行为发生率为29.17%，而对照组患者暴力行为发生率高达79.17%。

4 展望

虽然，住院精神障碍患者的暴力行为通过一系列的护理措施干预后，其心理状态、行为规范和暴力行为发生均取得了一定积极效果，但还是有相当比例的暴力行为对工作人员、病房、其他患者带来严重的伤害。今后，拟将患者家属及陪护人员也纳入干预的对象，干预者不能仅限于护士，还要包括精神科专家、药物专家、教育学家、营养学家等，为不同患者制定一整套的个性化康复管理，创建一个持续有效的暴力行为的干预模式。

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R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.039

2015-08-22

庄海英（1976-），女，上海人，本科学历，主管护师，护士长。

[审校人简介]张 平（1976-），女，上海人，本科学历，副主任医师，科长。

陈伶俐]