基于达标理论的老年高血压糖尿病患者家庭访视效果观察

雷 芳，陈渊青，罗 红，郑 颖，叶宜根

（1.南华大学附属深圳市福田区妇幼保健院 医教科，广东 深圳 518045；2.重庆市卫生和计划生育委员会 医政处，重庆 401147）

【研究生园地】

基于达标理论的老年高血压糖尿病患者家庭访视效果观察

雷 芳1，陈渊青1，罗 红1，郑 颖2，叶宜根1

（1.南华大学附属深圳市福田区妇幼保健院 医教科，广东 深圳 518045；2.重庆市卫生和计划生育委员会 医政处，重庆 401147）

目的探讨基于达标理论家庭访视在老年慢性病患者中的应用效果。方法选取某社区卫生服务中心就诊老年慢性病患者129例，按随机数字表法分观察组（n=65）和对照组（n=64）。对照组给予常规家庭访视，观察组基于达标理论家庭访视，干预时间为3个月。观察比较干预3个月末老年高血压病患者血压控制情况、老年糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白控制情况。结果干预3个月末观察组老年高血压病患者收缩压和舒张压控制情况均优于对照组（P＜0.01），观察组老年糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白控制情况均优于对照组（P＜0.05）。结论基于达标理论家庭访视能改善老年高血压病患者血压、老年糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白达标情况，促进老年慢性病患者疾病管理。

达标理论； 老年患者； 慢性病； 社区护理； 访视干预

受到系统论、符号应用论以及成长发展相关理论等影响和启迪下，美国著名护理理论家伊莫詹妮· M·金在1981年首次提出了达标理论，指护士与患者的相互交流能促进建立共同的目标，通过双方的努力从而达到目标，由此帮助个体维护健康[1]。达标理论强调护理的重点是促进护士与患者在护理活动过程中的相互作用，鼓励患者主动参与获得最佳健康状态目标的活动，促进个体在社会中发挥其角色和功能，帮助患者恢复健康[2]。达标理论是基于贝塔朗菲的一般系统论，并吸取了符号互动论、生长发展理论、心理分析理论等范式的成分形成其概念系统，而衍生成的理论[3]，达标理论的内涵由个人系统、人际间系统和社会系统3个开放系统组成。我国是世界上老年人口较多的国家，且具有绝对数量多、自然增长速度快、高龄老人比例高等特点。2011年发布《中国老龄事业发展“十二五”规划》[4]显示，从2011年到 2015年，老年人口比重将由 13.3%增加到16%，平均每年递增0.54个百分点。随着老年人口的增加，慢性病已经成为威胁我国居民健康的首要因素，慢性病死亡占到我国总死亡构成的85%以上[5]。一些慢性疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中等已成为重大的公共卫生问题[6-7]。随着年龄的增长，老年人的健康状况及行为能力逐渐降低，需要更多的医疗服务和日常的健康照顾[8]。本研究将达标理论应用于老年慢性病患者的家庭访视，取得一定效果，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法，于2014年1—11月选取某社区卫生服务中心就诊的60岁以上慢性病患者。纳入标准：（1）诊断为2型糖尿病或高血压病患者，疾病诊断标准根据2010年《中国高血压防治指南》诊断标准[9]以及2010年美国糖尿病协会的糖尿病分类和诊断标准[10]；（2）年龄≥60岁；（3）病程≥5年；（4）糖尿病患者能独立使用血糖仪自测血糖;（5）自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:（1）有认知障碍者；（2）同时患有除糖尿病或高血压之外其他疾病；（3）预计居住时间＜3个月者。根据纳入和排除标准选取慢性病患者137例。按随机数字表法分观察组和对照组。观察组69例，高血压病患者40例，糖尿病患者29例；对照组68例，其中高血压病患者40例，糖尿病患者28例。至研究结束共失访8例，对照组和观察组各4例，失访原因为搬离社区或外出。完成本研究共129例，观察组65例，糖尿病27例，高血压病38例；对照组64例，糖尿病27例，高血压病37例。2组老年慢性病患者的年龄、性别、疾病类型、婚姻状况、经济状况、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组老年慢性病患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 由责任护士给予常规家庭访视，干预时间为3个月。常规家庭访视每周一和周四晚餐后19:00-20:00进行，3个月内共访视25次。干预内容包括用药、饮食、运动、疾病知识指导和建议。老年糖尿病患者测量5个时点末梢血糖值，包括空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前血糖，3个月内共测量125次。老年高血压病患者在家庭访视时由责任护士测量血压，3个月内共测量25次。家庭访视健康宣教以饮食、运动与休息、疾病、药物治疗宣教为主。依据2010年《中国高血压防治指南》[9]和2007年《中国2型糖尿病防治指南》[11]指导患者疾病的常见病因及症状、疾病转归和相关预防知识；指导药物的作用和服用方法以及不良反应观察和预防；指导饮食、运动注意事项。

1.2.2 观察组 给予基于达标理论的家庭访视，干预时间为3个月，具体方法如下。

1.2.2.1 成立研究小组 本研究小组共16名成员，包括主任医师2名，主治医师2名，副主任护师 1名，主管护师1名，护师4名，护士6名，小组成员均有3年以上社区家庭访视工作经验。主任医师及主治医师负责治疗方案的拟定、调整、咨询工作，副主任护师及主管护师负责护理方案的审核、咨询工作，护师及护士负责家庭访视、护理计划的拟定、调整工作。护师及护士共10名，负责65名研究对象，每名责任护士负责6～7例老年慢性病患者。干预小组以达标理论为指导，从个人系统、人际间系统、社会系统3个层面综合评估患者的疾病知识薄弱点，协同患者及家属制定相应计划，拟定给予达标理论家庭访视的具体方案，在此基础上不断修正并评价。

1.2.2.2 干预进程 2014年1—11月在收集社区老年慢性病患者基本资料的基础上建立个案健康管理档案。2014年12月在组织研究小组成员集中学习达标理论并考查熟练掌握的基础上，进一步指导责任护士老年糖尿病、高血压病患者健康目标、计划制定的方法及其系统的健康教育知识。2015年1-3月进行家庭访视，每周一和周四晚餐后19:00-20:00进行，3个月内共访视25次。

1.2.2.3 干预步骤 （1）建立个案健康管理档案：记录慢性病患者的一般资料，包括姓名、年龄、性别、婚姻状况、经济状况、文化程度、家庭地址、联系方式、紧急联系人及患者的疾病相关情况包括疾病史、诊断、治疗、主要护理问题和访视护理计划及责任人。（2）运用达标理论进行评估：每周一、周四，2次/周。评估内容包括达标理论的3个开放系统—个人系统、人际间系统和社会系统[1]，患者个人系统评估，通过与患者进行互动、沟通、交流，评估患者的病情及影响预后的饮食、运动、遵医行为、疾病了解度等各因素，了解其对家庭访视治疗、护理的认可度、参与性和配合度；人际间系统评估，评估护患关系，护患关系是目标设置和寻求目标手段的基础,还要评估主要负责照顾患者个体疾病是患者还是家属，了解患者家庭的亲密度、和谐度是否有利于配合家庭访视；社会系统评估，评估患者家庭成员，日常陪护患者的家属对患者的支持和督促程度，是否能密切地协助患者配合家庭访视治疗、护理。（3）拟定计划与实施：责任护士在进行首次家庭访视评估后制定相应的计划，之后家庭访视时进行修订，必要时随时调整计划。家庭访视护士与患者及家属根据评估结果共同制定短期和长期的健康目标、计划，制定含有护理诊断、护理问题的“护理目标单”。如有感染的危险，与患者高龄、糖尿病足有关；相关知识缺乏，缺乏高血压疾病知识及如何控制饮食锻炼；焦虑，与疾病状况发生改变及担心预后有关。短期健康目标及护理目标单根据评估结果每周一、周四修订1次，长期健康目标每个月修订1次。家庭访视健康宣教以饮食、运动与休息、疾病、药物治疗宣教为主。依据2010年《中国高血压防治指南》[9]和2007年《中国2型糖尿病防治指南》[11]指导患者疾病的常见病因及症状、疾病转归和相关预防知识。（4）评价：家庭访视护士每周一、周四进行家庭访视时测量患者血糖或血压，与患者及其家属共同讨论实施过程中所遇到的问题和疑惑，评价是否达到预期目标以及未达标的原因，制定解决方案和新的健康目标及计划。评估、计划、实施与评价是4个必备的阶段，贯穿每次家庭访视工作的全过程，且达标理论强调的是患者、家属及护士的协同互动。

1.2.3 观察指标监测方法 观察比较2组高血压病患者血压、糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白达标情况。（1）监测血压：每周一和周四测量血压，共25 d，每天测量1次，由家庭访视护士19:00—20:00进行，共测量25次。血压测量方法遵循“四同原则”——同一时间、同一血压计、同一体位、同一测量者，测量同一时间段内高血压患者的血压水平，取安静状态下的血压。（2）监测血糖：首次监测由家庭访视护士对老年慢性糖尿病患者进行手指血糖监测的培训与考核，确保每例患者均能正确监测血糖。之后每周一、周四由患者在家中使用统一血糖仪自行监测5个时点末梢血糖（空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前血糖）[12]，共25 d，每天测量5次，共测量125次。（3）监测糖化血红蛋白：作为辅助手段进一步确认糖尿病患者血糖控制情况，糖化血红蛋白是红细胞结合血液里葡萄糖的浓度，可以反映出患者近8～12周的血糖控制情况[13]。采静脉血进行血样分析，使用糖化血红蛋白分析仪（DCA2000，德国拜耳公司）及专用试纸盒监测糖化血红蛋白[12]，于干预前及干预后3个月末测量，共2次。

1.2.4 观察指标控制标准 （1）血压值：结合《中国高血压防治指南》（2005年修订版）和专业评价标准,高血压病患者测量血压值在 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，即为控制合格[14]。（2）血糖值，糖化血红蛋白和末梢手指血糖依据2007年《中国2型糖尿病防治指南》血糖控制状态分类[11]进行评价：空腹血糖控制在4.4～6.1 mmol/L为理想状态,＞6.1～7.0 mmol/L为良好，＞7.0 mmol/L为差；非空腹血糖控制在4.4～8.0 mmol/L为理想状态，＞8.0～10.0 mmol/L为良好，＞10.0 mmol/L为差；糖化血红蛋白＜6.5%为理想，＞6.5%～7.5%为良好，＞7.5%为差。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0录入数据并分析，计量资料采用X±S表示，计量资料比较采用两独立样本t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组老年高血压病患者血压控制情况的比较 2组老年高血压病患者干预前血压水平差异无统计学意义（P＞0.05），干预3个月末观察组和对照组的收缩压和舒张压均较干预前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），干预3个月末观察组收缩压和舒张压控制情况均优于对照组（t=3.39、3.94，P＜0.01）。见表2。

表2 2组老年高血压病患者血压控制情况的比较（X±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

2.2 2组老年糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白控制情况的比较 观察组老年糖尿病患者27例，血糖及糖化血红蛋白控制理想者有25例（占92%），控制良好者有1例（占4%），控制差者有1例（占4%）。对照组老年糖尿病患者27例，血糖及糖化血红蛋白控制理想者有10例（占37%），控制良好者有10例（占37%），控制差者有7例（占26%）。观察组老年糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白控制情况均优于对照组（Z=3.70，P=0.00）。

3 讨论

3.1 基于达标理论家庭访视可改善老年高血压病患者血压控制情况 本研究结果显示：干预3个月末观察组收缩压和舒张压控制情况均优于对照组（P＜0.01）。究其原因，观察组给予基于达标理论家庭访视，将达标理论应用于患者，通过护患人际间系统的相互作用，患者主动向护士了解自身的病情，主动获取疾病相关知识，对自身存在的健康问题有了准确认识，并能够积极寻求促进健康、达到健康目标的措施[15]。通过达标理论家庭访视，护士与患者及家属根据评估结果共同制定短期和长期的健康目标、计划，老年高血压病患者了解血压控制影响因素以及高血压与脑血管、肾脏、心血管疾病的关系。而对照组给予家庭访视健康宣教，未制定健康目标，老年高血压患者缺乏对血压控制影响因素的认识，对高血压认识片面、对其预后认识不足，尤其是无自觉症状或者症状轻微的患者，其服药依从性较差[16]，进而影响血压控制效果。将达标理论应用于家庭访视，不仅能有效地调动患者、家属及社区护士的主观能动性，还能提高患者的社会支持系统，将简单以疾病为中心的家庭访视转化为以个人、人际间、社会系统融为一体的开放系统结构式的家庭访视[2]。达标理论充分发挥了社区护士对患者遵医行为的监督、健康促进作用，强调科学引导和管理,有利于老年高血压病患者血压控制。

3.2 基于达标理论家庭访视可改善老年糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白控制情况 本研究结果显示：观察组老年糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白控制情况均优于对照组（Z=3.70，P=0.00），观察组血糖及糖化血红蛋白控制理想者有25例（占92%），而对照组血糖及糖化血红蛋白控制理想者有10例（占37%）。究其原因，观察组给予基于达标理论家庭访视，达标理论家庭访视通过评估、计划、实施、评价4阶段提高患者及其家属对疾病的认识和掌握，老年糖尿病患者均能正确认识饮食、运动与血糖的关系，对自身疾病预后及发展均有正确认识，以致较好控制血糖及糖化血红蛋白。达标理论家庭访视能及时发现患者疾病知识结构中盲点和错点，给予纠正。而对照组常规家庭访视缺乏针对性，患者处于被动接受状态，患者未能很好认识饮食、运动与血糖的关系，对自身疾病预后及发展缺乏正确的认识。达标理论家庭访视重视个人系统、人际间系统及社会系统的特殊性，提高了患者的遵医行为。人际间系统是达标理论的重点，护患关系是目标设置和寻求目标手段的基础，而糖尿病是由不良生活方式等诸多因素的复合作用所致[17]。有研究报道心理社会因素直接影响糖尿病患者对治疗的依从性，健康教育和心理支持可提高患者治疗依从性[18]。在干预过程中，通过患者、家属的协同作用和辅助合作，增加了健康教育知识强化时间和几率，增加患者对疾病认知。通过社区护士主导,家属配合，患者执行,提高了监督辅助作用，提高患者遵医行为。基于达标理论家庭访视通过知—信—行的方式逐渐使患者的自理行为在潜移默化中接近规范，显著改善患者的遵医行为,进而使患者血糖及糖化血红蛋白控制较好。

4 小结

慢性病已成为影响老年人健康的主要疾病，老年慢性病患者是社区卫生服务需求的重点人群和特殊人群。基于达标理论家庭访视强调患者、家属及护士间的协同作用，动态观察、调整健康目标及计划，强化干预目标，使干预对象行为趋于规范，护理、治疗健康宣教有的放矢，能显著提高家庭访视的有效性和针对性。King理论系统性强，尤其是在人际互动方面，有利于护士全面系统地评估患者的多方面状况，相对临床常规，更加注重了患者心理、社会、角色方面，有利于护士健康教育和心理护理[19]。King理论指出，在护患互动中，若相互感知准确，就会出现相互影响，相互影响可以加强护士与患者在目标实现中的自我意识和认知[19]。因此，可以促进患者积极地应对自身所患疾病，控制病情。由于老年慢性病患者病程长，而本研究干预时间短，仅收集了老年慢性病患者家庭访视3个月血压、血糖及糖化血红蛋白监测数据，在之后的家庭访视中，建议收集半年到1年，甚至更长时间老年慢性病患者血压、血糖及糖化血红蛋白监测数据，以进一步研究达标理论在家庭访视中长期应用效果。

[1]黄 金.护理理论[J].护士进修杂志,2005,20(8):676-678.

[2]刘 宇,张静平,叶 曼.达标理论在急诊科护士与患者及家属沟通中的运用[J].中国实用护理杂志,2007,23(28):69-70.

[3]刘 娜,朱雪娇.金的达标理论在国内外社区护理应用的研究进展[J].中华现代护理杂志,2013,19(6):730-732.

[4]国务院.中国老龄事业发展“十二五”规划[EB/OL].(2011-9-17)[2011-09-23]http://www.gov.cn/zwgk/content_1954782. htm.

[5]孔灵芝.关于当前我国慢性病防治工作的思考[J].中国卫生政策研究,2012,5(1):2-5.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982. 2012.01.001.

[6]余 娜,袁 林.武汉市社区慢性病患病情况调查[J].医学与社会,2009(3):6-8.DOI:10.3870/YXYSH.2009.03.003.

[7]邵晓春.社区慢性病健康管理的应用与效果[J].中国初级卫生保健,2010(6):74-75.

[8]周慧兰,曹彩平,易泉英.老年居民社区卫生服务及健康教育现况[J].中国老年学杂志,2013,33(14):3397-3398.DOI: 10.3969/j.issn.1005-9202.2013.14.055.

[9]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[M].3版.北京:人民卫生出版社,2010.

[10]美国糖尿病协会.糖尿病诊疗标准[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[11]中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南制订委员会委员.中国2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2007.

[12]牛 鹏,王爱民,张 玲,等.八段锦对2型糖尿病患者血糖控制效果的影响[J].中华护理杂志,2012,47(2):701-703. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2012.08.009.

[13]王 笠,李 琳,王 达,等.糖化血红蛋白的检测和临床应用[J].上海医学检验杂志,2003,18(2):119-120．

[14]尤川梅,熊先军,吴月华,等.社区高血压控制效果及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理,2010,27(8):513-517.

[15]张春荣,王 霞,刘 颖,等.King互动达标理论在肝脏穿刺患者中的应用[J].护理学报,2009,16(8B):76-77.

[16]邝周平.高血压控制效果与服药依从性关系分析[J].广州医药,2014,45(6):58-60.DOI：10.3969/j.issn.1000－8535. 2014.06.022.

[17]朱海萍,章玉玲,钱思兰.达标理论在糖尿病患者健康教育中的应用及效果评价[J].中国实用护理杂志,2006,22(12): 45-46.

[18]陈孜慧,彭淑昆,赵旭东,等.心理、社会因素对糖尿病患者治疗依从性的影响[J].中国全科医学,2001,4(8):635-636. [19]俞群亚,沈丽韫.King氏互动达标理论在开胸患者呼吸系统锻炼中的应用[J].护理学报,2012,19(12B):38-40.

Effect of King’s Theory-based Home-visiting on Elderly Patients with Chronic Disease

LEI Fang1,CHEN Yuan-qing1,LUO Hong1,ZHENG Ying2,YE Yi-gen1
(1.Dept.of Medical Education,Futian Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen, Affliated Hospital of University of South China,Shenzhen 518045,China;2.Dept.of Medical Administration, Chonqing Health and Family Planning Commission,Chongqing 401147,China)

ObjectiveTo explore the effect of King’s theory-based home-visiting on elderly patients with chronic disease.MethodsTotally 129 elderly patients with chronic disease in one community health service center were randomly divided into intervention group(n=65)and control group(n=64).Conventional home visiting was conducted in control group while King’s theorybased home-visiting in intervention group for 3 months.Blood pressure,blood sugar and HbA1C in both groups were recorded and compared.ResultsIn the end of intervention,blood pressure control in intervention group was better than that of`control group（P＜0.01),and blood sugar and HbA1C control in intervention group were better than those in control group （P＜0.05).ConclusionKing’s theory-based home-visiting can significantly improve the control of blood pressure in elderly patients with hypertension,and the control of blood sugar and HbA1C in elderly patients with diabetics.It can develop disease management ability of old patients with chronic diseases.

King’s theory;elderly patients;chronic disease;community nursing;home-visiting intervention

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.019

2015-05-13

广东省科技计划项目（2012B050600008）

雷 芳（1982-），女，湖北黄冈人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

陈渊青（1963-），女，江西南昌人，硕士，主任医师，教授，院长。

方玉桂 谢文鸿]