重度积水无功能肾的后腹腔镜治疗

宗益平　雷良华　葛校军　翁达飞　周伟民

(江苏大学附属宜兴医院泌尿外科 214200)



重度积水无功能肾的后腹腔镜治疗

宗益平雷良华葛校军翁达飞周伟民

(江苏大学附属宜兴医院泌尿外科 214200)

[摘要]目的探讨后腹腔镜切除重度积水无功能肾的技术方法和临床效果。方法对收治的重度积水无功能肾患者行后腹腔镜单纯肾切除的27例临床资料回顾分析。结果27例均顺利完成腔镜手术，无一例中转开放手术。手术时间80～165min,平均90min,术中出血45～150ml,平均60ml。住院5～10d,平均6d。无大出血、感染、腹腔脏器损伤等并发症发生。结论后腹腔镜切除重度积水无功能肾安全、创伤小、恢复快，手术成功的关键在肾蒂血管的结扎。

[关键词]后腹腔镜；肾切除术；无功能肾

[DOI编码]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.090

2010年9月～2015年1月我们对27例重度积水无功能肾患者行后腹腔镜单纯性肾切除术,效果满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例患者中,男16例,女11例;左侧12例,右侧15例;年龄27～65岁,平均年龄40岁; 术前常规行血尿常规、血凝四项、肝肾功能检查，年龄大于60岁者常规行心脏彩超检查，若合并呼吸系统症状者则行肺功能检查。其中由输尿管结石梗阻引起21例，肾盂输尿管连接部狭窄所致6例，有反复患侧腰痛不适、腹部包块或患肾感染史; B超或(和) CT检查示患肾重度积水,肾实质厚度≤0.2 cm;静注尿路造影( IVU)检查示患侧肾不显影,排泄功能丧失,对侧肾形态及功能正常。常规行放射性核素肾图检查明确分肾功能，并确定对侧肾功能正常; 患肾肾小球滤过率均小于10ml/min。

1.2 手术方式 全麻。健侧卧位，腰桥抬高。于腋中线髂嵴上做2.0 cm切口，依次切开皮肤和皮下组织，用血管钳钝性分离肌肉和腰背筋膜，用手指在腹膜后问隙作钝性分离并推开后腹膜，置入气囊充气约600 ml。手指引导下在腋后线第12肋下置入12 mm套管1个，腋前线上下各置入5mm套管1个，髂嵴上切口置入10mm套管及30。镜头。,建立腹膜后CO2人工气腹，气腹压力15 mmHg。进入后腹腔后，超声刀沿腰大肌向上扩大腹膜后间隙，切开肾周筋膜，贴肾包膜钝锐性游离肾脏，于肾门处游离出肾动脉主干，用Hem-o-lok 夹闭后切断，近心端保留2 枚Hem-o-lok；同法处理肾静脉。积水性无功能肾切开皮质减压，吸出积水，紧贴肾包膜钝锐性游离肾脏，低位切断输尿管; 输尿管结石梗阻患者，一并去除结石。标本放入塑料袋,腋后线10 mm Trocar通道切口处拖出袋口,用血管钳取出肾囊壁的一边,逐步拉出肾囊,若取出标本有困难,在标本袋内将肾囊剪成2～4片后取出,用生理盐水清洗创面, 观察创面无明显出血后放置引流管，放出CO2气体,退出腹腔镜及Trocar ,清点器械、纱布无误,缝合切口,手术结束。

2 结果

本组27例腹膜后腹腔镜手术均获成功，27例均不需要扩大切口直接从腋后线Trocar通道切口取出标本。手术时间80～165min,平均90min,术中出血45～150ml,平均60ml。术后肠功能恢复时间1～2 d, 术后拔引流管时间2～3 d,下床活动时间2～3 d, 住院5～10d,平均6d。无胸膜、腹膜或内脏损伤,无切口感染、皮下气肿等并发症。所有患者术后病理诊断为肾实质高度萎缩,间质纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润,符合肾积水改变。27例患者术后随访3～6个月，未见异常。

3 讨论

目前对肾积水分度尚无统一客观指标,当成人肾容量>1000 ml 或小儿肾容量超过24h 尿液总量时,称为巨大肾积水。重度积水无功能肾多数因先天性或结石致输尿管梗阻或各种原因的输尿管成角、被压迫造成梗阻等[1]。B超检查、IVU或(和)CT平扫+增强是诊断该病的主要方法。IVU患肾不显影，CT 及B 超检查患肾呈皮囊状，皮质菲薄，肾皮质厚度≤0.5cm，排泄功能丧失，对侧肾脏影像学检查正常或代偿良好。同位素肾图检查示患肾肾小球滤过率(GFR)<10ml/min。临床上我们将GFR<10ml/min,结合超声及CT测量患肾皮质最厚处≤0.5cm为鉴定无功能肾的标准。

建立有效的后腹膜空间是后腹腔镜术成功的第一步[2],首先要扩张后腹膜间隙, 侧腹壁与腹膜后脂肪之间存在疏松结缔组织区,此间隙为“无血管区”, 血管钳钝性撑开肌层和腰背筋膜, 手指伸入后腹膜腔钝性分离，扩张过程中要避免腹膜及肾囊的破裂。本组27例均成功建立后腹膜空间，术中也无一例腹膜破裂。腹腔镜下无功能积水肾切除术的一大难点在于积水肾体积较大，操作空间狭小，术中游离肾脏困难。通过临床实践，我们认为后腹腔下切除重度积水无功能肾有以下几点体会(1)尽可能紧贴肾脏表面分离，积水肾肾周脂肪较少，肾脏张力较大，分离相对容易，在分离出部分肾表面后即清除肾内积水，增加操作空间, 注意抽吸肾内积水时速度不要太快 ,一次性吸液不宜过多,保持在2000ml 左右,因腹腔内压力减低将会导致有效血容量重新分布,可能出现回心血量不足,引起心肺功能不全,而剩余的积水将在皮囊样无功能肾内形成一定的张力, 操作钳继续钳夹皱缩的肾皮质，沿肾皮质进行分离，这样可避免腹膜的损伤而污染腹腔。(2)肾蒂血管的处理是肾切除成功的关键步骤。术前仔细研究肾脏平扫及增强CT图片，了解患肾动脉的数目、分支及走向。重度积水无功能肾的肾周脂肪组织因长期受压萎缩，肾蒂动静脉的暴露较其他肾切除术相对容易，但积水无功能肾肾蒂血管多有变异，动脉大都萎缩偏细，分支相对靠近主干，宜于主干部位夹闭、离断血管。操作钳钳夹并提拉皱缩的肾皮质，保持肾门部一定的张力，显露肾蒂血管，用超声刀切开肾动脉鞘膜,结合吸引器,直角钳钝性分离,显露2～3 cm肾动、静脉，一般先夹闭、切断动脉后再处理静脉。本组均应用Hem-o-lok 夹闭血管。对于有经验的术者而言，肾动脉很容易辨认，但术前需仔细阅读CT 片，明确有无分支动脉存在，同时了解静脉和动脉间位置关系，必要时行血管三维成像，更好的去了解肾蒂血管的走行 。(3)对于输尿管结石的处理，如结石位于中上段, 可游离到结石下方离断, 如结石位置过低,可旷置处理。 (4)对于标本的取出，患肾皮质菲薄,呈皮囊状,一般通过旋转、拽拉取出体外，也可直视下剪成条状便于取出。

总之，后腹腔镜下无功能积水肾切除术是安全可行的，手术成功的关键在肾蒂血管的结扎，其具有患者创伤小、康复快的优点，值得推荐应用。

[参考文献]

[1]张旭，叶章群，陈忠，等，腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较[J].中华泌尿外科杂志，2002,23(2)：97-99.

[2] 叶章群,张旭,陈忠,等.腹腔镜在泌尿外科的应用[J].临床泌尿外科杂志,2001,16:99- 100.

[中图分类号]R692.3+9

[文献标识码]B[学科分类代码]320.2435

[文章编号]2095—9559(2016)03—2165—02

[收稿日期]2015-09-21