屈髋屈膝体位在Crowe IV型DDH非短缩截骨全髋置换避免坐骨神经损伤的应用

闫飞陈光兴何锐王富友杨柳古凌川刘俊利段小军尹力*

屈髋屈膝体位在Crowe IV型DDH非短缩截骨全髋置换避免坐骨神经损伤的应用

闫飞1陈光兴2何锐2王富友2杨柳2古凌川2刘俊利2段小军2尹力2*

目的 探讨发育性髋关节高脱位（Developmental Dysplasia of the Hip,DDH）真臼重建非短缩截骨全髋置换术中避免坐骨神经损伤的有效方法。方法20髋CroweIV型DDH者，采用真臼重建非短缩截骨全髋置换，股骨头旋转中心上移42～68mm（48.65±7.28）mm，术中应用Outside-in全关节囊切除，复位时内收20°，屈髋60°，屈膝90°。复位后外展30°，屈髋60°屈，膝90°。麻醉恢复后，根据患者对患肢远端疼痛和麻木的耐受逐渐伸直。应用Harris评分评估髋关节功能。结果 所有病人都获得12～108月随访，最后一次Harris评分（87.3±10.6），术前Harris评分35分（7～58分），术前术后比较有显著性差异。1髋坐骨神经术中损伤，3髋坐骨神经术后损伤，最终神经损伤均完全恢复。结论Crowe IV型DDH全髋置换真臼重建非短缩截骨屈髋外展屈膝位能成功减少坐骨神经损伤。

髋；关节置换；高脱位；髋发育不良

随着替代医学的迅速发展和全髋关节置换（Total Hip Arthroplasty,THA）的日益成熟[1-5]，在治疗发育性髋关节高脱位（DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH）患者中，应用全髋关节置换，多数医生选择短缩截骨真臼重建或少数医生选择非股骨短缩截骨股骨头旋转中心上移假臼重建髋臼杯。除了难以复位的原因外，关键原因之一是神经损伤的可能性大，尤其是坐骨神经。但是，这样会造成肢体的短缩和骨盆倾斜。同时，股骨短缩截骨还会造成截骨处骨不连接[6]、创伤增加、假体松动率增加等并发症[7,8]。故非短缩截骨真臼重建关节是高脱位DDH的治疗目标。本研究是通过肢体各个关节运动的体位变换，神经松弛的程度研究，来探究坐骨神经松弛的最佳髋膝关节体位组合。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

2004年12月～2013年9月间收治，股骨近端无弯曲畸形，无肢体神经肌肉疾病者；CroweIV型DDH者，股骨头旋转中心相对真臼旋转中心上移＞4cm。

1.2 一般资料

所有患者均获得本人或其委托人的同意，愿意承担各种手术风险。18例（20髋）高脱位（Crowe IV型），股骨头旋转中心上移42～68mm（48.65±7.28）mm。其中有12髋手术过，12髋进行过髋臼手术，6髋在儿童时期进行过股骨近端旋转截骨手术。无股骨近端弯曲畸形及内固定存留，无氟骨症、脆骨病及特殊骨病患者，无窦道及感染存在。

1.3 软组织松解与坐骨神经保护

当切除梨状肌和后旋肌后，从关节囊外，应用“Outsidein”方法，完全切除关节囊，消除因关节囊的粘连而导致复位困难。

在松解用电刀切割过程中，用手指绷紧软组织，若触及条索状组织，是坐骨神经可能，这时不能用电刀切割附近组织，以免伤及神经。当手指扪及粗大条索状组织，考虑坐骨神经后，不必花时间和精力去解剖它，这样不但会增加手术时间和出血量，损伤的可能性更大。因为，解剖出来，若是坐骨神经，则已经将包裹坐骨神经的组织去除，牵拉时坐骨神经会直接受到牵张，没有包裹坐骨神经的组织来分担其张力。此时可改用闭合松解法。

1.4 术中复位过程的神经保护

高脱位 DDH真臼重建非短缩截骨全髋关节置换术中，复位过程是很容易伤及坐骨神经的环节。因股骨头旋转中心大范围下移的过程中坐骨神经张力固然会增加，必须采用有效措施，否则必须行股骨短缩截骨。

梳理人工股骨头附近组织，确保人工股骨头下方无神经等组织存在。整个复位过程必须保持内收20°，屈髋60°，曲膝90°。复位成功后，将髋置于外展30°，屈髋60°，膝关节尽可能屈曲，至少屈曲90°，直到缝合结束，换成专用支架处理。

1.5 术后坐骨神经保护

普通全髋关节置换术，伤口包扎完成后，将双下肢间加枕头隔开，再将双下肢捆绑在一起即可。此类高脱位DDH患者全髋关节置换后，则不能用此方法固定患肢，否则一定会损伤坐骨神经。

从复位到包扎完伤口，实行专人管理患肢，保持患肢处于外展30°，屈髋60°，屈膝90°，直到精神状态恢复。从足趾开始绑扎弹力绷带，直到大腿根部，再用弹力腰围带固定骨盆（最大张力区域放在切口和患侧行软组织松解过的臀部）予以适当压迫止血。在绑扎绷带过程中，绝对禁忌将患肢改变体位以方便绑扎绷带。

1.6 统计分析

所有病人都在术前术后进行Harris评分。应用SPSS10.0软件进行t检验分析术前术后的Harris评分。

2 结果

2.1 神经功能情况

在所有病例中，1髋复位后，肢体延长55mm，麻醉刚复苏时，足趾没有健侧活动得好，待健侧感觉完全恢复时，患侧小腿以远感觉减退，第一足趾背屈力量减弱，考虑术中坐骨神经损伤。1髋复位后，肢体延长57mm，麻醉恢复后足趾活动健侧和患侧一致，黄昏巡视和睡前查房健侧和患侧感觉运动无差异，第2天早上7点，护理查房发现患肢小腿一下感觉减退，考虑患者在睡眠中不自主活动患肢伤及坐骨神经所致。2髋复位后，肢体延长50mm和54mm，在术后第2天晚上睡前查房时发现，第一足趾背屈肌力减弱，小腿以远感觉减退，考虑床上小便时膝关节过大活动所致。其他病人均没有神经损伤情况发生。也无深静脉血栓、肺栓塞及感染等并发症。

另外有2髋复位后，肢体延长50mm和52mm，出现坐骨神经损伤，小腿以远感觉减退，足趾背屈肌力 MRC（Medical Research Council of Great BritainSystem,MRC）[9]分级0级。小腿以远感觉减退在1月内完全恢复。但出现膝踝关节疼痛和足趾背屈肌力减退，约MRC分级Ⅲ级。无关节积液，MRI未见明显异常，3月才恢复至MRC分级Ⅴ级。

2.2 肢体功能情况

所有病人都获得12～108月随访，术后假体位置良好。根据国际通用Harris评分，最后一次Harris评分（87.3±10.6）分，而术前Harris评分35分（7～58分），术前术后比较有显著性差异。

典型病例

患者女，28岁，跛行26年，诊断为左侧DDH，CroweIV型，在我院行真臼重建非短缩股骨截骨THA，应用全程神经管理办法，屈髋屈膝位复位髋关节，复位成功后置于屈髋60°，屈膝90°，患者根据自主感觉逐渐伸直。无神经损伤，术后功能良好。

图A股骨头旋转中心上移61mm；图B真臼重建非短缩截骨THA术后假体位置良好；图C术后24小时保持患肢处于外展30°，屈髋60°，屈膝90；图D术后72小时肢体逐渐伸直；图E术后96小时肢体完全伸直无神经损伤

3 讨论

3.1 股骨短缩截骨与神经损伤

高脱位DDH全髋置换术，是一个具有挑战性的手术方式，主要是坐骨神经损伤。学者们思考出很多方法，如术中唤醒。Chen等[10]报道了22例CroweⅥ型DDH患者在全髋关节置换术中应用术中唤醒技术，发现1例术中唤醒实验发现足背屈受限，立即将肢体延长的距离缩短1cm，虽然患者术后出现足下垂和感觉麻痹，但是2月功能完全康复。

短缩截骨除了因截骨带来的并发症外，并不能杜绝坐骨神经损伤的可能。朱振安[11]在2011年报72髋65例高脱位全髋关节置换，平均年龄 55岁（46～72岁），随访 42月（12～78月），股骨旋转中心与真臼旋转中心差异平均42mm（30～66mm），下肢长度差异术前平均36mm。所有病例均在真臼重建髋臼杯同时没有股骨短缩截骨，术后 8.5mm（0～18mm）。在这组病例中获得良好疗效，没有坐骨神经损伤病例。但有4例（5%）股神经损伤，其中3例在6月内恢复，1例出现大腿麻木和伸膝功能减弱而一直未恢复。

然而，笔者的病例中，所有病例均在真臼重建髋臼杯同时没有股骨短缩截骨，没有出现股神经损伤，而出现少部分坐骨神经损伤，幸运的是所有都获得了恢复。所以，因为神经损伤因素而短缩股骨截骨为了全髋关节置换，来牺牲股骨的长度和增加病人的创伤等并发症，很有深入研究的必要。

3.2 髋臼旋转中心选择与神经损伤

髋臼旋转中心选择在假臼位置重建，损伤神经的可能较少，这应该是无可非议的。因为下肢长度没有增加，固然神经就没有延长，就没有牵拉损伤。但是，这样会导致肢体短缩，髋关节旋转中心外移，髋关节功能的部分丢失，步态的不协调等不令人满意的结果，所以更多的医生和患者均难以接受而追求更好的生理功能和寻求更好的方法，探求真臼重建髋臼杯[12,13]。

单纯在真臼重建髋臼杯，由于担心在全髋关节置换术中难以复位成功和瞬间肢体延长导致神经不能耐受而损伤而多选择短缩股骨截骨[14-18]。但在高脱位DDH真臼重建髋臼杯同时非短缩股骨截骨行全髋关节置换，并非不可能，复位还是可以达到，神经神经损伤也可以避免。如 Kerboull等[19]报道CroweIV型89例118髋病人，其中83髋60例获得平均16年（10～26年）随访，肢体通过全髋关节置换得到延长平均3.8cm（2～7cm），没有神经损伤病例，其中20年以上的随访中，股骨侧生存率99%，髋臼生存率87%。

根据笔者对高脱位DDH患者在真臼重建髋臼杯非短缩股骨截骨全髋关节置换神经管理的过程，结合文献报道[20,21]，坐骨神经若是在术中严重损伤，如电刀烧伤、人工股骨头卡压等机械性损伤，恢复是非常困难的甚至是不可逆转的，晚期可能需要肌腱转位等方法来修复相应功能。若是牵拉所致损伤，恢复程度关键在于牵拉的强度，其决定于牵拉的位移距离和持续的时间，还有是坐骨神经的直径，这就是往往所说的个体差异。这样一些因素的分析，在高脱位DDH患者在真臼重建髋臼杯非短缩股骨截骨全髋关节置换治疗过程中，坐骨神经管理是损伤预防是最好治疗措施。管理好每一个细节，坐骨神经的功能才有保障。

3.3 屈髋屈膝外展体位与坐骨神经损伤

在非短缩截骨的前提下，髋关节旋转中心下移的过程中，由于肢体的长度增加，坐骨神经同时被拉长，有牵拉伤的可能。笔者通过屈膝外展髋，可成功的使坐骨神经松弛。因为，屈膝时，腘神经位于膝关节旋转中心的内侧，能让腘神经松弛。髋外展时，坐骨神经同样也位于髋关节旋转中心的内侧，也是能松弛坐骨神经。髋屈曲时，能让坐骨神经紧张，因为此时坐骨神经位于髋关节旋转中心外侧。不过，这3种体位对坐骨神经的复合作用，是让坐骨神经松弛。笔者通过3D电脑模拟和动物实验证实，既然屈髋是让坐骨神经紧张，其原因是屈髋是让股神经松弛，和便于体位的摆放。

综上所述，CroweⅣ型DDH非股骨短缩截骨真臼重建全髋关节置换，术前精准的手术计划，与病人充分沟通并建立良好依从性，术中精细操作，复位开始保持屈髋屈膝体位，复位成功后保持髋外展30°，屈髋60°，屈膝90°直到患者能自主控制肢体活动，能有效防止坐骨神经损伤，获得良好疗效。

[1]李红卫，马勇，郭杨.自制“智能可调式下肢抬高装置”促进髋关节置换术后关节功能恢复的临床研究[J].第三军医大学学报，2015（12）:1291-1293.

[2]古凌川，陈光兴，杨柳，等.钽金属Jumbo杯在PaproskyⅡ及Ⅲ型髋臼缺损髋关节翻修中的应用[J].第三军医大学学报，2015，37（17）:1776-1781.

[3]闫飞，陈光兴，杨柳，等.微创人工关节置换治疗髋关节强直[J].第三军医大学学报，2011（14）:1518-1521.

[4]袁锋，蔡俊丰，周炜，等.关节囊及外旋肌群修补在后外侧入路初次全髋关节置换术的应用[J].生物骨科材料与临床研究，2014（05）:34-37.

[5]徐建平，林国兵，郭文荣，等.全髋关节置换术治疗成人髋臼发育不良髋臼重建与术式选择[J].生物骨科材料与临床研究，2010（05）:46-48.

[6]Desteli E E,Imren Y,Tan E,et al.Clinical results of cementless total hip arthroplasty with shortening osteotomy for high dislocation with developmental dysplasia[J].Acta Orthop Belg,2015,81(1): 30-35.

[7]Imbuldeniya A M,Walter W L,Zicat B A,et al.Cementless total hipreplacement withoutfemoral osteotomy in patients with severe developmental dysplasia of the hip:minimum 15-year clinical and radiological results[J].Bone Joint J,2014,96-B(11):1449-1454.

[8]Sofu H,S A V,Gursu S,et al.Cementless total hip arthroplasty in patients with Crowe type-4 developmental dysplasia[J].Hip Int, 2013,23(5):472-477.

[9]James M A.Use of the Medical Research Council muscle strength grading system in the upper extremity[J].J Hand Surg Am,2007, 32(2):154-156.

[10]Chen K H,Wang H Y,Sung C S,et al.Wake-up test in total hip arthroplasty withhigh-ridingdevelopmental dysplasia[J].Orthopedics,2014,37(7):625-630.

[11]Zhao X,Zhu ZA,Xie Y Z,et al.Total hip replacement for high dislocated hips without femoral shortening osteotomy[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(9):1189-1193.

[12]Charity J A,Tsiridis E,Sheeraz A,et al.Treatment of Crowe IV high hip dysplasiawith totalhipreplacementusingtheExeter stem and shortening derotational subtrochanteric osteotomy[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(1):34-38.

[13]Reikeras O,Haaland J E,Lereim P.Femoral Shortening in Total Hip Arthroplasty for High Developmental Dysplasia of the Hip[J]. Clin Orthop Relat Res,2010.

[14]Takao M,Ohzono K,Nishii T,et al.Cementless modular total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy for hips with developmental dysplasia[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93: 548-555.

[15]Togrul E,ozkan C,Kalaci A,et al.A New Technique of Subtrochanteric Shortening in Total Hip Replacement for Crowe Type 3 to 4 Dysplasia of the Hip[J].The Journal of Arthroplasty,2010,25 :465-470.

[16]Reikeras O,Haaland J E,Lereim P.Femoral shortening in total hip arthroplasty for high developmental dysplasia of the hip[J].Clin Orthop Relat Res,2010,468:1949-1955.

[17]Krych A J,Howard J L,Trousdale R T,et al.Total hip arthroplasty with shortening subtrochanteric osteotomy in Crowe type-IV developmental dysplasia:surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(Suppl 1 Pt2):176-187.

[18]FujishiroT,Nishiyama T,Hayashi S,et al.Leg length change in total hip arthroplasty with subtrochanteric femoral shortening osteotomy for Crowe type IV developmental hip dysplasia[J].J Arthroplasty,2012,27(6):1019-1022.

[19]Kerboull M,Hamadouche M,Kerboull L.Total hip arthroplasty for Crowe type IV developmental hip dysplasia:a long-term followup study[J].J Arthroplasty,2001,16（8 Suppl 1）:170-176.

[20]Zarbakhsh S,Moradi F,Joghataei M T,et al.Evaluation of the Functional Recovery in Sciatic Nerve Injury following the Co-transplantation of Schwann and Bone Marrow Stromal Stem Cells in Rat[J].Basic Clin Neurosci,2013,4(4):291-298.

[21]Savastano L E,Laurito S R,Fitt M R,et al.Sciatic nerve injury:a simple and subtle model for investigating many aspects of nervous system damage and recovery[J].J Neurosci Methods,2014,227: 166-180.

Aplication of hip and knee flexion for avoiding the injury of sciatic at Crowe IV type DDH arthroplasty with ture acetabulum and non-shorted femur osteotomy

YanFei1,Chen Guangxing2,He Rui2,et al.
1DepartmentofOrthopaedic,Third AffiliatedHospital ofGuizhou Medical University,DuyunGuizhou,558000;2 Center for JointSurgery,Southwest Hospital,ThirdMilitaryMedical University, Chongqing,410038,China

Hip;Arthroplasty;High dislocation;Dysplasia hip

R681.6

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.04

swgk2016-05-00099

闫飞（1976-）男，博士，副主任医师。研究方向：关节，运动医学。

*[通讯作者]杨柳（1963-）男，教授，博士生导师，主任医师。研究方向：关节，运动医学。

2016-05-06）

1贵州医科大学第三附属医院骨科，贵州都匀558000；2第三军医大学西南医院关节外科中心，重庆410038

[Abtract]Objective To explore the mothed to oviding the sciatic nerve at arthroplasty of DDH with true acetabulum construction and non-shorten femur osteotomy.Metheds 20 hips with Crowe IV type DDH and the rotating center of feramal head were moved up 42 to 68mm(48.65±7.28)mm,who had suffered from the total hip arthroplasty and whose total joint capsule were resected by Outside-in,with ture acetabulum construction and non-shorten femur osteotomy,who had achieved the protection by piriformis or the protection of gauze pad,who were hip adduction at 20°,hip flexion at 60°, and knee flexion at 90°at reduction,who were hip abduction at20°,hip flexion at 60°,and knee flexion at 90°after reduction,whose affected limb were gradually extended according to the tolerance of patients of distal limb pain and numbness after anesthesia recovery,and whose function were evaluated by Harris hip score.Results All patients had got follow-up from 12 to 108months.The harris score is(87.3±10.6)at last time and 35(7 to 58)before operation,and have the significant differencesbetweenthepreoperative and postoperative.1hipsufferedfrom sciatic injuryatoperation, 3 hips suffered from sciatic injury postoperation,and all got finally nerve injury recovered completely.Conclusion It can decrease the rate of sciatic injury with hip adduction flexion and knee flexion at treatment the Crowe hip adduction at 20°,hip flexion at 60°,and knee flexion DDH with ture acetabulum and non-shorted femur osteotomy.