一期双膝关节单髁置换围手术期风险评价研究*

涂意辉 马童薛华明 文涛 蔡珉巍

一期双膝关节单髁置换围手术期风险评价研究*

涂意辉 马童*薛华明 文涛 蔡珉巍

目的评价膝关节双侧同期单髁置换与单侧单髁置换的围手术期安全性。方法回顾性分析2008年1月～2014年12月采用膝关节单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎患者231例（273膝），其中双侧同期手术（Singlestage,SS组）42例（84膝），单侧手术（Unilateral replacement,UR组）189例（189膝）。记录引流量、术前术后血色素、麻醉时间、止血带时间、并发症率和死亡率。结果 所有患者无死亡、脂肪栓塞、心脑血管意外、肺栓塞或假体感染严重并发症。术后有5例浅表感染，2例术后手术侧肢体皮下瘀斑，4例静脉血栓。SS组平均麻醉时间（119.3分VS 77.3分，=21.60，＜0.05）和平均止血带时间（98.5分VS55.2分，=19.87，＜0.05）要长于UR组，术后血色素两组无统计学差异（t=1.54，=0.124），无需输血病例。结论双侧同期膝关节单髁置换术相对单侧单髁置换术并不增加并发症发生率和死亡率。

关节置换术；单间室；双侧；同期

膝关节单髁置换术（Unicompartmentalkneearthroplasty, UKA）在治疗膝关节内侧间室骨关节炎中取得了巨大的成功及良好的手术疗效，15年假体生存率高达95%，更接近生理的膝关节运动功能，更好的本体感觉和患者更快的恢复使越来越多的医生接受其为前内侧骨关节炎首选的手术方式[1-3]。对于双侧前内侧膝骨关节炎患者是同期还是分期行UKA治疗目前鲜有此方面报道，对于全膝置换术（Total knee arthroplasty,TKA）同期与分期在临床效果、并发症率、死亡率和成本分析存在诸多争论，部分结果认为可导致并发症率和死亡率升高而并不支持双侧同期置换[4,5]。但 UKA相较TKA手术时间短、创伤小、恢复快、对髓腔刺激和骨水泥使用更少，TKA的研究结果并不适合直接用于UKA的手术选择。本研究对以往病例进行回顾，比较一期双侧UKA和单侧UKA的手术时间、出血量和围手术期并发症率，从而评估一期双侧UKA的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2014年12月，因内侧间室骨性关节炎患者在本院应用Oxford phase III假体行膝关节微创单髁置换术，符合入组标准的共231例（273膝），所有手术均为同一资深骨科医师主刀。男86例，女145例；年龄为55～75岁，平均年龄65.1岁。患者体重48～86kg，平均69.3kg，体重指数（BMI）平均26.8（24～28），其中42例（84膝）为双侧同期手术（Single-stage,SS组），189例为单侧手术（Unilateralreplacement,UR组）。所有患者术前常规摄患肢负重位X线正侧位片，膝关节内外翻应力位片，髌骨轴心位片，和膝关节MRI片等。

1.2 入组标准

美国麻醉师协会体格状态分级（TheAmericanSociety of AnesthesiologistsPhysicalStatus,ASAPS）≤3级；年龄≤75岁；其余依照Oxford单颗置换手术指征。

1.3 手术方式及术后处理

手术步骤均采用标准Oxford phase III微创膝关节单髁置换术操作手册实施[6]。对双侧同期手术，一侧做完由助手关闭创口，此时松止血带，上对侧止血带，主刀医师进行对侧手术，双侧肢体使用止血带的时间没有重叠。术后留置引流管，48小时内拔除。术后常规口服抗凝药物（拜瑞妥10mg，每天一次，预防性使用14天）预防下肢血栓治疗，当日患者行股四头肌主动收缩练习，次日开始适度屈膝功能锻炼，术后2天下床扶助行器行走。

1.4 临床疗效和影像学评估及方法

患者术前、术后临床与影像学资料均被保留，记录手术时间、麻醉时间、应流量、围手术期内并发症率、死亡率，术前术后血红蛋白指标，以低于80g/L为输血标准。

1.5 统计学分析

应用SAS8.1统计学软件包进行分析统计，各组性别构成和ASA分级构成采用采用卡方检验，平均手术年龄和平均体重指数，各组手术时间、止血带时间、血色素采用 检验，并发症比较采用采用Fisher's确切检验；均以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SS组患者男16例，女26例；平均年龄为64.7岁（55～73岁）；体重指数（BMI）平均26.5；ASAI级18例，II级12例，III级12例。UR组患者男70例，女119例；平均年龄为65.3岁（56～75岁）；体重指数（BMI）平均26.9；ASA I级125例，II级38例，III级26例。各组患者在年龄，性别构成，体重指数和ASA分级方面无显著性差异。

SS组平均麻醉时间119.3分钟，要长于 UR组的72.7分钟平均时间，止血带平均时间SS组98.5分钟，长于UR组55.2分钟平均时间。术后引流SS组（196mL）要明显多于UR组（110mL）。术前血色素与术后血色素各组之间无显著性差异，无需要输血患者。

所有患者围手术期内无死亡、脂肪栓塞、心脑血管意外、肺栓塞或假体感染严重并发症。术后有5例浅表感染，予抗生素治疗后痊愈；2例术后手术侧肢体皮下瘀斑，予停用抗凝药物后症状消失；4例静脉血栓，予药物溶栓治疗后好转（详见表1）。

表1 各组患者术中术后情况和并发症比较

3 讨论

对于双侧膝骨关节患者采用同期手术还是分期手术一直为膝关节置换中存在争议的问题。争论的焦点是相对分期或单侧TKA，双侧同期TKA手术是否增加手术风险，并发症率和死亡率。有学者认为同期双侧TKA并不显著增加手术并发症和死亡率，并发症率要低于分期双侧手术[5,7,8]。大部分学者都认为同期双侧TKA相对分期或单侧手术拥有更好的恢复效果和承受更少的疼痛[4,8,9]。Ritter等[4]对2050例同期双侧TKA，152例分期双侧TKA和1796例单侧TKA进行了最长15年的对比研究，发现同期双侧TKA在HHS评分要优于分期和单侧 TKA。但更多的学者认为同期双侧TKA将会明显增加手术风险。同期双侧TKA要显著增加心脏疾病的风险，其心肌缺血的发生率是单侧手术的4～6倍[4,10,11]。肺动脉栓塞的发生率增加 50%～80%[12,13]。同期双侧TKA的围手术期死亡率也明显增高，在Ritter等[5]对62730例双侧TKA研究中发现同期死亡率0.99%高于分期死亡率0.33%（＜0.05），另一项针对19861例单侧TKA和2679例双侧同期TKA的研究中，同期死亡率0.49%高于单侧死亡率0.17%（＜0.05）[14]。目前普遍为大家接受的观点是：行同期双侧TKA要有较严格的病例选择，高龄的，ASA≥3，有较严重的肺动脉高压，阻塞性肺病，冠心病，PE病史和凝血功能异常的均不适合行同期双侧TKA[15]。

UKA相比于TKA手术创伤小，手术时间制动时间短，功能恢复快，出血少，对髓腔刺激小，骨水泥使用少，而在TKA中上述原因是导致死亡率和并发症率增高的重要原因[15]，因此并不适合以同期双侧TKA的经验直接做为同期双侧UKA的病例选择标准。

是否增加手术并发症率和死亡率一直为同期手术最为关心的问题。大部分学者认为同期双侧UKA并不增加患者死亡率和并发症率。在Akhtar等[17]的研究中，所有患者不考虑年龄等限制因素，ASA≤3为唯一限制标准；随访期内无死亡患者，有3例（7.9%）出现并发症，1例因术中操作不当导致胫骨平台骨折，2例缝线脓肿。在Berend等[16]在针对141例（282膝）分期UKA和35例（70膝）同期UKA的比较研究中发现，无死亡、深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症，所有患者无需输血和重症监护情况；分期UKA组并发症率更高，但差异无统计学意义。在 Boniforti等[18]和Pandit等[19]针对双侧同期UKA和单侧UKA的对照研究中发现并发症率无显著性差异。有明显不同观点的是Chan等[20]，在其针对159例（318膝）双侧同期UKA和80例（160膝）双侧分期UKA的对照研究中，在随访期内同期组死亡1人（0.6%），严重并发症12例（7.6%），而分期组无死亡和严重并发症出现，差异有显著性统计学意义。需要注意的是在其严重并发症中有10例（76.9%）是因血栓性疾病导致的，在治疗过程中患者经接受了物理性预防血栓方式，并未常规接受目前推荐的抗凝药物预防，这可能为影响结果判断的重要原因。在本研究中，虽然SS组在麻醉时间和手术时间要长于UR组，但总体时间仍较短。所有病例无死亡、深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管意外等严重并发症；术后血色素SS组虽略低于TS组和UR组，但差异无统计学意义，无需要输血病例；双侧同期组出现2例浅表感染和1例远端静脉血栓，整体并发症率与双侧分期组和单侧组相同，差异无统计学意义。可能原因如下：①UKA创伤小，手术时间短，手术切口为6～7cm，仅膝关节内侧表面软骨和部分骨组织切除，即使双膝手术也多在100分钟内完成，对全身影响较轻。②本研究对患者进行了筛选（ASA≤3，年龄≤75岁），入组患者多为相对年轻无明显内科合并症，对手术的耐受力更强。③术后早期活动和规范的抗凝治疗是减少血栓性疾病的原因。④在手术中，加强手术团队配合，减少止血带的使用时间和手术创口暴露时间。

本研究存在的不足。首先，本研究为回顾性分析，在选择病例时更倾向于选择更年轻和全身情况更好的患者行双侧同期手术，并进行了一定的限制，这难免会存在选择偏倚。其次，本研究中双侧手术样本量偏少。

在本研究中，基于患者身体条件和年龄进行病例选择，双侧同期UKA相对单侧手术并不增加死亡和并发症的发生率，不显著增加失血量及需输血情况。

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Perioperative complications of bilateral single-stage unicompartmental knee arthroplasty

Tu Yihui,Ma Tong,Xue Huaming,etal.
DepartmentofOrthopaedics,Yangpu Hospital AffiliatedtoTongji University, Shanghai,200090,China

Objective To evaluate the clinical effectiveness and rates of perioperative complications between bilateral single-stage and unilateral unicompartmental knee arthroplasty(UKA).Methods Between Jan 2008 and Dec 2014,we compared a prospective series of 42 single-stage UKA with 189 unilateral UKA for OA.Complications,operative times, tourniquettimes,amountofdrainageandhemoglobin(Hb)wereevaluated.Chi-Squaretest,Fisher's ExactTest,paired andgrouped t-test.Thesignificancelevelwassetat≤0.05.Results Nocomplications of death,fatembolism,pulmonary embolism,andprostheticinfections wereestablished.Superficialinfections occurredin5 cases.Subcutaneousecchymosis occurred in 2 cases.Four patients had a distal vein thrombosis.Patients who underwent single-stage UKA had a longer cumulativeanesthesia time(119.3versus 77.3minutes,＜0.05)and tourniquettime(98.5versus55.2minutes,＜0.05). There were no significant differences between two group regarding the pre-and postoperative Hb levels,and no patient required blood transfusion.Conclusion These results show that The single-staged UKA can be performed without increasing perioperative mortality or complications.

Arthroplasty;Unicompartmental;Bilateral;Single-stage

R687.4

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.05

swgk2016-02-00027

涂意辉（1964-）男，博士，主任医师。研究方向：骨关节外科。

*[通讯作者]马童（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨关节外科。

2016-02-25）

上海市卫生局重大科研项目（2013040）；上海市科委引导类项目(134119b1400)

同济大学附属杨浦医院，上海200090