比较椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗单阶段腰椎间盘突出症的近期疗效

徐斌安伟方浩滕勇马在松张春浩马锐*

比较椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗单阶段腰椎间盘突出症的近期疗效

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目的 比较椎间盘镜（Microendoscopic Discectomy,MED）与椎板开窗（FanestrationDiscectomy,FD）镜下髓核摘除术，在治疗单节段腰椎间盘突出症（LumbarDisc Herniation,LDH）近期疗效上的差异。方法回顾性收集2011年6月～2013年6月，我院单节段性LDH行髓核摘除手术的患者97例，MED 65例，FD 32例，收集年龄、性别、慢性疾病、术中出血量、手术时间、手术并发症及JOA评分。结果 随访6个月～4年，17例失访，失访率为17.89%。MED组与FD组比较具有术出血量较少、术后并发症发生率低、术后1周和2周的JOA优良率高，但手术时间较长，差异均统计学意义（＜0.05）；两组在术中相关并发症（硬膜囊破裂、神经根损伤）、术后6个月JOA优良率及随访终末期术后复发率的比较中，统计学差异不显著（＞0.05）。结论MED和FD均可缓解LDH症状，虽MED具有手术时间长，但MED具有术中出血量少及术后并发症及低的特点，值得临床推广应用。

椎间盘镜；椎板开窗；髓核摘除；单节段；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation,LDH）是临床常见的脊柱疾病，常可引起顽固性坐骨神经痛，部分患者因此而需手术治疗。椎板开窗髓核摘除术（Fanestration Discectomy,FD）作为治疗LDH一种方式，可部分、甚至全部松解受压神经根，被较早应用于临床工作中。随着材料科学和技术水平的提高，1997年Foley等[1]首次报道了应用经后路显微内镜椎间盘切除术（MED）行髓核摘除术治疗LDH，因MED以其切口小和术后恢复快等微创优势，在临床上得到广泛的推广。本文通过收集2011年6月～2013年6月兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心收治的单节段LDH行MED或FD手术治疗97例患者，通过总结比较术中出血量、手术时间、手术并发症及JOA评分差异，分析近期疗效，为临床治疗提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2011年6月～2013年6月兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心收治的97例单节段LDH（L4/5或L5/ S1）研究对象，其中行MED患者65例，FD患者32例。纳入患者年龄、性别、节段类型、JOA优良率、慢性疾病等指标，两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：经X线片、CT及MRI联合检查，诊断为单节段性（L4/5或L5/S1）LDH；经保守治疗无效或效果不佳（≥6个月）；行MED或FD手术治疗（第1次）；全身及局部手术区域皮肤无感染；资料完整。排除标准：多节段LDH及其他腰椎疾病（如：侧弯、肿瘤等）；合并严重内科疾病（如凝血功能异常、心脑血管疾病等），存在手术禁忌症；随访时间≤6个月。所有患者均知情参与本项临床研究，签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 MED组

患者椎管内麻醉或全麻，取俯卧位、过屈腰背部，以利于暴露椎板间隙。术前通过C臂（Arcadis Orbic 3D，德国西门子3D影像系统）透视定位LDH责任节段。距离患侧手术节段棘突旁约1.5cm处，做长约2.0～2.5cm纵行手术切口，探及上位椎体椎板上缘并向下约2mm，依序安装椎间盘内镜操作系统，建立工作通道、调整合适位置并固定。切除部分椎板、角度刮勺或尖刀剥离黄韧带。显露出硬膜囊及伴行神经根，探查神经神经根和根下椎间隙。彻底清除压迫神经根结构（必要时行侧隐窝扩大）。探查无活动性出血后，依次退出MED通道系统，缝合伤口。使用METRX后路椎间盘镜手术操作系统参数：工作长度100mm；视野角度25°；视野范围90°；视野深度5～50mm，所有手术操作均有高年资医师进行。

1.2.2 FD组

同MED组术前准备工作一致，明确责任椎体椎间隙，沿棘突中心切开皮肤、皮下及深筋膜，分离肌肉组织，行患侧椎板部分开窗，离断黄韧带，显露出硬膜囊及伴行神经根，探查突出的椎间盘。摘除髓核，彻底减压。检查无髓核残留及活动性出血后，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后常规留置负压装置，48小时内拔出，术后第3天在医师指导下地活动，3个月内佩戴腰围活动，3～6个月逐渐恢复正常的生活劳动。

1.4 资料收集

记录患者手术时间（min）、术中出血量（mL），术中并发症（硬膜囊破裂、神经根损伤）及术后并发症（腰椎失稳、伤口感染、术后同节段LDH复发）情况，根据JOA下腰痛评分标准[2]，评估患者术后1周、2周、术后半年的JOA优良率。

1.5 统计方法

使用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料正态分布的采用（±s）表示，组间比较采用 检验，计数资料组间采用检验。以＜0.05具有统计学意义。

2 结果

随访6个月～4年，17例失访，失访率为17.89%。MED组术后1例出现手术部位感染，1例术后腰椎失稳，随访终末期5例术后复发；FD组术后2例出现手术部位感染，4例术后腰椎失稳，随访终末期4例术后复发。MED组与FD组比较具有术出血量较少、术后并发症发生率低、术后1周和2周的JOA优良率高，但手术时间较长，差异均统计学意义（＜0.05）；两组在术中相关并发症（硬膜囊破裂、神经根损伤）、术后6个月JOA优良率及随访终末期术后复发率的比较中，统计学差异不显著（＞0.05）。见表2、3及图1。

表3 术后JOA优良率比较（例,%）

图1 患者男性，29岁，因“腰背部疼痛2年，加重伴左下肢麻木8月余”，以“L5/S1椎间盘突出症（左后型）”在我院行MED治疗。a,b分别为术前腰椎X片；c,d分别为术前腰椎横断位及矢状位MRI片；e术中MED操作椎间盘图像；f术后术后3个月复查MRI矢状位片

3 讨论

腰椎间盘由透明软骨、纤维环和髓核共同组成，当纤维环因外伤或退行性改变破裂时，髓核从裂口出突出并压迫相应神经根而引起疼痛。随着微创脊柱外科技术（Minimally invasivespinesurgery,MISS）被广泛应用于脊柱疾病中，其核心在于减少医源性损伤的同时获得同开放手术一样的疗效[3]，MED治疗LDH被人们迅速接受。本研究发现MED组术中出血量少，但手术时间较长，这可能与MED学习曲线等密切相关[4]。在术中术中关并发症（硬膜囊破裂、神经根损伤）比较无明显差异，这李兴艳等[5]报道一致。虽本组随访终末期，虽未发现两组术后复发率差异，但MED术后总体并发症发生率较低。KimMS等[6]进一步研究发现，年轻患者应用FD治疗LDH约10%会发生椎间不稳而需再次手术，这应引起我们足够重视。本研究发现MED组与FD组在术后1周和2周的JOA优良率高，而术后半年的JOA优良率并未明显差异，荟萃研究也验证了笔者的结论，即MED与FD在治疗LDH上可以取得相同的远期临床疗效[7]，故MED值得临床推广应用。

MED组与FD组术中均有硬膜囊破裂和神经根损伤并发症发生。笔者采取的策略是，①针对硬膜囊破裂：较小的破裂，采用明胶海绵填塞，防止引流及术后头低脚高位，较大者转扩大手术切口，开放手术修补；②神经根损伤：常由于过度牵拉所致，故操作过程中做到牵拉轻柔、随时松解拉钩，需做到“神经根在眼中”，如必要时，随时改为开放手术修复。

笔者认为，进行MED手术治疗LDH注意事项有以下几个方面，①定位：强调术前及术中 X线定位，定位偏差是MED失败的主要原因，不可盲目自信；②扩张器和工作通插入：沿定位导针旋入扩张器，避免暴力操作，防止扩张器进入椎管伤及硬膜神经根。依次扩道并插入工作通道，工作通道要向中线内倾15°，与椎板方向保持一致，这样可减少对关节突的破坏，维持脊椎的稳定性。自由壁尽可能与工作通道保持垂直，通道应插入椎板骨性边缘，防止周围软组织进入视野，干扰操作；③置入内镜与图像定向：内镜放入工作通道后，通过显示屏进行图像调焦，一般通过显示器上端12点方向定为中线实现图像定向；④确认椎板和椎间隙：使用髓核钳或者电凝去除周围软组织，尽可能周围软组织，根据操作情况，可适当调整工作通道，最大限度增加工作通道操作空间；⑤神经根探查及髓核摘除：角度刮勺仔细打开黄韧带并剥离，避免硬膜及神经根损伤，探查出神经根后吸引器于中线牵拉、保护，带鞘手术刀切除部分纤维环，常规摘除髓核，操作完毕时应再次探查神经根，确保减压充分；⑥止血：使用双极电凝及明胶海绵彻底止血后，观察无活动性出血后，逐层缝合。常规留置引流管，预防伤口内血肿、减少粘连及感染。

综上所述，MED可缓解LDH症状，具有一定的优势，值得经一步推广。

[1]Foley KT,Smith MM.Microendoscopic discectomy[J].Tech Neuro Surg,1997,3：301-307.

[2]范振华.骨科康复学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：218-219.

[3]裴国献，郭刚.现代微创骨科学[M].北京：人民军医出版社，2008：355-369.

[4]马锐，陈建常.腰椎椎管狭窄症的诊断与治疗现状[J].检验医学与临床，2013，10（1）：72-75.

[5]李兴艳，陈苏，张津明，等.腰椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗单节段腰椎间盘突出症临床疗效分析[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（2）：129-132.

[6]Kim MS,Park KW,Hwang C,et al.Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men[J].Spine, 2009,34：24-29.

[7]王向鹏，杨柳，贾经汉，等.后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗椎间盘突出症的Meta分析[J].广西中医学院学报，2011，14（2）：119-122.

Compare the short term effect of the treatment of single stage lumbar disc herniation by the microendoscopic discectomy and fanestration discectomy

Xu Bin1,Anwei1,Fang Hao2,et al.
1General Hospital in Urumqi,Lanzhou Military Region,Orthopaedic Centrel, Urumqi Xinjiang,830000,China;2Graduate School,Xinjiang Medical University,Urumqi Xinjiang,830000,China

Objective Tocompare the short-termefficacy of the MED(Microendoscopic Discectomy)andFD(Fanestration Discectomy)in the treatment of lumbar disc herniation.Methods Retrospective analysis of Jun 2011 to Jun 2013,97 patientswith singlesegmentalLDHinour hospital(MED65patients,FD 32 patients).Theage,gender,chronic disease, bleeding volume,operation time,complications and JOA score were collected.Results After 6 months to 4 years,17 cases lost,follow-up rateof 17.89%.MEDgroupandFDgroupcomparedwithless bleeding,postoperativecomplication ratewas low,1weeksand2 weeks ofexcellent highrate,but theoperationtimeis longer,thedifference wasstatistically significant(＜0.05)two groups in the postoperative complications(dural rupture,nerve root injury),postoperative 6 months JOA rate and the recurrence rate of postoperative recurrence rate was not significant(＞0.05).Conclusion Both MED and FD can alleviate the symptoms of LDH,although MED has a long operation time,but MED has less blood loss and postoperative complications and low characteristics,it is worthy of clinical application.

Intervertebral disc mirror;Laminar open window;Nucleus pulposus removal;Single segment;Lumbar disc herniation

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.013

swgk2015-11-00237

徐斌（1976-）男，本科，主治医师。研究方向：脊柱外科。

2015-11-27）

1兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心，乌鲁木齐新疆830000；2新疆医科大学研究生学院，乌鲁木齐新疆830000