个体化手术入路治疗后侧 Pilon骨折14例近期临床疗效评价*

喻都肖海军薛锋潘明芒鞠金勇唐果

个体化手术入路治疗后侧 Pilon骨折14例近期临床疗效评价*

喻都1,2肖海军2*薛锋2潘明芒1鞠金勇2唐果1

目的 探讨个体化手术入路治疗后侧Pilon骨折的临床疗效。方法 2012年6月～2014年11月，个体化手术入路治疗后侧Pilon骨折14例。男性9例，女性5例；年龄28～67岁，平均47岁。右侧6例，左侧8例；致伤原因：摔伤10例，交通事故伤4例；合并同侧腓骨下端骨折12例，合并同侧内踝骨折8例，合并同侧踝关节半脱位4例；所有患者均为闭合性骨折。受伤至手术时间为2～8天，平均4.5天；5例经后外侧入路，2例经后内侧入路，7例经后外侧联合后内侧入路切开复位内固定。术后定期随访，观察骨折愈合情况；末次随访时，采用Kellgren创伤性关节炎评级和美国足踝外科学会（AOFAS）踝与后足功能评分系统对术后疗效进行评估。结果 1例患者后外侧切口出现部分坏死感染，经保守治疗后愈合，其余患者切口均获Ⅰ期愈合；1例患者有胫后神经麻痹症状，口服弥可保后症状消失；14例患者中12例获得随访，随访时间12～24个月，平均16个月。骨折均愈合，愈合时间为3～6月，平均4个月。随访期间，无断钉，内固定松动等并发症发生；末次随访时，依据 Kellgren创伤性关节炎评级：0级10例，Ⅰ级1例，Ⅱ级1例；依据 AOFAS评分：优8例，良3例，可1例，优良率91.7%。结论个体化手术入路能充分暴露骨折块，为踝关节的解剖复位提供良好的基础，近期临床疗效满意。

后侧Pilon骨折；后外侧入路；后内侧入路；后外侧联合后内侧入路

后侧 Pilon骨折是一种胫骨远端后侧的关节内骨折，最早由Hansen[1]提出，并认为这一特殊类型的后踝骨折是由于踝部受到轴向暴力合并旋转暴力所致，其损伤机制无法用Lauge-Hansen分型解释，且不同于Pilon骨折，治疗不当易导致创伤性关节炎[2]。近几年，后侧Pilon骨折在众多学者的文献中被提及，但其解剖分型、损伤机制、手术入路的选择、骨折块复位顺序以及内固定方法等方面均未达成共识[3-8]。2012年6月～2014年11月，我科收治14例后侧Pilon骨折患者，术前均完善X线、CT及三维重建等影像学检查，依据患侧踝部骨折情况及临床资料，个体化手术入路切开复位内固定，术后指导患者功能锻炼，获得满意疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例患者，男性9例，女性5例；年龄28～67岁，平均47岁。右侧6例，左侧8例；致伤原因：摔伤10例，交通事故伤4例；入院查体：患者均存在患侧足踝部肿胀、畸形及活动受限。本组患者术前均摄患侧足踝部正侧位 X片、CT扫描及三维重建，后侧Pilon骨折诊断明确。合并同侧腓骨下端骨折12例，合并同侧内踝骨折8例，合并同侧踝关节半脱位4例；所有患者均为闭合性骨折。入院后，14例患者均行石膏托固定（9例）或跟骨牵引（5例）、消肿等处理。受伤至手术时间为2～8天，平均4天。本组14例患者，依据患侧踝部骨折情况及临床资料，个体化手术入路切开复位内固定；其中，经后外侧入路5例，经后内侧入路2例，经后外侧联合后内侧入路7例。

1.2 手术方法

持续性硬膜外麻醉（11例）或全麻（3例）下，患者取俯卧位（7例）或健侧卧位（7例），患肢上气囊止血带，常规消毒铺巾。

后外侧入路：对后踝骨折块主要偏向后外侧和（或）合并腓骨下端骨折的患者，于患侧腓骨后缘与跟腱侧缘之间以骨折处为中心作长约8cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜层，注意保护腓肠神经和小隐静脉。向内侧牵开腓肠肌腱，充分暴露骨折端，直视下清理骨折端并复位，克氏针临时固定，确定复位满意后，采用腓骨远端解剖锁定钢板固定。腓骨固定完毕后，沿腓骨长短肌腱和踇长屈肌间隙进入，暴露后踝骨折块，直视下探查骨折块移位及关节面塌陷情况。以胫骨远端关节面作为复位标志，将其复位；若合并有关节面塌陷，则采用骨膜剥离器将其撬起；复位满意后，克氏针临时固定，根据骨折块大小及粉碎情况选择合适的钢板和螺钉。

后内侧入路：对后踝骨折块主要偏向后内侧和（或）合并内踝骨折的患者，于患侧内踝与胫骨远端后内侧缘之间作长约6cm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护胫后肌腱、血管及神经，切开屈肌支持带，紧贴骨皮质剥离显露后内侧骨块或内踝骨块。直视下探查骨折块移位及关节面塌陷情况，并将其复位，复位满意后，根据骨折块大小及粉碎情况选择合适的钢板或空心钉。

术中C臂透视见骨折复位好，踝关节内侧间隙（MCS）正常，钢板及螺钉固定位置佳，冲洗伤口，清点纱布器械无误后，逐层缝合切口，留置负压引流。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，常规行抗感染、消肿等治疗。术后24小时主动活动足趾关节，被动活动踝关节；24～48小时后拔出引流管；术后1周内拍摄患侧踝关节正侧片，观察骨折复位情况；2周后拆线，可在不负重的条件下扶拐下地活动；踝关节石膏固定4～6周。

1.4 随访及疗效评价

患肢术后第2周、1、2、3、6月门诊随访，以后半年随访1次，每次随访摄踝关节正侧位片，评估有无复位丢失、内固定松动或失败等情况，结合临床资料，指导患肢部分负重和完全负重时间，并记录骨折愈合时间。末次随访时，依据Kellgren评级[9]评价创伤性关节炎的发生率及严重程度，0级为正常X线表现；出现骨刺样骨赘为Ⅰ级；出现明显骨赘，关节间隙变窄为Ⅱ级；出现多发性骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化为Ⅲ级；关节间隙严重狭窄或消失，软骨下骨硬化为Ⅳ级；依据AOFAS[10]评价踝关节功能，优90～100分；良75～89分；可50～74分；差＜50分。

2 结果

1例患者后外侧切口出现部分坏死感染，经保守治疗后愈合，其余患者切口均获Ⅰ期愈合；1例患者有胫后神经麻痹症状，口服弥可保后症状消失；12例患者获得随访，随访时间12～24个月，平均16个月。骨折均愈合，愈合时间为3～6月，平均4个月。随访期间，无断钉，内固定松动等并发症发生。末次随访时，依据Kellgren创伤性关节炎评价标准：0级10例，Ⅰ级1例，Ⅱ级1例。依据 AOFAS评分：优8例，良3例，可1例，优良率91.7%。见图1。

图1 男，38岁，左踝后侧Pilon骨折；a,b术前正侧位X片；c,d术前CT；e术前三维重建；f,g术后3天正侧位X片；h,i术后18个月正侧位X片

3 讨论

3.1 分型及损伤机制

在后侧Pilon骨折未被广泛接受前，多数学者将骨折线累及整个后踝冠状面且骨折块分为后外、后内两部分，或骨折线延伸至内踝的骨折归于特殊类型的后踝或三踝骨折[11]。近几年，学者们对后侧Pilon的认识逐渐加深，对骨折线累及整个后踝冠状面达成共识，并依据自身临床经验对后侧Pilon骨折提出多种分型[5,7,12]。例如，俞光荣等[5]将后侧Pilon骨折分为三型：Ⅰ型后踝骨折块呈后外侧斜型；Ⅱ型后踝骨折线延伸至内踝；Ⅲ型后踝骨折块分为后外、后内侧两部分。Klammer等[12]将后侧Pilon骨折分为三型：Ⅰ型后踝骨折块位于内侧基底部，呈长斜型；Ⅱ型后踝骨折块分为后外、后内侧两部分；Ⅲ型后踝骨折线延伸至内踝，或同时存在前内侧骨块。尽管后侧Pilon骨折的分型很多，目前仍没有一种理想的分型能充分概括后侧Pilon骨折的特点。

学者们依据患者的临床症状结合影像学资料认为，后侧Pilon骨折是一种轴向暴力合并旋转暴力所致，其损伤机制无法用Lauge-Hansen分型解释[1,2,6]。Amorosa等[2]认为后侧Pilon骨折存在骨折块的嵌插或关节面的塌陷，这种损伤以垂直暴力为主，并认为这种垂直暴力强度介于标准 Pilon骨折和旋转性踝关节骨折之间。另一些学者则认为后侧Pilon骨折损伤是由旋转暴力与垂直暴力叠加的结果，但这种损伤以旋转暴力为主，垂直暴力为辅[8,13]。俞光荣等[5]认为垂直暴力与旋转暴力的比例不同会造成不同类型的后侧Pilon骨折，Ⅰ型以旋转暴力为主，Ⅲ型则以垂直暴力为主。

3.2 影像学诊断

当后踝骨折线累及内踝时，部分踝关节正位片上可见内踝内上方特异性的双层皮质影[7]，但大部分的后侧Pilon骨折单靠X线片往往难以做出正确诊断，常被误诊为后踝骨折或三踝骨折或漏诊。CT平扫是诊断这一复杂损伤必不可少的方法。CT平扫不仅能更好的显示后踝骨折块大小、数量以及是否粉碎等局部损伤情况，还能了解后踝骨折线的延伸范围、关节脱位及关节面塌陷情况。Bartonícek等[4]认为CT及三维重建在评估后踝骨折块形态、大小以及与邻近组织的关系等方面意义更为突出，有利于手术医生做出临床决策，指导治疗。Gardner等[14]建议，对于后侧Pilon骨折患者需行MRI检查以评估下胫腓前后韧带及三角韧带等的损伤情况。但临床运用并不广泛。

3.3 手术入路的选择

目前，学者们对后侧Pilon骨折手术入路的选择争议不断，但大多数学者推荐后外侧或后内侧或后外联合后内侧入路。有学者认为，单纯后外侧入路不仅能快速、安全的显露后踝骨折块及下胫腓联合后韧带，还能在同一切口内处理腓骨下端骨折，减少手术切口，降低手术创伤[15]。Klammer等[12]认为后侧Pilon骨折的骨折块位于后外侧和或合并外踝骨折时，采用单纯后外侧入路即可。单纯后外侧入路存在一些不足，当骨折块分为后外、后内两块时，则需要剥离大量的软组织，若骨折线延伸至内踝时，则很难解剖复位[2]。有学者认为，后内侧入路能较好的显露后内侧骨块，能直视下处理塌陷的关节面，并可同时处理内踝骨折块[12]。但当后踝骨折块偏向后外侧或合并外踝骨折时，仍需加用后外侧切口进行复位[15]。Weber等[16]研究发现，经后外侧入路复位后外及后内侧骨折块后，再经后内侧入路仍能纠正1～2mm的后内侧骨折块移位，因此推荐后外、后内侧联合入路。也有学者认为，对骨折块分为后外、后内两块或合并内踝骨折时，应采用后外联合后内侧入路[12]。笔者认为：对后踝骨折块主要偏向后外侧和（或）合并腓骨下端骨折的患者，应采用后外侧入路；对后踝骨折块主要偏向后内侧和（或）合并内踝骨折的患者，应采用后内侧入路，以上两种情况，仍需根据术中具体情况，决定是否加用另一切口；若后踝骨折块分为后外、后内侧两块或合并内外踝骨折时，应采用后外联合后内手术入路；充分暴露骨折端，为骨折端的解剖复位和恢复关节面的完整性打下基础。

3.4 复位顺序

后侧Pilon骨折合并内外踝骨折时，其复位顺序争议不断。有文献指出，外踝的解剖复位是维持踝关节稳定的主要因素，有先复位外踝的报道[5]。有学者认为，后踝骨折常常通过下胫腓后韧带与外踝相连，外踝固定后会增加后踝的显露难度，应该先复位后踝，并能精准复位塌陷的关节面，维持其完整性[2,7]。笔者认为，应先处理后踝塌陷的关节面，恢复其完整性，再固定后踝骨折块，再依次复位外踝、内踝。若存在腓骨骨折，术中应优先复位固定腓骨。

3.5 诊治体会

个体化手术入路治疗后侧Pilon骨折应该注意以下几点：①术前仔细评估CT和三维重建等影像学资料，明确骨折及关节面塌陷等情况，决定手术入路。②踝关节术后皮肤坏死等切口并发症很常见，因此，术中操作应轻柔，避免长时间牵拉切口。③后外侧入路应注意保护腓肠神经及保持下胫腓后韧带的完整性；后内侧入路应注意保护胫后肌腱及神经。④文献指出，后侧Pilon骨折术后创伤性关节炎的发生率高于一般的后踝骨折或三踝骨折[2]。因此，选择合适的手术入路，直视下解剖复位骨折断端及关节面至关重要。⑤若术中发现，关节面塌陷明显者，应进行植骨治疗。⑥坚强内固定后，术后早期进行合理的功能锻炼有利于踝关节功能的恢复。

综上所述，后侧Pilon骨折是胫骨远端后侧的关节内骨折，治疗重点主要是维持关节稳定及恢复骨折断端、关节面解剖复位，避免创伤性关节炎的发生。因此，充分暴露骨折断端至关重要，不应执着选用某一切口。应该重视术前影像学检查，明确掌握骨折块的大小、数量、形态及是否有关节面的塌陷等情况。据此，个体化选择手术切口。本组患者术后并发症少，近期疗效满意，但观察病例数较少，远期疗效有待进一步观察。

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Effctiveness of 14 patients with posterior Pilon fractures treated by individual surgical approach

YuDu1,2,XiaoHaijun2,Xue Feng2,etal.
1 ThirdAffiliatedClinicalCollegeofSouthern Medical University,Guangzhou Guangdong,510515;2Departmentof Orthopedics,FengxianDistrictCentral HospitalAffiliatedSouthern Medical University,Shanghai,201400,China

Objective To investigate the effctiveness of individual surgical approach in treatment of posterior Pilon fractures.Methods Between Jun 2012 and Nov 2014,14 cases of posterior Pilon fractures were treated through individual surgical approach.There were 9males and 5femaleswithan average age of47years（range,28to 67 years）.The locations were the right ankle in 6 cases and the left ankle in 8 cases.The causes of injuries were falling injury in 10 patients and traffic accident injuryin 4patients.Inthe14 cases of posterior Pilonfracturepatients,12caseswith ipsilateral fibula fracture of the lower end,8 cases with ipsilateral medial malleolus fracture,4 cases with subluxation of ankle joint on the same side.All patients had closed fractures.The interval of injury and operation was 2 to 8 days(mean,4.5 days).5 patients with posterolateral approach,2 cases via posteromedial approach,7 cases through posterolateral approach combined withposteromedial approach toopen reductionandinternalfixation.The condition of fracture healing was regularly recorded afteroperation.At the timeofthelastfollow-up,the Kellgrentraumatic arthritisrating andAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle and hindfoot score system of postoperative curative effect is evaluated.Results 1 cases with posterolateral incision infection and necrosis,healed after conservative treatment,the incision of the other patients received primary healing.Tibial nerve palsy was observed in 1 cases,and was cured after oral administration of mecobalamin.Twelve cases were followed up 12 to 24 months（mean,16 months）.All fractures were healed and the time of fracture union was 3 to 6 months(mean,4 months)after the operation.During the follow-up,no broken nail, internalfixation looseningandothercomplications occurred.Attheendofthefollow-up,according tothe Kellgrenrating：0 traumatic arthritis in 10 cases,1 cases of grade I,II grade 1 cases;according to the AOFAS score：excellent in 8 cases, good in 3 and fair in 1,the excellent and good rate was 91.7%.Conclusion The individual surgical approach can fully expose the fracture block,which provides a good foundation for the anatomic reduction of the ankle joint.

Posterior Pilon fractures;Posterolateral approach;Posteromedial approach;Posterolateral combined with posteromedial approach

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.004

swgk2016-03-0033

喻都（1991-）男，在读硕士。研究方向：创伤与修复重建研究。

*[通讯作者]肖海军（1971-）男，医学博士，副教授，主任医师，硕士生导师。研究方向：创伤与修复重建。

2016-03-01）

2012年上海市卫生局重点专科建设资助项目（ZK2012A09）

1南方医科大学附属第三临床医学院，广东广州510515；2上海市奉贤区中心医院骨科，上海201400